王 玉,趙 麗,蔡 榕

(南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 急診醫(yī)學科,江蘇 南京 210000)

危重癥患兒由于疾病的影響,需長期臥床,甚至給予鎮(zhèn)靜治療及約束干預,易造成患兒情緒、行為和認知障礙,嚴重影響其生活質(zhì)量[1]。早期活動是指在ICU住院期間盡早啟動的任何活動,包括主、被動活動、輔助下主動活動、床上活動、轉移、靜態(tài)平穩(wěn)位、步態(tài)靜止或行走等[2]。研究表明在成年人中早期活動安全可行,效果良好[3],但在患兒中的研究較少,且無明確的評估標準。床上踩腳踏車運動是早期活動方式之一,已發(fā)現(xiàn)其用于臥床患者的康復活動可增強患者的肌力,減少臥床相關的并發(fā)癥[4]。因此,本研究擬采用早期活動篩選標準對危重癥患兒評估并以此為依據(jù)指導患兒的早期活動,觀察其對危重癥患兒康復的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年8月～2021年9月入住南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院PICU的80例重癥患兒為研究對象,其中2021年2月及以前就診40例為對照組,之后就診的40例患兒為干預組。納入標準:①6～17歲的兒童;②PICU住院時間≥3 d;③機械通氣治療;④格拉斯昏迷量表評分>8分。排除標準:①胸腹部開放、血流動力學不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓、不穩(wěn)定骨折等;②醫(yī)囑已注明不能早期活動;③使用肌松劑。

1.2 機械通氣指征與危重癥診斷標準 參照兒童機械通氣適應證給予機械通氣:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的嚴重呼吸衰竭;②頻繁發(fā)作的嚴重抽搐導致的呼吸功能障礙;③呼吸衰竭經(jīng)呼吸道清理或無創(chuàng)通氣治療無效;④頻繁發(fā)作的呼吸暫停;⑤心肺復蘇術后、慢性呼吸衰竭以及循環(huán)功能不全。以小兒危重病例評分(Pediatric Clinical Illness Score,PCIS)作為評估患兒病情嚴重程度的標準,PCIS≤80分為極危重,>80分為非危重[5]。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 對照組患兒按常規(guī)進行基礎治療與護理,包括營養(yǎng)支持、抗感染、呼吸道管理及并發(fā)癥護理等,同時做好患者機械通氣護理。

1.3.2 干預組

1.3.2.1 早期活動干預開始和暫停標準 在對照組基礎上,醫(yī)生在患兒入住ICU 48 h內(nèi)參考Wieczorek等[6]早期活動干預開始和暫停標準的研究(見表1),評估其能否早期活動。

表1 早期活動干預開始和暫停標準

1.3.2.2 早期活動實施方案 見表2。

表2 不同治療進程下危重癥患兒早期活動實施流程

1.4 評價指標 ①48 h內(nèi)早期活動實施情況;跌倒、外傷、管道脫出等不良事件發(fā)生率;②疾病結局相關指標:六級肌力評定(the UK Medical Research Council,MRC)評分[7];能力低下兒童評定量表(pediatric evaluation of disability inventory,PEDI)用于評估兒童日常活動能力水平,含移動、自理能力及社會功能三方面[8]。機械通氣時間、ICU住院時間?；純哼M入PICU后24 h內(nèi)完成MRC、PEDI、格拉斯昏迷量表評分、PCIS評定。③床上踩腳踏車式活動的有效性和可行性指標:MRC評分、PEDI評分以及生命體征變化。

2 結果

2.1 一般資料比較 在治療過程中,對照組1例死亡,1例轉院,1例放棄治療,干預組1例死亡,1例放棄治療,最終共納入75例,兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05),見表3。

表3 兩組患兒一般資料比較

2.2 干預組早期活動完成情況及安全性 48 h內(nèi)經(jīng)評估干預組25例(65.79%)患兒可進行康復期早期活動,期間未出現(xiàn)任何不良事件,如跌倒、非計劃性拔管等。在進行踩腳踏車式活動中,有2例患兒出現(xiàn)不適,但經(jīng)醫(yī)生評估以及休息后,完成了踩腳踏車式活動。干預組患兒在康復期早期活動5 min后DBP有所升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 干預組患兒床上踩腳踏車式活動前后生命體征比較

2.3 行踩腳踏車式活動和未行此活動患兒的MRC評分和PEDI評分比較 干預組25例完成了踩腳踏車式活動,完成活動的患兒活動后MRC評分高于活動前(P<0.05),但活動后兩組MRC評分前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。未進行活動的患兒在自理能力、移動、社會功能出科時的評分均低于入科時(P<0.05),但活動后兩組PEDI評分前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表6。

表6 干預組中是否進行踩腳踏車活動PEDI評分情況比較

2.4 兩組患兒下肢肌力比較 對照組出科時MRC評分較入科時降低(P<0.05),而干預組入科時與出科時MRC評分變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且兩組間干預后,MRC評分變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組MRC評分比較

2.5 兩組患兒不同時期PEDI比較 兩組干預前后不同時期之間PEDI評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),干預時間與干預方式之間存在交互效應(P<0.05);對照組在三個時期的自理能力和移動評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而社會功能入科時高于出科時及隨訪1個月后(P<0.05);干預組中患兒自理能力和移動在入科時和出科時低于隨訪1個月(P<0.05),而社會功能三個時期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預組自理能力、移動和社會功能出科時和隨訪1個月后評分均高于對照組(P<0.05)。見表8。

表8 兩組不同時期PEDI評分情況比較

2.6 兩組患兒機械通氣及留住時間比較 干預組患兒機械通氣時間、PICU留住時間、住院時間均少于對照組(P<0.05),見表9。

表9 兩組機械通氣和留住時間比較 d

3 討論

3.1 早期活動對危重癥患兒的意義 Topp等[9]研究顯示,在健康受試者中,臥床休息或深度鎮(zhèn)靜后數(shù)小時即可出現(xiàn)肌肉萎縮,10 d左右將造成肌肉力量和質(zhì)量的嚴重下降。Bailey等[10]首次報道了成人機械通氣過程中主動PT和OT的安全性和可行性。由于PICU患兒與成人危重患者存在生理的差異性,其病情、人力、安全隱患等原因,致臨床實施相較于成人更為困難。本研究中根據(jù)文獻制定早期活動開始和暫停標準,保證患兒的安全。Fink等[11]的研究認為患兒在入PICU 48 h內(nèi)即可進行活動。本研究結合文獻及安全性選擇在入PICU 48 h內(nèi)開始進行活動評估。

3.2 早期活動能提高患兒肌力和日常活動能力 本研究結果顯示,入科時與出科時相比,對照組患兒肌力明顯降低,說明隨著PICU時間增加,患兒肌力呈下降趨勢。研究[9]指出,患者在入ICU后,每天肌力喪失率達1%～5%,在第1周內(nèi)可高達40%。干預組出入科前后,MRC評分差異無統(tǒng)計學意義,說明早期活動具有維持患兒下肢肌力的作用,本研究也發(fā)現(xiàn),患兒在出科及隨訪1個月后日?；顒幽芰黠@高于對照組。早期活動可通過促進肌蛋白合成,提高骨骼肌量和肌力,最終提高患兒骨骼肌功能和活動能力。

3.3 早期活動能有效縮短患兒機械通氣時間和住院時間 研究表明ICU機械通氣患者的膈肌萎縮率與呼吸機支持時間呈正相關[12],本研究結果顯示,干預組機械通氣和ICU留住時間短于對照組。本研究早期活動干預措施可促使患兒呼吸肌做功能力增強,肺泡內(nèi)殘氣量減少,呼吸功能好轉,提高呼吸效率,改善通氣效果。研究表明,控制機械通氣下膈肌不活動與肌纖維萎縮有關,表現(xiàn)為蛋白水解泛素-蛋白酶體途徑激活,患者膈肌中的炎性細胞數(shù)量增加,導致膈肌萎縮和功能障礙[13]。機械通氣患兒進行早期活動,能使呼吸肌蛋白質(zhì)分解減少,炎性細胞吸收增加,從而減緩呼吸肌萎縮的發(fā)生,最終縮短患兒機械通氣及ICU留住時間。

3.4 床上踩腳踏車式活動的可行性 本研究結果顯示,患兒行踩腳踏車式活動前后的肌力明顯改善,并且效果優(yōu)于未進行活動的患兒。提示行踩腳踏車式活動具有一定的改善肌力的作用。Hickmann等[14]對ICU住院患者進行了踩腳踏車式活動,可以有效預防肌肉萎縮。本研究發(fā)現(xiàn)踩腳踏車式活動雖然沒有增加患兒的日常活動能力,但是未進行運動的患兒其日?；顒幽芰ο陆蹈用黠@。王瑞等[15]的研究發(fā)現(xiàn),進行包括床上腳踏車運動在內(nèi)的早期活動可以增加主動咳嗽力量和肢體肌力,提升其日常生活活動能力。研究中,活動前后患兒生命體征無變化,未發(fā)生管道脫落、自行拔管等不良安全事件。國內(nèi)的一項前瞻性研究也發(fā)現(xiàn),對于3～7歲的PICU患兒行踩腳踏車運動安全可行[16]。

綜上所述,基于早期活動篩選標準評估的早期活動可提高患兒肌力和日?；顒幽芰?縮短機械通氣時間和ICU留住時間。