趙 今 張 建 丁 俊

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院1 手術(shù)室,2 肝膽外科,湖北省恩施市 445000)

膽囊結(jié)石是肝膽外科的常見病,我國成人膽囊結(jié)石患病率為2.3%～6.5%,其中有10%～20%的患者合并膽總管結(jié)石[1]。近年來,隨著我國人民生活水平的提高,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患病率呈上升趨勢。外科手術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要手段,手術(shù)方法主要包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用越來越廣泛,并逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方案[2],其中一期腹腔鏡手術(shù)和分期內(nèi)鏡加腹腔鏡手術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的兩種主流方案[3-4],但以上兩種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點,臨床上如何個性化地選擇手術(shù)方式目前尚未達(dá)成共識。因此,本研究對比一期腹腔鏡手術(shù)與分期內(nèi)鏡加腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的效果,旨在為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2019年4月在我院就診的121例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,并經(jīng)手術(shù)證實;(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級;(3)首次接受上腹部手術(shù);(4)膽總管直徑>8 mm,結(jié)石直徑<15 mm,結(jié)石數(shù)目<5枚;(5)18歲≤年齡<80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者;(2)伴有膽道癌或其他癌癥等惡性腫瘤者;(3)伴有肝外膽管變異、狹窄或乳頭狹窄者;(4)病歷資料不完整者;(5)合并重癥胰腺炎或膽管炎者;(6)有內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)治療史者。按照治療方案將患者分為一期組69例和分期組52例,兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期組:采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)+直接膽總管一期縫合/自行脫落J管引流一期縫合術(shù)治療。(1)采用全身麻醉,取仰臥位為手術(shù)體位。常規(guī)消毒、鋪巾后,采用傳統(tǒng)四孔法進(jìn)行手術(shù)。進(jìn)入腹腔后先行腹腔探查,游離膽囊周圍組織,充分暴露膽囊三角處解剖結(jié)構(gòu),用生物夾夾閉膽囊動脈并離斷,再用生物夾夾閉膽囊管但不離斷,以便在膽總管探查時提拉。明確膽總管解剖位置后,于膽囊管下方縱向切開膽總管,切口長為8.0～15.0 mm(根據(jù)結(jié)石大小進(jìn)行調(diào)整)。通過劍突下孔置入5 mm膽道鏡(OLYMPUS公司)及取石網(wǎng)籃,仔細(xì)探查上下膽管,用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石,然后再次使用膽道鏡探查,明確肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留及狹窄。將取石網(wǎng)籃通過十二指腸乳頭,張網(wǎng)回抽,確保十二指腸乳頭無結(jié)石且通暢。(2)當(dāng)患者十二指腸乳頭無狹窄及水腫且未伴有膽管炎及胰腺炎時,可行直接膽總管一期縫合,即使用4-0聚對二氧環(huán)己酮(polydioxanone,PDS)Ⅱ縫線間斷全層縫合膽總管切口。對于其余患者,則行自行脫落J管引流一期縫合術(shù),即在膽道鏡直視下將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸乳頭插入十二指腸腸腔,于單J管直管段末端預(yù)先使用6-0快速可吸收線制作10.0 mm的線環(huán),將單J管彎曲段沿導(dǎo)絲向膽管遠(yuǎn)端推送,當(dāng)單J管直管段末端到達(dá)膽總管切口下緣時退出導(dǎo)絲,然后自單J管直管段末端的可吸收線環(huán)內(nèi)穿過1根5-0可吸收線,并將其縫合到膽管切口下緣,再用4-0 PDSⅡ縫線間斷縫合膽總管前壁。最后常規(guī)切除膽囊,于Winslow孔留置潘氏引流管1根。

1.2.2 分期組:采用ERCP及內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)+擇期LC治療。(1)術(shù)前30 min肌內(nèi)注射三莨菪堿20 mg+鹽酸哌替啶50 mg,以減少患者術(shù)中的不適反應(yīng)。取左側(cè)臥位為手術(shù)體位,給予患者口服奧布卡因凝膠行表面麻醉后,插入十二指腸鏡(OLYMPUS公司),找到十二指腸乳頭,置入三腔造影管,使用10 mL碘海醇進(jìn)行膽管造影,明確膽管解剖及結(jié)石位置、數(shù)目、大小、形狀。然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入三腔十二指腸乳頭切開刀(OLYMPUS公司),于乳頭11點鐘方向使用切割電流切開乳頭口,置入取石網(wǎng)籃或擴張球囊器取出結(jié)石。再次造影確認(rèn)無結(jié)石殘余后,放置并固定鼻膽管。(2)術(shù)后禁食24 h,并給予吸氧、抑酸、抗感染、抑酶、預(yù)防胰腺炎等對癥治療。術(shù)后24 h復(fù)查血尿淀粉酶、血常規(guī)、肝功能,如術(shù)者病情穩(wěn)定且無急性胰腺炎、膽系感染等并發(fā)癥,則于術(shù)后1～2 d行LC治療;若出現(xiàn)上述并發(fā)癥,則先進(jìn)行對癥治療,待病情穩(wěn)定后再擇期行LC。LC具體步驟同一期組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)成功率、殘余結(jié)石率、圍術(shù)期指標(biāo)、社會經(jīng)濟指標(biāo)、術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。(1)一期組患者術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),分期組患者在ERCP及EST中無中轉(zhuǎn)LCBDE或開腹手術(shù),則視為手術(shù)成功。(2)一期組患者出院前進(jìn)行超聲或CT檢查確定有無殘余結(jié)石,分期組患者在LC術(shù)后1～3 d通過鼻膽管造影確定有無殘余結(jié)石,計算兩組殘余結(jié)石率。(5)術(shù)后近期并發(fā)癥為患者住院期間發(fā)生的并發(fā)癥[5],包括腹腔出血、腹腔感染、膽瘺、膽道感染等;術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥為患者出院后1年內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥[6],包括結(jié)石復(fù)發(fā)和反流性膽管炎。(3)圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間。分期組手術(shù)時間為ERCP及EST時間+LC時間,術(shù)中出血量為ERCP及EST中出血量+LC中出血量,術(shù)后排氣時間為ERCP及EST后首次排氣時間+LC后首次排氣時間。(4)社會經(jīng)濟指標(biāo)包括術(shù)后住院時間、住院費用。分期組患者若分兩次住院,則住院費用為兩次住院費用之和;其術(shù)后住院時間從ERCP及EST后開始計算,若分兩次住院,則術(shù)后住院時間為兩次住院時間之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)成功率、殘余結(jié)石率、圍術(shù)期指標(biāo)、社會經(jīng)濟指標(biāo)的比較 一期組共有66例患者成功完成手術(shù),其中術(shù)中行自行脫落J管引流一期縫合術(shù)21例、直接膽總管一期縫合45例;有2例因Calot三角粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療,1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為Mirrizi綜合征而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療;術(shù)后殘余結(jié)石2例(2.9%),術(shù)后均經(jīng)ERCP取凈。分期組共有50例患者成功完成手術(shù);有1例患者因結(jié)石較大且嵌頓而難以取出轉(zhuǎn)行LCBDE,1例患者因插管失敗轉(zhuǎn)行LCBDE;術(shù)后殘余結(jié)石3例(5.8%),其中1例為擇期LC術(shù)后發(fā)現(xiàn),2例于ERCP后發(fā)現(xiàn),均再行ERCP取凈。兩組患者的手術(shù)成功率、殘余結(jié)石率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),而一期組的術(shù)后住院時間短于分期組,住院費用少于分期組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)成功率、殘余結(jié)石率、圍術(shù)期指標(biāo)、社會經(jīng)濟指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者的術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是常見的外科急腹癥之一,以寒戰(zhàn)與高熱、腹痛、黃疸為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可因出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎而危及生命[7]。如何為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者選擇有效、合適的治療方案,一直是肝膽外科醫(yī)師探討的重要課題。近年來,隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的進(jìn)步及外科醫(yī)生微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗的積累,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方法已由傳統(tǒng)的單一開腹手術(shù)過渡到多元化微創(chuàng)手術(shù)[8]。一期腹腔鏡手術(shù)與分期內(nèi)鏡加腹腔鏡手術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的兩種主要微創(chuàng)治療方案,但哪種治療方案更具優(yōu)勢仍無定論。

1993年張詩誠等[9]率先在國內(nèi)報告了LCBDE的臨床應(yīng)用效果,隨后LC+LCBDE成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要外科手段。起初LC+LCBDE+T管引流術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主流術(shù)式,但術(shù)后患者需長期攜帶T管,其生活質(zhì)量受到影響。LC+LCBDE+直接膽總管一期縫合/自行脫落J管引流一期縫合術(shù)是目前常用的優(yōu)化一期腹腔鏡手術(shù)方案。其中,直接膽總管一期縫合的適應(yīng)證較為嚴(yán)格,包括十二指腸乳頭無水腫、膽總管下端通暢且無狹窄、膽總管直徑>8.0 mm及無急性梗阻性化膿性膽管炎等[10],因此其無法完全代替T管引流術(shù)。而自行脫落J管引流一期縫合術(shù)的適應(yīng)證已接近于T管引流術(shù)的適用范圍,因此采用該術(shù)式既可以不用放置T管引流,又能通過有效的膽道引流起到減壓作用[11]。但部分患者在留置J管后出現(xiàn)短暫的淀粉酶異常升高,而少數(shù)J管無法自行脫落者須經(jīng)十二指腸鏡拔出。Classen等[12]和Kawai等[13]于1974年分別報告了采用EST治療膽總管結(jié)石的效果,該術(shù)式由于具有保持膽總管完整性、可多次操作、簡便快捷及治療效果好等優(yōu)點,受到廣泛的關(guān)注。目前分期內(nèi)鏡加腹腔鏡手術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的另一種主流微創(chuàng)治療方案,尤其是對于麻醉風(fēng)險大、合并重癥胰腺炎或膽源性胰腺炎腹腔感染的高齡者,該治療方案優(yōu)勢更為明顯。但接受該手術(shù)治療的患者需承受兩次手術(shù)打擊,且該方案容易引起Oddi括約肌功能破壞,其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。

本研究中,兩組手術(shù)成功率、殘余結(jié)石率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),與既往研究[14-17]結(jié)果相近。本研究結(jié)果還顯示,兩組患者的術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),與其他文獻(xiàn)報告的結(jié)果[16,18]基本一致。一期組中有個別患者術(shù)后近期出現(xiàn)膽漏、腹腔感染、少量腹腔出血,原因可能是該微創(chuàng)治療方案雖然保護了患者的Oddi括約肌功能,但膽總管的完整性被破壞,故而術(shù)后易出現(xiàn)膽漏,進(jìn)而引發(fā)腹腔感染。但上述患者經(jīng)持續(xù)腹腔引流、抗感染及對癥治療后痊愈。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)一期組中有2例患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā),均經(jīng)再次ERCP取石后康復(fù)。分期組中有個別患者術(shù)后近期出現(xiàn)急性胰腺炎、膽道感染,可能與ERCP及EST后乳頭功能損傷、乳頭水腫相關(guān),均經(jīng)抗感染、抑酶、抑酸、胃腸減壓等保守治療后痊愈。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)分期組中有3例患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)、1例出現(xiàn)反流性膽管炎,結(jié)石復(fù)發(fā)患者均經(jīng)再次ERCP取石后康復(fù)出院,而患者術(shù)后發(fā)生反流性膽管炎的原因可能為ERCP及EST破壞了Oddi括約肌功能,經(jīng)膽道重建及保守治療后康復(fù)出院。以上結(jié)果提示,一期腹腔鏡手術(shù)和分期內(nèi)鏡加腹腔鏡手術(shù)均是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方案。但本研究術(shù)后隨訪時間較短,今后可延長隨訪時間,以進(jìn)一步觀察兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期效果。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),而一期組的術(shù)后住院時間短于分期組,住院費用少于分期組(均P<0.05),與既往研究結(jié)果[19-20]不完全相符。徐垚等[19]的研究表明,相比于ERCP及EST,LC+LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)時間更長,而本研究中兩組患者的手術(shù)時間差異并不明顯,原因可能與術(shù)者的手術(shù)操作嫻熟程度有關(guān)。這兩種手術(shù)方式均可通過改進(jìn)技術(shù)手段和提高操作熟練度來縮短操作時間。相比于ERCP及EST,筆者所在醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)的時間更早,數(shù)量更多,這也是導(dǎo)致本研究中兩組手術(shù)時間差異不明顯的重要因素。本研究結(jié)果表明,相比于分期組,一期組在術(shù)后住院時間及住院費用方面更具優(yōu)勢,這與既往研究結(jié)果[14,20]相似。分期組患者術(shù)后住院時間延長的主要原因為需要進(jìn)行兩次手術(shù),部分患者甚至需要住院兩次。目前尚無指南明確指出ERCP及EST后行LC的具體時間。筆者所在醫(yī)院一般在ERCP及EST術(shù)后第1～2天行LC,主要是基于以下兩點:(1)ERCP及EST術(shù)后當(dāng)天患者可能存在腸道積氣;(2)術(shù)后第1～2 天患者的膽囊水腫較輕,手術(shù)操作較安全。而分期組患者住院費用較高,除了與住院時間延長所致的相關(guān)費用增加有關(guān),還與ERCP及EST過程中需使用價格較高的一次性耗材有關(guān)。

綜上所述,一期腹腔鏡手術(shù)和分期內(nèi)鏡加腹腔鏡手術(shù)均是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方案,而一期腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后住院時間更短、住院費用更低。在實際臨床中,需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇個性化的治療方案。