姜志臣 天津市北辰醫(yī)院 （天津 300100）

內(nèi)容提要： 目的：探討分析不同濃度對(duì)比劑對(duì)64排螺旋CT胸痛三聯(lián)成像圖像質(zhì)量的影響。方法：對(duì)195例臨床胸痛患者行64排螺旋CT胸痛三聯(lián)成像進(jìn)行分組研究，其中男性126例，女性69例，年齡56～72歲，平均（64.23±1.23）歲，隨機(jī)分為A組、B組、C組，每組65例。其中A組（常規(guī)參數(shù)）：管電壓120kV，管電流200mAs，對(duì)比劑碘含量350mgl/mL，對(duì)比劑用量60mL；B組：管電壓120kV，管電流100mAs，對(duì)比劑碘含量320mgl/mL，對(duì)比劑用量50mL；C組：管電壓120kV，管電流80mAs，對(duì)比劑碘含量300mgl/mL，對(duì)比劑量40mL。記錄各組CT容積劑量指數(shù)（CTpol）與劑量長(zhǎng)度乘積（DLP）；并對(duì)圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)。結(jié)果：A組（CTpol）與（DLP）明顯高于B組、C組，3組的圖像質(zhì)量主觀評(píng)分A組高于B組、C組，但C組圖像能夠滿足診斷。結(jié)論：在胸痛三聯(lián)成像運(yùn)用低碘濃度對(duì)比劑、低用量聯(lián)合低管電流的方法，可以在保證圖像質(zhì)量的前提下，控制輻射劑量水平。

急性胸痛的特征復(fù)雜多樣，可能是由多種疾病引起的。其中，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層和肺栓塞是三種常見(jiàn)原因，其臨床特征是起病迅速，起病隱匿，疾病進(jìn)展迅速和診斷困難。CT血管造影技術(shù)具有時(shí)空分辨率高，重現(xiàn)性好，成像清晰的特點(diǎn)。它可以在診斷三聯(lián)癥時(shí)有效地對(duì)冠狀動(dòng)脈，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈成像，從而對(duì)疾病進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。近年來(lái)，它已被廣泛用于胸痛三聯(lián)征的診斷。胸痛CT血管造影是目前臨床進(jìn)行冠心病篩查及診斷的常用方式。目前臨床實(shí)施胸痛三聯(lián)成像檢測(cè)時(shí)仍以高濃度對(duì)比劑為主，而臨床報(bào)道患者檢測(cè)后過(guò)敏反應(yīng)、腎損傷發(fā)生率也在逐漸升高[1]。不斷提升胸痛成像檢測(cè)安全性，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生成為當(dāng)前影像學(xué)檢測(cè)的關(guān)注重點(diǎn)。本院為提升胸痛三聯(lián)成像檢測(cè)安全性，對(duì)2017年5月～2019年12月收治的195例實(shí)施64排螺旋CT胸痛三聯(lián)成像檢查患者實(shí)施了低濃度對(duì)比劑檢測(cè)，并與常規(guī)劑量檢測(cè)的輻射劑量及圖像質(zhì)量實(shí)施了對(duì)比，現(xiàn)對(duì)兩種濃度的檢測(cè)結(jié)果行回顧性總結(jié)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年5月～2019年12月本院收治的195例胸痛患者行64排螺旋CT胸痛三聯(lián)成像進(jìn)行分組研究，其中男性126例，女性69例，年齡56～72歲，平均（64.23±1.23）歲，隨機(jī)分為A組、B組、C組，每組65例，同時(shí)獲得每位患者的知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用西門(mén)子公司（SOMATOM Definition As）64排128層螺旋VCT容積掃描?；颊呷⊙雠P位平躺，雙上肢上舉。采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈留置針注入非離子型碘對(duì)比劑（碘海醇350mgl/mL、300mgl/mL及碘佛醇320mgl/mL），注射速率4.5mL/s。CTPA掃描利用小劑量測(cè)試法，監(jiān)測(cè)胸動(dòng)脈主干層面運(yùn)用公式計(jì)算掃描延遲時(shí)間后延時(shí)容積掃描，掃描范圍自胸尖向胸底，方向自足側(cè)向頭側(cè)。掃描方式：準(zhǔn)直器寬度40mm，單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s/周，螺距1.375，層厚5mm，層間距5mm。3組患者掃描方案分別為：A組常規(guī)參數(shù)（120kV、200mAs、350mgl/mL）對(duì)比劑60mL、生理鹽水30mL；B組（120kV、100mAs、320mgl/mL）對(duì)比劑50mL、生理鹽水30mL；C組（120kV、80mAs、300mgl/mL）對(duì)比劑40mL、生理鹽水30mL。記錄每位患者掃描時(shí)設(shè)備自動(dòng)生成的容積CT劑量指數(shù)（Volume CT Dose Index，CTpol）和劑量長(zhǎng)度乘積（dose length product，DLP）。

利用西門(mén)子syngo.Via 工作站對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像后處理，利用容積重建（Volume rendering，VR）、多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）重建技術(shù)獲得任意方向的二維、三維立體圖像。

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷副主任醫(yī)師采用雙盲法，對(duì)3組所有圖像進(jìn)行讀片分析，以1～4分進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。4分胸部目標(biāo)動(dòng)脈（主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈）邊緣形態(tài)銳利、細(xì)小分支顯示好，整體圖像質(zhì)量好，充足滿足診斷；3分胸部目標(biāo)動(dòng)脈邊緣形態(tài)較銳利、細(xì)小分支顯示較好，整體圖像質(zhì)量較好，較充足滿足診斷；2分胸部目標(biāo)動(dòng)脈邊緣形態(tài)較毛糙、細(xì)小分支顯示一般，整體圖像質(zhì)量一般，一般滿足診斷；1分胸部目標(biāo)動(dòng)脈邊緣形態(tài)毛糙、細(xì)小分支顯示較差，整體圖像質(zhì)量較差，不能滿足診斷。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)分析兩組患者輻射指標(biāo)（CT 容積劑量指數(shù)CTpol、劑量長(zhǎng)度乘積DLP、有效輻射劑量ED）狀況；②統(tǒng)計(jì)分析兩組患者圖像質(zhì)量狀況：對(duì)比兩組圖像信號(hào)噪聲比（Image Signal to Noise Ratio，SNR）、對(duì)比噪聲比（contrastto-noise ratio，CNR）、圖像噪聲及可診斷率?？稍\斷率根據(jù)圖像質(zhì)量評(píng)分評(píng)價(jià)，4分：清晰無(wú)偽影；3分：良好，少許偽影；2分：尚可，可進(jìn)行評(píng)價(jià)，1分：對(duì)比差，無(wú)法評(píng)價(jià)。評(píng)分2分以上表示可診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件行數(shù)據(jù)處理分析，輻射指標(biāo)、圖像質(zhì)量指標(biāo)以±s表示，行t檢驗(yàn)?？稍\斷率以率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

在圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)上，A組4分50例、3分15例，平均（3.79±0.18）分；B組4分40例、3分25例，平均（3.57±0.26）分；C組4分29例、3分21例、2分15例，平均（3.21±0.64）分。A組圖像主觀噪聲小，分肺動(dòng)脈顯示清晰、邊緣形態(tài)銳利、肺段動(dòng)脈小分支顯示，B組次之，C組圖像一般，但能滿足診斷要求，見(jiàn)表1。

表1.三組圖像質(zhì)量對(duì)比

2.2 輻射較量比較

3 組輻射劑量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。A 組的CTpol（5.50±0.11）與DLP（186.73±22）；B組的CTpol（2.72±0.05）與DLP（73.25±20）；C組的CTpol（2.16±0.04）與DLP（57.24±14）；B、C組值分別較A組（常規(guī)參數(shù)）的CTpol降低了（50.54%±1.59）%、（60.72%±1.3）%，DLP降低了（60.77%±1.69）%、（69.34%±1.25）%，見(jiàn)表2。

表2.輻射較量對(duì)比

3.討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及醫(yī)療器械的更新，冠脈CT血管造影檢查開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床，可對(duì)患者心臟血管是否存在狹窄、是否患有動(dòng)脈粥樣硬化及硬化程度進(jìn)行判斷及評(píng)估。冠脈CT血管造影在檢查時(shí)需注射碘對(duì)比劑，對(duì)比劑是影響圖像質(zhì)量的主要因素，但對(duì)比劑會(huì)給機(jī)體帶來(lái)不同程度的影響，故碘對(duì)比劑濃度的選擇至關(guān)重要。隨著冠脈CT血管造影在臨床的廣泛應(yīng)用，影像學(xué)對(duì)最終圖像質(zhì)量的追求也不斷提升，碘對(duì)比劑濃度與圖像質(zhì)量有著密切的關(guān)系。350mg I/L碘濃度對(duì)比劑及320mg I/L碘濃度對(duì)比劑的應(yīng)用是臨床常見(jiàn)的兩種，但對(duì)于兩種濃度對(duì)比劑對(duì)圖像質(zhì)量的影響臨床存在諸多意見(jiàn)，在相同劑量及推注速度的基礎(chǔ)上，高濃度的碘對(duì)比劑圖像質(zhì)量相對(duì)更好，但高濃度對(duì)比劑會(huì)給人體帶來(lái)更多不良反應(yīng)。

胸痛是臨床發(fā)生概率較高的一種疾病。如果患者出現(xiàn)了急性胸痛的問(wèn)題，則需要考慮患者是否存在缺血性胸痛的問(wèn)題。急性胸痛病因復(fù)雜，癥狀缺乏特異性，起病急驟，表現(xiàn)兇險(xiǎn)，其中急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）、急性主動(dòng)脈綜合征（Acute aortic syndrome，AAS）和肺栓塞是嚴(yán)重危及性命的胸痛三聯(lián)癥。臨床上根據(jù)急性胸痛的特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果應(yīng)選擇合適的CTA檢查方案，如高度懷疑肺栓塞者行肺動(dòng)脈CTA，懷疑主動(dòng)脈夾層者行主動(dòng)脈CTA，ACS者行冠狀動(dòng)脈CTA[2]。若臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查難以明確胸痛病因，可行胸痛三聯(lián)CT成像檢查。64排128層MSCT具有較高的時(shí)間分辨力和空間分辨率，為一次性完成胸痛CT成像檢查奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)顯示主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈成為可能。急性胸痛三聯(lián)CT成像將縮短患者檢查時(shí)間，為臨床提供更豐富的臨床資料。檢查只需要5～15min，圖像基本滿足臨床診斷需要，為臨床難以明確病因的胸痛患者縮短了確診時(shí)間，獲得了良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

該檢查技術(shù)為患者縮短確診時(shí)間，減少了檢查及住院費(fèi)用，為及時(shí)準(zhǔn)確治療贏得時(shí)機(jī)。于上述血管血液循環(huán)時(shí)間不同，傳統(tǒng)上為了獲得高質(zhì)量的圖像，常需采用回顧性心電門(mén)控、小螺距、較大劑量對(duì)比劑以及大范圍和雙期掃描，本研究針對(duì)不同體重指數(shù)受檢者進(jìn)行個(gè)體化檢查，以探討對(duì)比劑用量的合理性，在低劑量的情況下滿足臨床診斷需要。

當(dāng)前CT技術(shù)不斷發(fā)展，胸痛三聯(lián)成像檢測(cè)效果也不斷提升。胸痛三聯(lián)成像檢測(cè)方式具有無(wú)創(chuàng)性，臨床應(yīng)用較多。但實(shí)施胸痛成像檢測(cè)時(shí)碘對(duì)比劑及射線輻射也給患者帶來(lái)了一定的機(jī)體損傷，直接影響了胸痛三聯(lián)成像的廣泛運(yùn)用。高濃度碘對(duì)比劑極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不良反應(yīng)癥狀，且電離輻射還直接影響受檢人員免疫功能，可增加受檢人員惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。因此，在保證圖像質(zhì)量基礎(chǔ)下，盡可能減少輻射劑量是胸痛三聯(lián)成像檢測(cè)中的研究重點(diǎn)。本次研究中低濃度組患者輻射劑量指標(biāo)與常規(guī)組相比明顯較低，而低濃度組患者圖像質(zhì)量指標(biāo)與常規(guī)組相比較差，但兩組患者可診斷率對(duì)比無(wú)差異，說(shuō)明采取低濃度碘對(duì)比劑時(shí)雖會(huì)影響圖像質(zhì)量，但并不影響患者診斷過(guò)程，且低濃度可減少患者輻射劑量，檢測(cè)安全性更高。采取低濃度對(duì)比劑檢測(cè)時(shí)，血管內(nèi)強(qiáng)化程度會(huì)出現(xiàn)一定下降狀況，本次研究中通過(guò)降低管電壓提升了管腔強(qiáng)化程度，未影響檢測(cè)過(guò)程。此外，在李佩玲等[5]的相關(guān)研究中，兩組患者的輻射劑量、圖像質(zhì)量指標(biāo)及可診斷率與本文結(jié)果存在一定差異，分析原因是檢測(cè)結(jié)果受管電壓、管電流、采集范圍、掃描模式等多種因素影響，且該研究中提出不同體質(zhì)量指數(shù)患者也會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果，本次研究尚未進(jìn)行細(xì)化研究，在未來(lái)研究中可進(jìn)一步細(xì)化分組，提升研究結(jié)果準(zhǔn)確性及客觀性[6,7]。

輻射劑量與管電流呈線性正比關(guān)系，隨著管電流的降低，輻射劑量下降明顯。本研究結(jié)果顯示在A、B、C三組固定管電流分別為200mAs、100mAs、80mAs，較A組（常規(guī)掃描參數(shù)200mAs）容積CT劑量指數(shù)CTpol（5.50±0.11）分別下降50.54%±1.59、60.72%±1.3，劑量長(zhǎng)度乘積DLP（186.73±22）分別下降60.77%±1.69、69.34%±1.25。因此，說(shuō)明采用較低的管電流能有效大幅度降低患者的輻射劑量。

信噪比決定圖像質(zhì)量，依據(jù)量子噪聲與管電流呈指數(shù)反比關(guān)系，管電流下降，噪聲增加明顯。管電流降低對(duì)密度分辨率低的組織器官的圖像質(zhì)量影響較大，而對(duì)高對(duì)比分辨率的影像較小。含氣的胸組織與強(qiáng)化的胸動(dòng)脈之間存在巨大的密度差[8,9]。因此，降低管電流對(duì)CTPA圖像質(zhì)量下降影響不明顯。本研究中，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷副主任醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)估，C組的圖像質(zhì)量能滿足胸痛三聯(lián)成像的診斷要求，不影響觀察診斷[10]。因此在胸痛三聯(lián)成像運(yùn)用低碘濃度對(duì)比劑、低用量聯(lián)合低管電流的方法，可以在保證圖像質(zhì)量的前提下，控制輻射劑量水平，可以在醫(yī)學(xué)上進(jìn)一步應(yīng)用。