何周

【摘要】胎盤早剝（placental abruption， PA）指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離出來。作為妊娠中晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，直接影響母兒生命安全。文章回顧了近年來與胎盤早剝診斷檢查相關(guān)的文獻(xiàn)，分析檢查技術(shù)應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床研究提供參考，提高PA診斷率。

【關(guān)鍵詞】胎盤早剝；診斷；研究

Research progress in clinical diagnosis of placental abruption

HE Zhou

Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu， Sichuan 611137， China

【Abstract】Placental abruption （PA） refers to the partial or complete separation of the normal placenta from the uterine wall after 20 weeks of pregnancy or during labor before the fetus is delivered. As one of the serious complications in the second and third trimester of pregnancy， it directly affects the life safety of the mother and child. This article reviews the literature related to clinical diagnosis and examination of placental abruption in recent years， and analyzes the application value of examination techniques in order to provide reference for clinical research， improve the diagnostic rate of PA.

【Key Words】Placental abruption； Diagnosis； Research

據(jù)相關(guān)報(bào)道，胎盤早剝在所有妊娠婦女中的發(fā)生比例為1%[1]，國外報(bào)道發(fā)生率為1%～2%，國內(nèi)發(fā)生率為0.5%～1.5%[2]，且有上升趨勢。PA伴有起病急、發(fā)作突然、且病癥隱匿不易察覺的特點(diǎn)，早期不易檢出[3]。目前已有很多關(guān)于胎盤早剝預(yù)測的研究，但尚無有效的、可應(yīng)用于臨床的方法[4]。因此，有必要對PA診斷檢查及其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究。

1 診斷依據(jù)

當(dāng)前PA的主要診斷依據(jù)為是否具有高危因素、典型臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.1 高危因素

PA病因尚未完全明確， 因而不能預(yù)測及預(yù)防其發(fā)病[5]。目前，公認(rèn)的PA危險(xiǎn)因素有：①伴有血管病變（嚴(yán)重子癇前期、底蛻膜螺旋小動脈硬化）；②宮腔壓力突然下降（多胎妊娠、羊水過多）；③機(jī)械性損傷（腹部受到撞擊、擠傷、壓傷）。此外，研究[6-7]表示，異于正常的體重指數(shù)（BMI）值、輔助生殖技術(shù)、吸煙、使用大麻等也易導(dǎo)致PA的發(fā)生。在不伴高危因素的情況下，少數(shù)妊娠期婦女也發(fā)生了PA。因此，PA診斷應(yīng)結(jié)合高危因素、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。切忌過分依賴單一的臨床表現(xiàn)或超聲檢查結(jié)果[8]，從而導(dǎo)致誤診或漏診。

1.2 臨床表現(xiàn)

典型PA臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、陰道出血、子宮壓痛和胎心率改變。根據(jù)胎盤剝離嚴(yán)重程度將PA分為：①Ⅰ型（輕型），胎盤早剝面積<1/3，通常以外出血為主，多見于分娩期，因胎盤剝離面積較小癥狀一般不明顯，可有輕微腹痛，胎心一般正常。②Ⅱ型 （中型），剝離面積1/3～1/2，通常有持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，子宮大于妊娠周數(shù)。③Ⅲ型（重型），剝離面積>1/2[9]，出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)、血壓下降等休克表現(xiàn)。PA嚴(yán)重程度取決于胎盤分離的范圍和位置，同時也決定分娩時間和處理方式。不典型癥狀常表現(xiàn)為陰道出血和輕微腹痛，在診斷上易與前置胎盤和先兆子宮破裂相混淆。

1.3 影像學(xué)檢查

1.3.1 超聲檢查 多普勒超聲檢查為當(dāng)下診斷PA的首選影像學(xué)檢查方法，具有無創(chuàng)、價(jià)格便宜、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)。不同的胎盤剝離部位、剝離面大小及檢查時間會呈現(xiàn)不同的結(jié)果。典型表現(xiàn)為胎盤明顯增厚，絨毛板下血腫、胎盤實(shí)質(zhì)部回聲不均勻。檢查結(jié)果可有子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，界限不太清楚，水中回聲增強(qiáng)。但鐘燕秋等研究[10]證實(shí)該檢查對PA的檢出率和敏感度很低，常容易導(dǎo)致漏診。因此，臨床工作者在掃描胎盤時應(yīng)仔細(xì)、多次掃描，提高超聲檢查的準(zhǔn)確度。超聲成像中胎盤實(shí)質(zhì)是模糊的，當(dāng)胎盤位于子宮底和后壁，血腫面積較小時，超聲檢查不能掃描到，易導(dǎo)致漏診。有研究[11]表明衰減成像技術(shù)（ATI）是B超的一種新技術(shù)，胎盤實(shí)質(zhì)被彩色定位，而血腫部分不會被定位，有助于鑒別胎盤前、后血腫。因此，ATI對提高PA檢出率具有極大的潛力。

1.3.2 MRI檢查 超聲檢查的基礎(chǔ)上，輔以MRI檢查，能提高PA檢出率。MRI有助于判斷胎盤血腫的位置及分期，并能預(yù)測分型。其敏感度相對于超聲檢查更高，且目前對胎兒有不利影響的報(bào)道也較為少見[12]，任何孕齡的孕婦均可接受此項(xiàng)檢查。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是MRI的新技術(shù)，早期檢測缺血時，比MRI更敏感，成像更清晰，對胎盤后間隙血腫，能發(fā)揮一定的輔助作用[13]。研究[14]證明MRI可作為有效活體定量無創(chuàng)評估胎盤功能的工具，且能有效提高PA診斷率。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.4.1 血常規(guī) PA可呈現(xiàn)出不同程度的血紅蛋白水平下降，嚴(yán)重時伴有血小板減少，故孕婦易發(fā)生凝血功能障礙甚至彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。研究[15]顯示，孕婦血清中的胎盤生長因子和雌三醇對早期PA有診斷價(jià)值；此外，D-二聚體和可溶性細(xì)胞間黏附分子-1 （sICAM-1）水平的升高[16]，兩者都與PA發(fā)生密切相關(guān)。

1.4.2 DIC試驗(yàn) DIC是一種由于多種因素使促凝物質(zhì)釋放入血液，廣泛形成微血栓并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)從而引起出血、微循環(huán)功能障礙、溶血及微血栓的綜合征。妊娠期紅細(xì)胞變形能力降低、血細(xì)胞數(shù)目增多、血漿中血糖增高、飲食不節(jié)等都容易使孕婦血液處于高凝狀態(tài)。此時，若血小板減少可導(dǎo)致出血，增加DIC發(fā)生率。當(dāng)前普遍認(rèn)為DIC試驗(yàn)會出現(xiàn)凝血酶原時間（ PT ）和部分凝血活酶時間（ PTT ）延長，3p試驗(yàn)陽性、血小板減少以及纖維蛋白原降低，D-D二聚體升高。PA引起的DIC會導(dǎo)致孕婦處于危險(xiǎn)狀態(tài)，但目前還沒有一種臨床試驗(yàn)對DIC診斷具有足夠特異性。因此，孕婦需要時刻關(guān)注自己的生理變化，定期做產(chǎn)檢，并改變自身不良習(xí)慣。

1.4.3 其他檢查 血?dú)夥治?、肝腎功能、二氧化碳結(jié)合力等。

1.5 胎心監(jiān)測

胎心是反映胎兒在母體宮腔情況的重要指標(biāo)之一，關(guān)乎母兒的健康狀況。妊娠期正常胎心音為110～160次/min，通常在妊娠20周左右聽診最為清楚。當(dāng)胎心基線變異消失、減速或胎心緩慢時，應(yīng)多次連續(xù)監(jiān)測進(jìn)行確認(rèn)，以警惕PA發(fā)生。超聲多普勒因其優(yōu)點(diǎn)較多在胎心率測量中被廣泛應(yīng)用[17]。通常許多孕婦會自備家用超聲多普勒胎心檢測儀，但易出現(xiàn)倍頻、連續(xù)分析能力不強(qiáng)等問題。結(jié)合智能手機(jī)的多普勒胎心監(jiān)測系統(tǒng)[18]和便攜式胎心音檢測系統(tǒng)[19]，不僅硬件設(shè)備精簡，成本消耗較少，同時具備較好的精確度和安全性?？蔀樵袐D胎心監(jiān)測提供更好的選擇。

2 PA的處理

一般情況下，妊娠合并PA的孕婦及其胎兒并發(fā)癥發(fā)生率較高，且許多新生兒預(yù)后很差，如孕婦未及時得到處理將威脅母兒生命。

2.1 孕婦并發(fā)癥處理

PA孕婦常伴有產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、羊水栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能衰竭。針對產(chǎn)后出血者，應(yīng)給予縮宮素，如前列腺素制劑，胎兒娩出后應(yīng)盡早促進(jìn)胎盤剝離。針對凝血功能障礙者，應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時補(bǔ)充血容量、凝血因子、血漿和血小板等。針對羊水栓塞者，應(yīng)立即開放氣道，必要時進(jìn)行氣管插管。PA患者出現(xiàn)腎衰竭時注意維持其電解質(zhì)及酸堿平衡，嚴(yán)重者進(jìn)行透析治療。

2.2 胎兒并發(fā)癥處理

胎兒并發(fā)癥常有胎兒窘迫、窒息、早產(chǎn)或者嚴(yán)重酸中毒。發(fā)生胎兒窘迫時立即給予吸氧，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展決定分娩方式，同時監(jiān)測孕婦生命體征、胎動等情況，做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。

3 總結(jié)

綜上，提高診斷技術(shù)和糾正相關(guān)并發(fā)癥為改善PA患者預(yù)后情況的關(guān)鍵因素。針對伴有高危因素、懷疑存在PA的孕婦，應(yīng)結(jié)合典型臨床表現(xiàn)和多普勒超聲檢查進(jìn)行診斷[20]。伴高危因素孕婦還可進(jìn)一步做MRI檢查，MRI檢查所需時間較長，操作程序復(fù)雜，且費(fèi)用較高，但其具備判斷胎盤血腫位置及分期，并能預(yù)測分型的優(yōu)勢，較超聲靈敏度更高。希望未來研究中，能進(jìn)一步優(yōu)化MRI診斷技術(shù)，使其廣泛運(yùn)用于產(chǎn)科護(hù)理干預(yù)程序中。研究[21]認(rèn)為：胎心監(jiān)護(hù)對輕型和重型胎盤早剝患者都具有較高的診斷率。胎心監(jiān)測儀器的不斷改進(jìn)，使其在家庭中使用更為便利。一些血清檢測指標(biāo)在超聲檢查中發(fā)揮作用，有效提高了PA診斷檢出率。妊娠期間若發(fā)生DIC，此時多已發(fā)展至疾病晚期，故應(yīng)關(guān)注孕婦妊娠期的生理變化，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。研究認(rèn)為，院外發(fā)生PA的概率大于院內(nèi)，故識別到存在潛在危險(xiǎn)因素的孕婦，應(yīng)盡早將其送至醫(yī)院，并監(jiān)測身體指標(biāo)，進(jìn)行輔助檢查，以便醫(yī)務(wù)人員及時作出診斷并采取相應(yīng)干預(yù)措施。針對農(nóng)村鄉(xiāng)野地區(qū)，當(dāng)?shù)卣膳e辦孕婦妊娠期相關(guān)知識講座，提供一些免費(fèi)檢查服務(wù)，幫助其學(xué)會自我監(jiān)測。為提高PA診斷率，還需對檢查技術(shù)進(jìn)一步探索研究，同時改善其中尚未解決的問題。

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