格桑旺堆,曲 珍,次仁羅布,朱戍陳,次 央,索朗白瑪,劉 江,赤 列,朱 穎*

(察隅縣人民醫(yī)院:a.內(nèi)科,b.重癥醫(yī)學(xué)科,c.麻醉科,西藏自治區(qū) 林芝 860600)

急性上消化道出血是臨床上常見的危急癥之一,成年人每年發(fā)病率為(100～180)/10萬[1],常見病因為消化性潰瘍(占比40～50%)和食管胃靜脈曲張破裂出血(占比10%～25%)。在二級基層醫(yī)院,食管胃靜脈曲張破裂大出血通常是最為棘手的疾病,如得不到及時救治,患者死亡率極高。本文報道以肝硬化食管靜脈曲張破裂導(dǎo)致急性上消化道大出血1例,經(jīng)多學(xué)科診療(multiple disciplinary team,MDT)模式,內(nèi)鏡下成功救治好轉(zhuǎn)出院。

1 病歷簡介

女患,61歲,藏族。因“上腹痛5小時余,嘔血5次”入院。5 h前因飲食不當開始出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛,伴有嘔血5次,呈暗紅色,量為500 mL。查體:血壓74/45 mmHg(1 mmHg=133 Pa),心率110次/min,呼吸30次/min,血氧飽和度80%,心肺聽診無異常,上腹劍突下壓痛(+),余無異常。入院后急查血常規(guī):血紅蛋白100 g/L、紅細胞比容29.6%、血小板84×X109/L;生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶32.82 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶48.62 U/L、總蛋白45.24 g/L、白蛋白25.98 g/L、血糖11.72 mmol/L、尿素氮6.74 mmol/L;床旁彩超:腹腔積液、雙側(cè)胸腔積液。判斷患者處于休克狀態(tài),立即行深靜脈穿刺術(shù)、持續(xù)吸氧、升壓、擴容、抑酸、輸注全血O型RH(+),400 mL等對癥處理。經(jīng)急救處理后休克狀態(tài)有所緩解,但仍有腹痛、少量嘔血(<100 mL)。于入院后13 h患者突然出現(xiàn)大量嘔血,呈鮮紅色,預(yù)計失血量超過1500 mL,復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白64 g/L、紅細胞比容19.7%、血小板117×109/L,立即行床旁MDT診療,其中麻醉科、內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科參與討論。目前考慮診斷為:上消化道出血、消化性潰瘍?食管胃靜脈曲張?糖尿病。建議行氣管插管保護后胃鏡下探查出血位置,并行內(nèi)鏡下止血治療,如止血失敗,則轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。經(jīng)患者家屬簽署知情同意書后,麻醉科實施行氣管插管后順利進胃鏡,見重度食管靜脈曲張破裂出血,出血破口位于食管中段后壁,退鏡迅速安裝6環(huán)套扎器,內(nèi)鏡套扎策略:先套扎破口處,將破口置于套扎器透明帽中心偏口側(cè)1/3處,2/3為肛側(cè)曲張靜脈(該方法好處在于吸入曲張靜脈為來源支,止血同時可阻斷來源于血管的壓力,避免脫圈造成致死性大出血),然后再由賁門自下而上四壁螺旋密集套扎,每個套扎球之間縱軸相差1.5 cm,避免套扎球間互相牽拉引起提前脫圈,共計套扎12環(huán),血止患者安返病房,術(shù)中血壓100/59 mmHg,血氧97%,呼吸22次/min。患者抵達醫(yī)院至內(nèi)鏡成功救治僅用15 h,符合急性上消化道出血黃金24 h的窗口期規(guī)定。住院期間繼續(xù)給予患者呼吸機輔助呼吸、輸血、抑酸護胃、降低門脈壓、胰島素控制血糖等對癥處理。術(shù)后第5日患者病情穩(wěn)定,拔除氣管插管。術(shù)后第20天復(fù)查血常規(guī)紅蛋白93 g/L;血糖控制理想,余化驗基本正常,患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院,建議擇期行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張序貫治療。

2 討 論

肝硬化門靜脈高壓所致的食管胃靜脈曲張破裂出血是急性上消化道出血病因中最為兇險的。據(jù)2017數(shù)據(jù)統(tǒng)計,肝硬化在全球范圍內(nèi)導(dǎo)致132萬人死亡,在常見死亡原因中占第11位[2]。一項來自西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合西藏自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科的大數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[3],西藏地區(qū)酒精性肝硬化患者占比為42.2%,均高于病毒性肝炎肝硬化、混合型肝硬化等占比。表明受高海拔、生活習(xí)慣影響,西藏地區(qū)肝硬化病因與我國肝炎后肝硬化有所不同,而酒精所致的肝硬化機制為直接導(dǎo)致肝細胞炎癥、壞死、纖維化及肝硬化。相對于其他病因所致肝硬化引發(fā)的并發(fā)癥更為嚴重,其中食管胃靜脈曲張破裂出血尤甚。這些無疑給西藏地區(qū)醫(yī)療資源不足、技術(shù)較內(nèi)地滯后帶來巨大的考驗,特別是察隅縣二級醫(yī)院針對肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的救治面臨極大挑戰(zhàn)。

追問病史,本例患者有既往長期飲酒史(超過20年,具體量不詳)。由于酒精性肝硬化后肝細胞炎性反應(yīng)較重,超聲多表現(xiàn)為肝臟增大或正常,僅在首次急查化驗中發(fā)現(xiàn)血小板、白蛋白降低,因此,急診接診醫(yī)生未及時做出肝硬化的診斷。隨著患者病情進一步加重,短期內(nèi)大量嘔血,經(jīng)MDT討論考慮患者靜脈曲張出血可能性極大,故經(jīng)插管麻醉氣道保護后,行胃鏡探查。急性上消化道出血的患者首診于急診科,以往診治模式通常先內(nèi)科會診擬定治療方案后,無效再經(jīng)急診請外科、介入科、重癥醫(yī)學(xué)等逐一會診決定治療方案,而各?？浦委熅幸欢ǖ木窒扌?因此導(dǎo)致延誤治療。察隅縣二級醫(yī)院開展的床邊MDT診療模式,是依托急診平臺,搭建多學(xué)科合作模式,保證血流動力學(xué)穩(wěn)定、保護重要臟器血流灌注、支持臟器功能等前提下,積極抗休克治療,聯(lián)合消化內(nèi)鏡、麻醉科及外科手術(shù)治療的一種快速急救措施,可明顯提高急性上消化道出血救治成功率,顯著降低了病死率。

該患術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管重度曲張,直徑1.5 cm,破口位于食管中段,表面附著血凝塊,內(nèi)鏡診斷:上消化道出血、食管靜脈曲張(Lesmi,LD1.5,Rf2),需立即行內(nèi)鏡下治療。目前該病內(nèi)鏡下治療的方式有硬化劑注射法和套扎法,由于本院為基層醫(yī)院,護理助手未經(jīng)過專業(yè)硬化劑注射培訓(xùn),故立即決定給患者實施內(nèi)鏡下套扎法。此法對助手要求不大,對操作醫(yī)生的技術(shù)水平有一定要求。即首枚套扎環(huán)釋放位置和所有套扎環(huán)布局決定近期、遠期再出血率,因此我們優(yōu)先處理曲張靜脈破口處,再處理胃冠狀靜脈來源支(賁門四壁)的方式,可避免并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述,在西藏察隅地區(qū)二級基層醫(yī)院成功救治一例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的危重患者,需要一個默契的MDT團隊支持、內(nèi)鏡醫(yī)生熟練的止血技術(shù),方可減少病患上級轉(zhuǎn)診率、降低出血死亡率。