羅琳華 黃小麗 張晶 蔡建興 林金表

妊娠期間，孕婦機(jī)體經(jīng)歷一系列特殊的生理變化，對(duì)凝血和纖溶系統(tǒng)也產(chǎn)生一定影響。且隨著輔助生殖技術(shù)發(fā)展、三孩政策的實(shí)施，高齡孕婦比例增加，妊娠并發(fā)癥等問(wèn)題也日益突出，尤其是孕晚期，常表現(xiàn)為生理性高凝狀態(tài)，增加妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等多種妊娠期并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，孕婦容易發(fā)生血栓和出血性疾病，對(duì)孕婦和胎兒的健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。因此，常規(guī)凝血功能檢測(cè)對(duì)于孕婦監(jiān)測(cè)凝血和纖溶系統(tǒng)極為重要，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血等并發(fā)癥有積極的作用[1-3]。在臨床實(shí)踐中，現(xiàn)有的凝血參數(shù)檢測(cè)，如凝血四項(xiàng)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原激酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）]和D-二聚體（D-dimer，D-D）等，常用來(lái)評(píng)估產(chǎn)前凝血和纖溶系統(tǒng)。其中D-D與妊娠及妊娠相關(guān)疾病的關(guān)系更是近年來(lái)學(xué)者們探討的熱點(diǎn)[4-6]。但這些指標(biāo)參考區(qū)間大多數(shù)基于健康人群建立，而非妊娠期婦女人群建立。受孕期不同生理變化的影響，常規(guī)使用的參考區(qū)間并不適用于孕婦，尤其是妊娠晚期，影響醫(yī)生的診斷和治療。此次研究對(duì)近兩年就診于廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院健康孕婦的凝血四項(xiàng)及D-D檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探索閩南地區(qū)妊娠婦女不同孕期的凝血參數(shù)變化，并試圖呈現(xiàn)構(gòu)建不同孕期D-D的參考區(qū)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2022年5月于廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)前門診檢查的孕婦為研究對(duì)象，從實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）中導(dǎo)出受試者的凝血指標(biāo)，包括PT、APTT、TT、FIB、D-D，對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：自然受孕、單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病及服用影響凝血系統(tǒng)功能藥物。選取6592名孕婦作為研究對(duì)象。根據(jù)孕婦孕周不同分為孕早期組（孕4～13周）99名；孕中期組（孕14～27周）2337名；孕晚期組（孕28～36周）906名；臨產(chǎn)組（孕37～40周）3250名。孕婦年齡19～46歲，平均（31.08±4.43）歲。另選取同期在廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的非妊娠期女性520名作為對(duì)照組，年齡19～46歲，平均年齡（31.86±4.43）歲。孕婦與非妊娠期女性年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者抽取肘部靜脈血1.8 mL，置于含0.2 mL 109 nmol/L枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，低速冷凍離心機(jī)（安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司ZONKIAKDC-2044）實(shí)施離心處理，離心機(jī)設(shè)置轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心10 min。分離血漿后應(yīng)用自動(dòng)血凝分析儀（西班牙沃芬公司，ACLTOP700）測(cè)定，試劑采用原裝配套試劑盒及校準(zhǔn)品，采用凝固法檢測(cè)PT、APTT、TT、FIB；采用免疫比濁法檢測(cè)D-D。嚴(yán)格按照儀器和試劑說(shuō)明書進(jìn)行操作，并將質(zhì)控品與檢測(cè)標(biāo)本一同進(jìn)行測(cè)定。所有檢測(cè)在樣本制備完畢后2 h內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni校正法檢驗(yàn)。D-D參考區(qū)間的建立以P2.5～P97.5表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦在不同妊娠時(shí)期凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果比較

對(duì)照組、孕早期組、孕中期組、孕晚期組和臨產(chǎn)組的PT、APTT、FIB、TT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H＝1666.317、734.745、1918.184、881.102，P＜0.001）。經(jīng)組間比較，孕早期組、孕中期組、孕晚期組與臨產(chǎn)組的FIB水平逐漸升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。孕早期組、孕中期組、孕晚期組的PT、APTT、TT逐漸縮短，PT組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H孕早期組vs.孕中期組＝1180.638，H孕早期組vs.孕晚期組＝757.756，H孕中期組vs.孕晚期組＝745.824，P＜0.05），TT除孕早期組與孕中期組的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H＝103.233，P＞0.05），其余各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H孕早期組vs.孕晚期組＝818.354，H孕中期組vs.孕晚期組＝715.121，P＜0.05）。孕早期組與對(duì)照組APTT水平及孕晚期組與臨產(chǎn)組APTT水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H對(duì)照組vs.孕早期組＝524.866，H孕晚期組vs.臨產(chǎn)組＝-168.140，P＞0.05），此外，其他各組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H孕早期組vs.孕中期組＝1157.811，H孕早期組vs.孕晚期組＝1981.121，H孕中期組vs.孕晚期組＝823.310，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組、孕早期組、孕中期組、孕晚期組與臨產(chǎn)組凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果比較[M（P25，P75）]

2.2 對(duì)照組與不同妊娠時(shí)期孕婦D-D檢測(cè)結(jié)果比較及95%參考區(qū)間

D-D水平隨著孕周增加逐漸升高，在臨產(chǎn)期達(dá)到最高。孕晚期組血漿D-D水平高達(dá)（1484.9±66.9）ng/mL，約是對(duì)照組的10倍，相應(yīng)95%參考區(qū)間的值也逐漸升高。孕早期組、孕中期組、孕晚期組和臨產(chǎn)組D-D水平均高于對(duì)照組，除孕早期組D-D水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-1.434，P＞0.05），孕中期組、孕晚期組和臨產(chǎn)組D-D水平均明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-12.561、-12.399、-20.514，P＜0.05）。孕晚期組和臨產(chǎn)組D-D水平均明顯高于孕早期組和孕中期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t孕晚期組vs.孕早期組＝-4.006，t孕晚期組vs.孕中期組＝-5.753，t臨產(chǎn)組vs.孕早期組＝-6.526，t臨產(chǎn)組vs.孕中期組＝-11.993，P＜0.05），臨產(chǎn)期D-D水平顯著高于孕晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-4.197，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組、孕早期組、孕中期組、孕晚期組與臨產(chǎn)組D-D水平比較及95%參考區(qū)間（ng/mL）

3 討論

女性妊娠期隨著孕周增加，激素水平顯著變化，同時(shí)不同妊娠時(shí)期各項(xiàng)凝血生理指標(biāo)也發(fā)生不同程度的變化。已有研究顯示，孕婦凝血功能改變與子癇前期、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）等妊娠并發(fā)癥顯著相關(guān)，凝血功能異常可能是早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等多種不良妊娠結(jié)局發(fā)生的原因[7-10]。常規(guī)凝血四項(xiàng)（PT、TT、FIB、APTT）及D-D檢測(cè)對(duì)監(jiān)測(cè)孕婦凝血和纖溶系統(tǒng)十分重要。

在妊娠期間，一方面由于孕婦雌激素水平的升高，體內(nèi)凝血物質(zhì)儲(chǔ)備增加；另一方面抗凝血酶活性物質(zhì)（如抗凝血酶）和纖溶活性物質(zhì)（如纖溶酶原激活劑）水平顯著降低，導(dǎo)致抗凝和纖溶功能下降，同時(shí)，來(lái)自胎盤的纖維蛋白溶解抑制劑增加，孕婦處于生理性高凝狀態(tài)[1]。凝血指標(biāo)參考值與檢測(cè)方法和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)，方法不同，各參考區(qū)間也不盡相同。本研究回顧性分析孕早期、孕中期、孕晚期至臨產(chǎn)期正常妊娠孕婦各項(xiàng)凝血指標(biāo)的變化。與孕早期和孕中期組相比，孕晚期及臨產(chǎn)期的PT、APTT逐漸縮短，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道相似。但SZECSI等[12]報(bào)道妊娠期間APTT和PT、水平保持不變，處于非妊娠范圍內(nèi)，F(xiàn)IB和D-D水平顯著升高。張啟迪等人的研究結(jié)果顯示，與妊娠早期相比，妊娠晚期PT、APTT和TT顯著縮短，而FIB顯著升高，妊娠早期FIB的參考值范圍已經(jīng)高于非妊娠期婦女的正常值范圍（分別為2.4～5.0 g/L、2.0～4.0 g/L）[13]。對(duì)于TT，許多研究報(bào)告了其在懷孕期間縮短的趨勢(shì)[14-16]，也有研究[17]報(bào)告在不同孕期TT沒(méi)有顯著下降，WANG等[18]的研究則相反，TT水平在不同孕期均略高于非孕婦，尤其是在孕晚期TT水平顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在本研究中，孕早期組及孕中期組TT水平雖均較對(duì)照組婦下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但孕早期組與孕中期組相比，TT水平變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），孕晚期組至臨產(chǎn)組TT水平呈明顯下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

由此可見(jiàn)，在不同的研究人群中，妊娠期間凝血參數(shù)的變化存在一些差異，尤其是PT、APTT和TT。已有的研究表明孕婦血液中凝血因子（Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ）水平隨孕周增加而增加，而Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅺ等變化不一致，因此，妊娠期PT和TT的變化差異可能與妊娠期凝血因子的不同變化有關(guān)[1]。變化不一致除了凝血因子濃度的差異外，推測(cè)差異也可能歸因于研究人群和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、檢測(cè)方法（如試劑盒和儀器）的差異或分組設(shè)置的差異所致。

此次研究發(fā)現(xiàn)孕晚期FIB濃度中位數(shù)約為 4.20 g/L，較對(duì)照組2.93 g/L顯著升高。雖然有研究表明，當(dāng)FIB＜3.3 g/L時(shí)，會(huì)導(dǎo)致陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加[1]，F(xiàn)IB濃度增加促進(jìn)紅細(xì)胞與血小板的聚集，使血黏度增加，促進(jìn)止血，但同時(shí)這種血液高凝狀態(tài)也是妊娠期容易發(fā)生血栓性疾病的重要原因。

研究表明，與對(duì)照組相比，孕婦患血栓栓塞疾病的風(fēng)險(xiǎn)高4～5倍[19]。2022年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)與妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發(fā)病率高達(dá)0.068%[20]。D-D作為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其增加被認(rèn)為是纖維蛋白溶解活性增強(qiáng)的標(biāo)志物。研究表明妊娠期孕婦的血漿D-D水平隨著孕周增加而逐漸升高，提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)，且妊娠期高血壓疾病孕婦、正常妊娠孕婦的血漿D-D水平均高于正常育齡期女性[21]。本研究結(jié)果同樣表明，從孕早期至臨產(chǎn)期D-D水平逐漸增加，在臨產(chǎn)期水平最高。產(chǎn)前血清D-D水平可提早預(yù)測(cè)瘢痕子宮患者產(chǎn)后出血的發(fā)生[22]。

D-D在臨床實(shí)踐中具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，因此被廣泛用于排除血栓栓塞癥。但在妊娠期，隨著孕期增加，D-D水平逐漸上升，2021年發(fā)布的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識(shí)》中明確指出，非妊娠期D-D水平在正常范圍有助于排除VTE的診斷，但目前用于篩查非妊娠人群VTE的D-D參考值范圍并不適用于孕產(chǎn)期婦女[23]。

鑒于此，許多研究者對(duì)妊娠期凝血功能改變及凝血參考值范圍進(jìn)行了多方面的探索，嘗試建立孕婦的參考區(qū)間，為臨床提供更準(zhǔn)確的診斷和治療指南。WANG等[18]通過(guò)分析760名孕婦的檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕早期、孕中期、孕晚期D-D參考區(qū)間分別為1150、2130、3600 ng/mL；BABOOLALL等[24]的研究得出的孕早期、孕中期、孕晚期D-D參考區(qū)間分別為830、1720、4780 ng/L，與本文研究結(jié)果相近。葉萍等[15]分析了802名孕婦，得出的孕早期、孕中期、孕晚期D-D參考區(qū)間分別為1040、2060、2490 ng/L，與本研究結(jié)果存在差異，可能與選取人群、檢測(cè)方法、所用試劑盒及地域差異有關(guān)，因此有必要建立不同地區(qū)、不同實(shí)驗(yàn)室關(guān)于孕期女性凝血相關(guān)指標(biāo)的參考區(qū)間。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)健康孕婦凝血參數(shù)發(fā)生顯著變化，從孕早期到孕晚期，凝血功能顯著加強(qiáng)，這與非孕婦的凝血結(jié)果存在差異。通過(guò)分析比較孕早期、中期、晚期凝血檢測(cè)結(jié)果，構(gòu)建孕婦妊娠期D-D參考區(qū)間，為監(jiān)測(cè)閩南地區(qū)妊娠期的凝血情況提供參考，幫助臨床醫(yī)生識(shí)別產(chǎn)前血栓栓塞性疾病引起的凝血障礙，預(yù)測(cè)分娩期間產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，并有助于盡早識(shí)別和預(yù)防孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，也可為后期多中心、大樣本的孕婦凝血參考區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)制定提供借鑒。