張曼莉 周立濤

非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期內(nèi)，由于各種原因?qū)е禄颊哌M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，原因可以是麻醉、手術(shù)技術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥等醫(yī)源性因素；亦可以是病情進(jìn)展而需要進(jìn)行再次手術(shù)等非醫(yī)源性因素[1]。非計劃再次手術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量評價體系中一項重要的負(fù)性指標(biāo)，也是國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問題，不僅延長患者的住院時間、增加患方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)療風(fēng)險，是醫(yī)患糾紛的高發(fā)因素[2]。本研究通過對醫(yī)院2021年、2022年非計劃再次手術(shù)發(fā)生率、科室分布、手術(shù)原因、首次手術(shù)級別等方面進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)問題、歸納原因、總結(jié)教訓(xùn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)管，加強(qiáng)院級及科室層面的監(jiān)管，采取有效的防控措施，從而預(yù)防非計劃再次手術(shù)的發(fā)生，提高醫(yī)療安全質(zhì)量，保護(hù)患者生命安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取某三級綜合醫(yī)院2021年1月1日—2022年12月31日所有非計劃再次手術(shù)病例，共235例。通過信息系統(tǒng)調(diào)取、醫(yī)務(wù)處篩查、責(zé)任科室主動上報收集資料。由醫(yī)務(wù)處質(zhì)控醫(yī)師通過“等級評審”系統(tǒng)調(diào)取該時段同一次住院過程中行2次及以上手術(shù)未主動上報的病例，剔除計劃內(nèi)手術(shù)病例，調(diào)閱電子病歷，按照《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011版）》[3]中定義標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床醫(yī)師的判斷，明確為非計劃再次手術(shù)病例?？剖胰藛T主動通過電子OA系統(tǒng)上報《非計劃再次手術(shù)上報表》，以及到醫(yī)務(wù)處審批、登記非計劃再次手術(shù)病例。

1.2 方法

對收集的235例非計劃再次手術(shù)情況進(jìn)行回顧性研究分析，從病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)調(diào)取首頁信息，并結(jié)合科室上報《非計劃再次手術(shù)上報表》中的非計劃信息進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

收集整理2021年和2022年非計劃再次手術(shù)數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用n（%）表示且用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2021年、2022年全院非計劃再次手術(shù)發(fā)生率對比

2021年1月1日—2022年12月31日全院共235例發(fā)生非計劃再次手術(shù)，發(fā)生率由2021年的0.212%下降至2022年的0.194%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2021年、2022年全院非計劃再次手術(shù)發(fā)生率對比

2.2 2021—2022年非計劃再次手術(shù)發(fā)生原因占比

排前5位的非計劃再次手術(shù)發(fā)生原因分別是術(shù)后出血133例，占比56.60%；術(shù)后感染21例，占比8.94%；出現(xiàn)漏或瘺14例，占比5.96%；術(shù)后粘連、梗阻12例，占比5.11%；術(shù)后腦水腫、腦疝11例，占比4.68%；前5位發(fā)生原因總占比81.28%，見表2。

表2 2021—2022年非計劃再次手術(shù)發(fā)生原因占比（%）

2.3 2021—2022年非計劃再次手術(shù)科室分布情況

發(fā)生非計劃再次手術(shù)科室有16個：發(fā)生數(shù)量排在前五位科室是耳鼻喉科、神經(jīng)外科、胃腸外科、心胸外科、骨科；非計劃再次手術(shù)率排在前五位科室是神經(jīng)外科、急診科、胃腸外科、腎內(nèi)科、心胸外科，見表3。

表3 2021—2022年非計劃再次手術(shù)科室分布

2.4 非計劃再次手術(shù)病例的首次手術(shù)級別構(gòu)成

非計劃再次手術(shù)病例中首次手術(shù)級別：四級手術(shù)共149例，占63.40%；三級手術(shù)共43例，占18.30%；二級、一級手術(shù)分別為31例和12例，分別占13.19%和5.11%。

3 討論

3.1 基本情況

非計劃再次手術(shù)作為醫(yī)療管理的一項重要負(fù)性指標(biāo)，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量與安全，日益引起世界醫(yī)療行業(yè)高度關(guān)注，同時也亟待反思及應(yīng)對[4]。非計劃再次手術(shù)的國家基準(zhǔn)值為0.44%。經(jīng)統(tǒng)計，研究醫(yī)院2021年、2022年非計劃再次手術(shù)率分別是0.212%和0.194%，說明該院兩年來的非計劃再次手術(shù)管控較好，符合國家標(biāo)準(zhǔn)[5]。2021年、2022年的非計劃再次手術(shù)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明該醫(yī)院近兩年來的非計劃再次手術(shù)管控水平保持高水平且穩(wěn)定[6]。

3.2 非計劃再次手術(shù)原因分析

本次研究顯示，非計劃再次手術(shù)的原因主要是術(shù)后出血，術(shù)后感染，出現(xiàn)漏或瘺，術(shù)后粘連、梗阻以及術(shù)后腦水腫或腦疝，與國內(nèi)外綜合醫(yī)院相關(guān)研究結(jié)果基本一致[7]。

術(shù)后出血是非計劃再次手術(shù)的首要原因，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，這可能與患者的術(shù)前評估不足、術(shù)中止血不徹底、血管結(jié)扎不可靠、術(shù)中損傷周圍血管、凝血功能障礙、術(shù)后過早進(jìn)食硬物等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生術(shù)后出血并發(fā)癥的高峰時期為術(shù)后15.6 h，因此在術(shù)后1 d內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的出血傾向，及時處理出血并發(fā)癥是耳鼻喉科、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、普外科的非計劃再次手術(shù)的防控重點。另外，術(shù)后護(hù)理及患者宣教也很重要。

術(shù)后感染與患者高齡、營養(yǎng)狀況差，術(shù)者“無菌觀念”不夠，術(shù)前備皮不標(biāo)準(zhǔn)，切口表面存在大量定植菌，術(shù)者接觸非無菌區(qū)域，醫(yī)療器械消毒不達(dá)標(biāo)以及術(shù)前未合理使用抗生素等密切相關(guān)[8]。

術(shù)后出現(xiàn)漏或瘺以胃腸外科為主，吻合口瘺多發(fā)生在直腸癌術(shù)后，這可能與腫瘤位置低、術(shù)前放療、吻合部位張力增大、血供不足以及抗感染能力的降低等原因有關(guān)[9]。

術(shù)后粘連、梗阻的并發(fā)癥也多發(fā)生在胃腸外科，術(shù)后腸道粘連或者腹腔內(nèi)粘連所致的腸道梗阻比較常見，常由于腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等因素引起，一般選擇胃腸減壓、補(bǔ)液、合理控制感染等內(nèi)科保守治療，若內(nèi)科保守治療不見好轉(zhuǎn)，甚至病情加重，或者懷疑發(fā)展成絞窄性腸梗阻時，需立即進(jìn)行手術(shù)治療解除腸道梗阻，以免發(fā)生腸壞死。臨床上對反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。功能性腸梗阻的主要原因為近端腸管擴(kuò)張嚴(yán)重失去運(yùn)動能力，近遠(yuǎn)端腸管直徑的巨大差異，吻合后缺乏有效蠕動來推動腸內(nèi)容物通過吻合口[10]。術(shù)中術(shù)者應(yīng)通過設(shè)計、改善術(shù)式來盡量避免這一并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后合理使用抗生素、適當(dāng)?shù)娘嬍澈湾憻挾紝︻A(yù)防其發(fā)生有積極作用。

術(shù)后腦水腫或腦疝主要發(fā)生在神經(jīng)外科。顱內(nèi)手術(shù)術(shù)后易發(fā)生炎性腦組織水腫或炎性腦積水。術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者的意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化，以早期發(fā)現(xiàn)這一術(shù)后并發(fā)癥。有條件時可做有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，根據(jù)監(jiān)護(hù)信息指導(dǎo)治療。常見的內(nèi)科治療為脫水劑和β-七葉皂苷鈉的使用；經(jīng)保守治療無效或效果不理想者，可考慮行減壓性手術(shù)治療，如腦脊液引流術(shù)、顳肌下或大骨瓣減壓術(shù)等預(yù)防、治療此并發(fā)癥[11]。

3.3 非計劃再次手術(shù)發(fā)生科室

非計劃再次手術(shù)共涉及16個科室，神經(jīng)外科發(fā)生率排在第1位，發(fā)生數(shù)量也居前5位，這與李凈等[12]研究結(jié)果基本一致。神經(jīng)外科手術(shù)多為開顱手術(shù)，涉及顱內(nèi)血腫清除術(shù)、顱內(nèi)腫瘤切除、去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)腦水腫、腦疝、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。胃腸外科非計劃再次手術(shù)的發(fā)生數(shù)量及發(fā)生率均排在前3名。胃腸道腫瘤手術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后出血、術(shù)后粘連和吻合口瘺，主要原因考慮手術(shù)止血不徹底、手術(shù)時間長、術(shù)后護(hù)理不到位、康復(fù)不及時以及手術(shù)損傷胃腸道的正常生理功能等有關(guān)。各個科室應(yīng)重點關(guān)注科室非計劃手術(shù)主要原因，結(jié)合專業(yè)手術(shù)特點，及早干預(yù)、處理可能導(dǎo)致再次手術(shù)的因素，降低非計劃再次手術(shù)率，提高醫(yī)療安全質(zhì)量。

3.4 預(yù)防非計劃再次手術(shù)的發(fā)生

3.4.1 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理

一是嚴(yán)于術(shù)前。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，把握手術(shù)適應(yīng)證，排除手術(shù)禁忌證，加強(qiáng)術(shù)前風(fēng)險評估，密切關(guān)注患者的生命體征及病情進(jìn)展，落實術(shù)前討論制度，制定手術(shù)方案及應(yīng)急預(yù)案，做好術(shù)前準(zhǔn)備；對于胃腸道、開放性和涉及心臟大血管等手術(shù)合理使用抗生素，預(yù)防手術(shù)相關(guān)感染。

二是精于術(shù)中。結(jié)果顯示首次手術(shù)級別主要是四級手術(shù)，手術(shù)級別越高意味著難度越大，發(fā)生非計劃再次手術(shù)的風(fēng)險越高[14]。術(shù)者應(yīng)在術(shù)中將精細(xì)和精準(zhǔn)落到實處，耐心、細(xì)致解剖，減少損傷，止血要徹底，縫合切口前仔細(xì)檢查手術(shù)部位，清點核對手術(shù)器械；加強(qiáng)術(shù)者無菌觀念，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生、植入物的消毒管理，防范醫(yī)源性感染；重視手術(shù)技巧的提高，力求縮短手術(shù)時間，深化手術(shù)人員培訓(xùn)及考核；鼓勵微創(chuàng)化、腔鏡等手術(shù)技術(shù)的開展；嚴(yán)格遵守安全核查，責(zé)任到人，避免低級錯誤的發(fā)生[15]。

三是勤于術(shù)后。實時關(guān)注患者的病情變化，遵守三級醫(yī)師查房制度，術(shù)者術(shù)后及時查看患者，管床醫(yī)師密切監(jiān)測患者術(shù)后各項指標(biāo)和生命體征變化，有特殊情況立即匯報上級醫(yī)師，做到勤觀察，早處理。

3.4.2 嚴(yán)格落實人員資質(zhì)的授權(quán)

醫(yī)療技術(shù)管理。限制性醫(yī)療技術(shù)開展前需經(jīng)衛(wèi)生行政部門備案授權(quán)，方能依法開展；嚴(yán)格把控新技術(shù)、新項目的準(zhǔn)入，準(zhǔn)備充分、逐步施行，審核人員資質(zhì)，達(dá)到從源頭上把關(guān)，堅決杜絕違規(guī)及無正當(dāng)理由越級開展手術(shù)。

手術(shù)操作分級管理。嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)制度》及《手術(shù)醫(yī)師分級管理制度》[16-17]，研究醫(yī)院制定《醫(yī)師手術(shù)能力提升評價管理辦法》，對開展手術(shù)的各級、各類醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)考評，采用現(xiàn)場觀摩或手術(shù)視頻演示兩種考評形式，包括術(shù)前病史匯報、術(shù)中手術(shù)演示，從流程規(guī)范、技術(shù)水平、應(yīng)急處理三個方面進(jìn)行嚴(yán)格評分。考評合格后方可開展相關(guān)手術(shù)，考評不合格者未授權(quán)期間如發(fā)生越級手術(shù)將嚴(yán)格按照醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》予以處理。

3.5 非計劃再次手術(shù)監(jiān)管

3.5.1 加強(qiáng)院級監(jiān)管

非計劃再次手術(shù)作為一項負(fù)性指標(biāo)，臨床科室上報缺乏積極性，研究醫(yī)院將非計劃再次手術(shù)漏報病例納入基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系，得分排名與科（副）主任管理績效及科室績效掛鉤，由醫(yī)務(wù)處考核，病案專家組輔助評定，督促臨床科室形成及時上報的意識。同時，可引入正向激勵機(jī)制，對于主動上報、積極整改的非計劃再次手術(shù)率明顯下降科室予以獎勵。

醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)對非計劃再次手術(shù)發(fā)生率較高科室的圍手術(shù)期督查，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議，組織專家對近期非計劃再次手術(shù)進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，降低非計劃手術(shù)發(fā)生率。醫(yī)務(wù)處常規(guī)開展手術(shù)考評工作，醫(yī)源性非計劃再次手術(shù)是手術(shù)考評的一項重要指標(biāo)，與手術(shù)醫(yī)師的授權(quán)與再授權(quán)密切相關(guān)。必要時約談相關(guān)醫(yī)院人員，要求其加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并參加手術(shù)考評，考評不合格者暫停手術(shù)權(quán)限[18]。

3.5.2 加強(qiáng)科室監(jiān)管

科室質(zhì)控管理小組應(yīng)充分履行自己的職責(zé)，督促科室人員及時上報，每個月召開科室質(zhì)量管理小組會議，對每例非計劃再次手術(shù)展開反思及總結(jié)，從醫(yī)療到護(hù)理，從術(shù)前到術(shù)后，各個環(huán)節(jié)逐一排查問題及缺陷，分析發(fā)生原因，提出整改意見，并監(jiān)督實施。下次會議再進(jìn)行“回頭看”，嚴(yán)格把關(guān)落實情況。該醫(yī)院已在胃腸外科試行醫(yī)療質(zhì)量控制制度，每日早晨交班后科室集體討論術(shù)前患者病情，評估手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)方式等情況，對疑難危重患者的討論意見記錄在案；科室集體討論病情時嚴(yán)格把握手術(shù)指征，對可能存在或可能發(fā)生的醫(yī)療隱患有所預(yù)見，同時科室質(zhì)控專家小組定期檢查各診療組在院患者的診療合理性、病歷是否完善等情況，評估是否存在潛在的醫(yī)療安全與糾紛隱患，提前干預(yù)；每周對非計劃再次手術(shù)等重點患者進(jìn)行行政質(zhì)控查房；優(yōu)化科室績效二次分配，對發(fā)生不良事件相應(yīng)的責(zé)任人進(jìn)行績效扣罰以示警誡，嚴(yán)重的暫停該診療組手術(shù)，以盡量減少此類現(xiàn)象的發(fā)生。通過執(zhí)行質(zhì)控制度，該院胃腸外科的非計劃再次手術(shù)例數(shù)及死亡病例數(shù)均較前減少，并成為該院的模范科室。

3.5.3 加強(qiáng)信息化建設(shè)

研究醫(yī)院對于非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測僅僅局限于臨床科室的主動上報及借助病案系統(tǒng)進(jìn)行回顧性追蹤，臨床科室在上報問題上也缺乏主動性，導(dǎo)致醫(yī)院質(zhì)量管理部門、監(jiān)管審批人員多處于被動狀態(tài)，應(yīng)建立一種更智能化、主動、前瞻性的信息監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)管，隨著更多的信息數(shù)據(jù)能被納入到監(jiān)控范圍，建立完善的非計劃再次手術(shù)的管理體系將有效降低不良事件的發(fā)生[19]。

綜上所述，非計劃再次手術(shù)是衡量醫(yī)療質(zhì)量與安全的一項重要指標(biāo)，必須引起足夠的重視。非計劃再次手術(shù)原因復(fù)雜，包括醫(yī)源性及非醫(yī)源性，盡管不能完全避免，但可以采取有效措施進(jìn)行預(yù)防和控制?？剖覍用鎽?yīng)分析討論非計劃再次手術(shù)病例的每一個環(huán)節(jié)，找準(zhǔn)原因，提出整改措施，并監(jiān)督實施，定期歸納總結(jié)，對重點患者進(jìn)行質(zhì)控查房，優(yōu)化科室績效二次分配制度，避免類似不良事件的發(fā)生；醫(yī)院層面應(yīng)強(qiáng)化手術(shù)醫(yī)師能力提升工作，嚴(yán)格落實人員資質(zhì)的授權(quán)，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)履行職責(zé)，加強(qiáng)對發(fā)生率較高科室的圍手術(shù)期督查，必要時組織院級討論，并引入正向激勵機(jī)制，加強(qiáng)信息化建設(shè)，把握各個質(zhì)控環(huán)節(jié)，提高手術(shù)質(zhì)量，降低非計劃再次手術(shù)發(fā)生率。