王倩 天津市口腔醫(yī)院 （天津 300042）

內(nèi)容提要： 目的：通過對錐形束CT（cone beam-CT，CBCT）數(shù)字化模擬技術(shù)的分析，探討其在口腔外科低位阻生牙拔除術(shù)中對下頜阻生齒拔除中的作用。方法：選取2021年5月～2022年5月在本院口腔外科下頜第三磨牙水平低位中低位阻生牙患者66例，分為對照組和研究組各33例。研究組采用CBCT數(shù)字化模擬技術(shù)引導(dǎo)下頜阻生齒的拔出，對照組采用常規(guī)CBCT圖像輔助拔出頜阻生齒，并將兩組臨床結(jié)果進行對比。結(jié)果：兩組相比，研究組的手術(shù)時間比對照的明顯縮短（P＜0.05）；研究組的療效明顯好于對照組（P＜0.05）；研究組與對照組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥相比，發(fā)生率均較低（P＜0.05）；研究組患者的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）；結(jié)論：運用錐形束CT的數(shù)字化模擬技術(shù)，可以使醫(yī)生從多個角度、多方位觀察患者的病情，有助于醫(yī)生更好地制定治療方案，從而更好地做好患者的手術(shù)，并能更好地促進醫(yī)生與患者之間的交流。

中低位阻生牙指的是由于多種原因（如骨或軟組織疾病等）造成的，牙齒在發(fā)育過程中只有部分萌出，或是根本不能萌出，而且以后也不能萌出的牙。導(dǎo)致牙阻生的主要因素是由于頜骨發(fā)育不充分，導(dǎo)致無法容納所有牙齒的空間，導(dǎo)致牙齒無法充分萌出，經(jīng)常會出現(xiàn)在下頜第三磨牙、上頜第三磨牙和上頜的尖牙上，出現(xiàn)之后會有疼痛的感覺，對患者的工作和生活產(chǎn)生很大的影響[1,2]。因此，本文通過對本院下頜阻生牙齒的CBCT掃描資料進行回顧性分析，并對其進行3D掃描，以評估其對中、下頜阻生牙齒的治療作用，以期為阻生牙齒的治療方案制定奠定基礎(chǔ)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本文選擇本院口腔外科下頜第三磨牙水平低位中低位阻生牙66例患者，均有不同程度的牙齒缺失。入選標(biāo)準(zhǔn)：①18～50周歲；②下頜橫位阻生的第三大臼齒；③滿足拔出阻生牙齒的指征；④沒有任何拔出牙齒的禁忌癥；⑤患者有良好的知曉率和順從性；⑥經(jīng)醫(yī)院道德理事會批準(zhǔn)。根據(jù)患者的年齡、性別、病情等因素，將患者按治療次序分成兩組，研究組33例，男性16例、女性17例，年齡20～46歲，平均（31.06±2.76）歲。對照組33例，男性20例、女性13例，年齡21～48歲，平均（33.02±3.19）歲。

1.2 方法

在管壓為90kV，管流為12mA的情況下，使用圓錐射線CT（德國KaVoeXam3D），層厚度為0.3mm，層間距為0.3mm，掃描范圍16cm×13cm，曝光時間為8.9s。研究組在完成CT掃描后，將CBCT資料轉(zhuǎn)換為DICOM存儲；并將相關(guān)的數(shù)據(jù)輸入到Mimics（比利時Materialise公司開發(fā)）軟件中，通過3D圖像重構(gòu)技術(shù)，對下頜和下頜的3D數(shù)字圖像進行重構(gòu)，對中、下段的阻生牙進行仿真；在此基礎(chǔ)上，仿真了去骨，分根，逐步拔出根管的操作，并確定了最優(yōu)的操作路線和方案。對照組在常規(guī)CBCT圖像的幫助下，進行中、下頜阻生牙齒的拔出。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

以疼痛數(shù)字分級法（Numeric Rating Scale，NRS）為依據(jù)，用0～10的數(shù)字來代表不同程度的疼痛，0代表無痛，10代表最劇烈的疼痛，讓患者可以根據(jù)自己的感受來選擇相應(yīng)的數(shù)字。0：不疼；1～3：輕微疼；4～6：中等疼；7～10：嚴(yán)重疼痛，對兩組的臨床效果進行了對比。不良反應(yīng)對比，差：患者手術(shù)后腫脹，伴有劇烈的疼痛；良：患者手術(shù)后有輕微的腫塊或輕微的、中度的疼痛；優(yōu)：無腫脹，無疼痛。比較兩組的手術(shù)時間，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。滿意度調(diào)查采用了“我愿意”的方式，將其分為“非常滿意”“滿意”和“不滿意”三個等級，并讓患者通過自己的感覺來進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本文運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用±s表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組患者的手術(shù)時間

研究組患者手術(shù)時間（34.16±2.36）min，對照組患者手術(shù)時間（42.53±2.27）min，研究組的時間明顯少于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，t=11.714）。

2.2 比較兩組患者的治療效果

研究組患者治療有效率為84.85%，對照組患者治療有效率為60.61%。研究組治療有效率明顯高于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.兩組患者治療效果對比[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，對照組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為60.61%，兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組顯著低于對照組（P＜0.05），見表2、表3。

表2.兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

表3.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.4 兩組患者滿意度對比

研究組患者的滿意度為93.94%，對照組患者的滿意度為81.82%，研究組患者顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4.兩組患者滿意度比較[n(%)]

3.討論

中、低位阻生牙齒的精確診斷與定位是治療中、低位阻生牙齒的重要步驟，而精確的定位則依賴于可靠的影像學(xué)數(shù)據(jù)。利用CBCT采集到的臨床資料，利用Mimics的外科仿真技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)對中、下頜阻生牙齒的可視化仿真觀察，給臨床治療提供參考[3]。

虛擬手術(shù)是一種通過計算機對臨床手術(shù)進行模擬與仿真的方法，它可以將虛擬技術(shù)與3D醫(yī)療圖像處理技術(shù)相融合，提高了對臨床操作的指導(dǎo)作用。由于引入了計算機輔助手術(shù)系統(tǒng)，使得手術(shù)的可靠性和準(zhǔn)確性得到了極大的提升，因此，可以對手術(shù)進行有效的規(guī)劃和過程模擬，這對于制定更加科學(xué)和完善、個性化的手術(shù)實施方案有著很大的幫助。Mimics三維影像軟件系統(tǒng)屬于一套高度整合并且非常易用的三維圖像生成軟件，它對圖像的編輯處理能力也很強大，而且非常方便易用[4]。它可以輸入從CBCT機產(chǎn)生的DICOM文件，然后在構(gòu)建三維模型后進行編輯。通過對大量的數(shù)據(jù)進行變換和處理，能夠高效地重構(gòu)出人體的三維解剖，進而能夠?qū)θ梭w的解剖機理進行立體、清楚的復(fù)現(xiàn)。該技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)中的運用，能夠?qū)崿F(xiàn)對所需要的區(qū)域的成像，尤其是在臨床上，對于中、低位阻生牙齒等疾病的診斷和治療，有著非常重要的意義。

在1985年的PayneSR醫(yī)生治療尿路結(jié)石的研究論文中，最早被提出了微創(chuàng)手術(shù)的概念。隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，以及社會群體對醫(yī)療質(zhì)量需求的提高，微創(chuàng)手術(shù)以其高安全性、低創(chuàng)傷等優(yōu)點，逐漸成為了現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)中的熱點話題。微創(chuàng)拔牙的應(yīng)用，對醫(yī)療儀器、術(shù)者的操作技術(shù)、人文護理質(zhì)量都有了更高的要求，可以通過對拔牙微創(chuàng)傷，或者使用止痛藥物等，來減輕患者的緊張精神，提高依從性，從而降低生理上的惡性刺激。超聲骨刀技術(shù)是一種最近幾年在臨床上出現(xiàn)的一種新型的牙槽手術(shù)，利用精密的醫(yī)療設(shè)備和高密度聚焦超聲技術(shù)，極大地提升了手術(shù)的精度和靈活性，并在經(jīng)壓電高頻（24～32kHz）超聲振動下擴大了手術(shù)的范圍，并可以靈活地調(diào)整切削的力度，從而降低了對周邊軟硬組織的傷害；目的是為了減輕患者對身體和精神上的傷害，使患者的傷害降低到最小。超聲波骨刀是一種高強度的超聲波技術(shù)，它能夠?qū)㈦娏D(zhuǎn)換為一種全新的拔牙方式，利用不同的刀刃，增加了操作的針對性，使術(shù)中有更多的成形、消毒和切割模式，并將其控制在一個安全的區(qū)域，適合于特定的、狹窄的阻生牙齒，減少了手術(shù)的時間；避免了對周圍血管、肌肉、神經(jīng)等的傷害，并能最大限度的保持骨膜結(jié)構(gòu)的完整性，有利于手術(shù)后的康復(fù)。在本文研究數(shù)據(jù)中，確認(rèn)了研究組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（P＜0.05），并對其原因進行了分析，與傳統(tǒng)的拔牙術(shù)比較，超聲骨刀的使用器械更加精密微小，術(shù)中切口??；本發(fā)明所采用的刀頭外形適合于多種硬度較高的組織，所要切除的部位不受周邊組織的影響，切除范圍較??；不會影響到原有的周圍組織結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥，預(yù)防風(fēng)險。且通過對比兩組阻生牙齒的病例[5]，發(fā)現(xiàn)超聲骨刀微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥較常規(guī)拔牙手術(shù)要少，術(shù)后腫脹感、疼痛程度明顯降低，且能加快術(shù)后愈合，具有明顯的臨床療效，與本文的研究結(jié)果類似。

在CBCT術(shù)前進行了設(shè)計，采用了透平式鉆頭輔助的超音波骨刀和微量拔牙刀，操作簡便，同時也滿足了人們對口腔健康的要求，拔牙過程溫和；患者無畏懼感，手術(shù)操作簡單，是一種高效的微創(chuàng)手術(shù)。

其中，數(shù)字技術(shù)包括影像處理、資料傳輸、虛擬規(guī)劃、3D打印、手術(shù)導(dǎo)航、醫(yī)用機器人等。各技術(shù)之間相互獨立，又相互聯(lián)系，并通過程序整合，在手術(shù)診斷和治療中的各種方法得到了不同的運用，從而構(gòu)成了數(shù)字化手術(shù)技術(shù)。這些新技術(shù)正在逐漸地與口腔手術(shù)的診治流程相融合，同時也在不斷地改變著人們對其的認(rèn)識。隨著虛擬現(xiàn)實技術(shù)（Virtual Reality，VR）的迅速發(fā)展，其應(yīng)用已被認(rèn)為是一個熱門話題，而在醫(yī)療領(lǐng)域，如何更好地進行虛擬手術(shù)（Virtual Surgery，VS）也是一個熱門話題。因此，本項目將以CBCT數(shù)字仿真技術(shù)為基礎(chǔ)，以臨床上最優(yōu)的下頜阻生根管切除術(shù)為對象，開展具有可視化和交互式操作特征的口腔外科操作演示系統(tǒng)的設(shè)計與開發(fā)。在術(shù)前進行了有效的檢查，掌握了每一例個體中低位阻生牙的數(shù)據(jù)，并對手術(shù)中的去骨、分根、分步拔除牙根等操作步驟進行模擬，從而選擇出最佳的手術(shù)路徑與方案。研究組的手術(shù)時間為（34.16±2.36）min，顯著小于對照組的手術(shù)時間（42.53±2.27）min。就療效而言，研究組的總有效率為84.85%，而對照組為60.61%，研究組的總有效率顯著高于對照組。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，在手術(shù)中，研究組主要發(fā)舌側(cè)骨板骨折，其并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%，而對照組達(dá)到18.18%，術(shù)后研究組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，而對照組為60.61%，研究組顯著低于對照組。可見，在中下段阻生齒的拔除過程中，數(shù)字仿真引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用是十分有價值的。利用Mimics軟件，對其進行三維的解剖定位，并對其進行重建，這樣就可以向術(shù)者非常清楚地展現(xiàn)出中低位阻生牙的具體位置、狀態(tài)和毗鄰關(guān)系，模擬出去骨、分根、分步拔除等手術(shù)步驟，在術(shù)前可以精確地估算手術(shù)的難度、確定手術(shù)路徑，并選擇一個合理的手術(shù)方案，這樣就可以極大地縮短手術(shù)時間，降低對頜面部局部的損傷。提高了手術(shù)治療效果，提高了患者的滿意度，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。與此同時，患者對自己的病情以及即將進行的手術(shù)操作有了更加直觀和深刻的認(rèn)識，進而可以更好地配合醫(yī)生的手術(shù)操作。這不僅可以緩解患者的焦慮和恐懼的情緒和心理，還可以更好地保護患者的知情權(quán)，從而可以提升治療的效果，降低由于患者不知情或誤解而引起的醫(yī)療糾紛，促進醫(yī)患關(guān)系的和諧，并提升診療質(zhì)量?？偟膩碚f，本研究結(jié)果表明，數(shù)字化模擬可視化技術(shù)在口腔外科低位阻生牙拔除術(shù)中的臨床應(yīng)用價值很高。