王位 刁斌 林云 李光玲 李心娜 孫丹丹 銀婉如 那琦＊

1 解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)醫(yī)技保障科 （北京 100120）

2 中一東北國際醫(yī)院有限公司婦科 （遼寧 沈陽 110623）

3 遼寧省軍區(qū)沈陽第二退休干部休養(yǎng)所門診部 （遼寧 沈陽 110117）

內(nèi)容提要：目的：研究老年女性壓力性尿失禁（SUI）患者盆膈裂孔超聲影像學(xué)的表現(xiàn)。方法：選取50 例老年女性SUI 患者為研究組，選擇同期50 例非SUI 老年女性為對照組。采用經(jīng)會陰實時三維超聲檢查，比較兩組在靜息狀態(tài)、Valsalva 動作及縮肛運動下盆膈裂孔聲像圖表現(xiàn)及變化，分析盆膈裂孔前后徑（LH-AP）、盆膈裂孔橫徑（LH-T）、盆膈裂孔面積（LH-A）以及恥骨內(nèi)臟肌厚度（T）等指標(biāo)。結(jié)果：靜息狀態(tài)下，研究組LH-T 和LH-A 大于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Valsalva 動作下，研究組LH-AP 和LH-A 大于對照組，T 小于對照組，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；縮肛動作時，研究組與對照組比較LH-AP、LH-T 和LH-A，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：實時三維超聲能夠?qū)夏昱許UI 患者的盆膈裂孔形狀改變進行有效評估，對老年女性SUI 的診斷提供依據(jù)。

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是常見的盆底功能障礙性疾病，表現(xiàn)為腹部壓力驟然上升時（打噴嚏、咳嗽、跳躍等活動），尿液不受控的流出，有研究顯示我國約有23%～45%的女性患有SUI，其中中老年女性最多見，隨著人口老齡化，其患病率以及嚴重程度也隨著增長，但由于病情癥狀特殊導(dǎo)致患者羞于就醫(yī)，就診時病情已經(jīng)較嚴重，嚴重影響正常生活[1-3]。因此，早期、有效、合理的診斷和治療方法對提高患病女性的預(yù)后及生活質(zhì)量有著重要的意義。目前臨床診斷SUI 的措施主要根據(jù)患者病史和體格檢查、壓力試驗、指壓試驗、尿動力學(xué)檢查、膀胱尿道造影、核磁共振檢查等。盆底超聲具有無創(chuàng)傷性、價格便宜、操作簡單及可重復(fù)性好等優(yōu)勢[4]，對盆底疾病的診治具有重要意義。本研究通過實時三維超聲檢查，多層面、全面直觀地了解老年女性SUI 患者盆膈裂孔的結(jié)構(gòu)及形態(tài)變化，探討超聲對SUI 患者的診斷意義。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021 年1 月～2021 年12 月東北國際醫(yī)院收治的老年女性SUI 患者50 例為研究組，年齡60～72 歲，平均（65.32±3.17） 歲，BMI 21～27.4kg/m2，平均（23.99±2.02）kg/m2，產(chǎn)次1～4 次，平均（1.96±0.70）次。對照組為50 例同期非SUI 的老年女性。對照組年齡61～74 歲，平均（65.84±3.53） 歲，BMI 21～26.9kg/m2，平均（24.21±2.07）kg/m2，產(chǎn)次1～3 次，平均（1.84±0.51）次。分析比較兩組資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組均符合2017 年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（試行）》中SUI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥60 歲；③均自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有盆腔手術(shù)史者；②有較重的心腦血管、胃腸、肝、腎等疾病史者；③無法完成Valsalva 和縮肛動作者；④檢查前有雌激素類藥物服用史者。

1.2 方法

選用GE Voluson E8/E10 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部三維容積探頭，頻率4～8MHz?；颊咴谂趴罩蹦c和膀胱10min內(nèi)完成檢查，取截石位。探頭表面涂適量無菌耦合劑，外加無菌探頭套，在會陰部適當(dāng)加壓掃查，獲取盆底超聲正中矢狀切面，包括恥骨聯(lián)合、膀胱、尿道、陰道、直腸肛管和直腸壺腹部等。將正中矢狀切面作為起始觀察面，啟動3D/4D 鍵，分別在靜息狀態(tài)、Valsalva 運動及縮肛動作下采集盆膈裂孔超聲影像，存儲圖像并后處理。啟用TUI 模式，按照觀察需要，設(shè)定層間距為2.5mm，層次設(shè)置為9，第三、四、五幅圖像要求分別顯示恥骨聯(lián)合開放、半開、閉合的狀態(tài)。對盆底結(jié)構(gòu)多層次重建，憑借圖像改變的個數(shù)，評估肛提肌的形態(tài)和受損情況。測量盆膈裂孔前后徑（anterior and posterior diameter of levator hiatus，LH-AP）、盆膈裂孔橫徑（transverse diameter of levator hiatus，LH-T）、盆膈裂孔面積（area of levator hiatus，LH-A）及恥骨內(nèi)臟肌厚度（the pubic visceral muscle thickness，T），見圖1，圖2。

圖1.TUI 模式顯示肛提肌

圖2.實時三維超聲盆底容積圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

靜息狀態(tài)下，研究組LH-T、LH-A 大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Valsalva 狀態(tài)下，研究組LH-AP、LH-A 大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），LH-T 組間比較無明顯差異（P＞0.05），兩組T 比較差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；縮肛狀態(tài)下，研究組與對照組比較，LH-AP、LH-T、LHA 均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.不同狀態(tài)下兩組超聲各參數(shù)比較(±s)

表1.不同狀態(tài)下兩組超聲各參數(shù)比較(±s)

3.討論

SUI 為老年女性多發(fā)病，約50%的尿失禁患者為SUI 所致，SUI 的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如年齡、遺傳、生育史、雌激素水平改變、盆腔手術(shù)等[6,7]。女性盆底由肌肉、筋膜、結(jié)締組織等結(jié)構(gòu)共同組成，共同建立彈力支持體系并協(xié)同發(fā)揮作用，維持骨盆出口封閉狀態(tài)，支撐本無固有形態(tài)和強度的膀胱、子宮、尿道等盆底器官。一旦盆底結(jié)構(gòu)損壞和疏松，動態(tài)平衡被破壞，導(dǎo)致支持力不足，當(dāng)腹壓驟增時，膀胱壓力較尿道更大，尿液不自主流出，最終導(dǎo)致疾病[8]。老年女性雌激素儲備能力減弱，盆底組織不斷萎縮和退化，供給盆底營養(yǎng)減少，更易引起SUI。盆底肌在SUI 中起著重要的作用，是盆底支持系統(tǒng)中的重要組成部分，除了輔助盆腔內(nèi)器官保持正常解剖關(guān)系并維持功能之外，還起到了開放和關(guān)閉的作用。盆底肌中心為盆膈裂孔，是盆底結(jié)構(gòu)中最為薄弱的一部分。研究表明[9]，盆膈裂孔的生物特征狀態(tài)可體現(xiàn)盆底支持結(jié)構(gòu)及盆底肌情況，與SUI 間存在明確的相關(guān)性。

目前臨床診斷SUI 的方法包括初步檢查：患者病史和體格檢查、壓力試驗、指壓試驗、尿墊試驗及棉簽試驗等；深入檢查包括尿動力學(xué)檢查、X 射線下的排泄性膀胱尿道造影、核磁共振檢查等。但以上方法存在諸多問題，比如易受主觀因素干擾、操作過程繁雜、有侵入性、檢查費用較高等[10,11]。超聲檢查是實時、無創(chuàng)、經(jīng)濟、易被患者接受的輔助檢查方式，可以清晰地顯示SUI 患者的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，并實時的了解盆底功能變化，尤其是三維容積探頭在盆底疾病診斷中的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，可以清晰地顯示盆底肌結(jié)構(gòu)及盆膈裂孔的形態(tài)，在不同狀態(tài)下動態(tài)觀察肛提肌的改變，從而更好地了解肛提肌的功能及受損情況。為臨床提供了更全面、更直觀的聲像圖信息，為臨床醫(yī)生制訂合理的治療方案提供了有力依據(jù)。

本研究采用經(jīng)會陰實時三維超聲檢查，比較兩組老年女性在三種不同狀態(tài)下盆膈裂孔聲像圖表現(xiàn)及實時改變，對LH-AP、LH-T、LH-A 及T 等參數(shù)進行測量及分析。結(jié)果顯示，實時三維超聲可以清晰地顯示出盆膈裂孔平面，肛提肌為連續(xù)的帶狀稍高回聲，兩側(cè)恥骨支呈“八”字形強回聲，與前方低回聲的恥骨聯(lián)合相匯合，后方恥骨直腸肌呈“U”字形強回聲似菱形結(jié)構(gòu)，尿道、陰道、肛管及結(jié)締組織穿入盆膈裂孔中。在靜息期，研究組LH-T、LH-A 大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），有研究發(fā)現(xiàn)[10]，靜息期時SUI 患者與正常女性相比，肌肉張力及周圍組織被動阻力更低，盆底支撐能力更弱。本研究在Valsalva 動作下，研究組LH-AP、LH-A 大于對照組，T 小于對照組，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），有研究指出[12]，絕經(jīng)后盆底支持結(jié)構(gòu)變得脆弱，在Valsalva 狀態(tài)下盆底結(jié)構(gòu)缺陷更明顯，盆膈裂孔結(jié)構(gòu)松散。當(dāng)腹壓升高時，盆膈裂孔面積增大，恥骨內(nèi)臟肌變薄，各觀察指標(biāo)的變化與對照組相比更為顯著?？s肛運動時研究組LH-AP、LH-T 和LH-A 明顯較對照組增大（P＜0.05）。當(dāng)盆底肌肉收縮時，盆膈裂孔面積縮小，導(dǎo)致盆底臟器受到擠壓，研究組收縮能力受限，對盆底臟器支撐能力下降，導(dǎo)致LH-AP、LH-T、LH-A 與對照組比較差異明顯。本研究應(yīng)用TUI 模式，可以顯示出類似CT 和MRI 的多幅連續(xù)立體圖像信息，降低了用單個超聲容積成像切面判斷肛提肌異常的假陽性率。對比肛提肌形態(tài)和功能變化，有利于更直觀的評估肛提肌受損的程度。

在實際操作中要注意，檢查前指導(dǎo)受檢者如何進行Valsalva 及縮肛動作，檢查中判斷動作完成程度。有效的Valsalva 動作是指盆底臟器向背尾側(cè)移動，盆膈裂孔增大，持續(xù)時間至少6s。有效的縮肛動作是指盆底臟器向頭側(cè)移動，持續(xù)時間＞3s。對完成動作困難者，可通過改變體位，提高動作的完成質(zhì)量，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確有效。另外老年女性SUI患者為防止漏尿，會本能地避免進行最大程度的Valsalva 動作，造成數(shù)據(jù)結(jié)果偏差。將在今后的研究中進一步完善。

綜上所述，實時三維超聲在評估老年女性SUI 患者的盆膈裂孔形態(tài)及功能變化中具有獨特的優(yōu)勢，在老年女性SUI診斷中發(fā)揮了重要作用。