殷浩，余利軍，吳華杰

淳安縣中醫(yī)院，浙江 淳安 311700

髖部骨折是骨科臨床的常見病，包括股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折，以老年患者居多，多因機體伴有生理性骨量流失、骨質(zhì)退化，加之反應(yīng)能力和運動能力下降而好發(fā)[1]。手術(shù)是治療老年髖部骨折的首選，利于減少病殘率，改善預(yù)后。但是，老年患者本身存在血管壁硬化，術(shù)中又易造成靜脈壁牽拉損傷，加之術(shù)后臥床時間較長，易存在血栓前狀態(tài)（PTS），多見血液呈高凝狀態(tài)，甚至凝結(jié)于靜脈內(nèi)，致血管阻塞，增加發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）的風險，甚至可能發(fā)生肺動脈栓塞[2]?？紤]到PTS 及DVT 形成初期并無特異性癥狀，在早期診斷方面存在一定的難度，出現(xiàn)明顯癥狀后病情往往進展迅速，治療相對棘手，故積極探索有效治法及時糾正PTS、預(yù)防DVT 是骨科臨床關(guān)注的重點，是減少術(shù)后DVT 等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。常用的預(yù)防措施有機械療法、抗血小板藥物、抗凝劑等，效果不甚理想。如低分子肝素作為新一代以肝素為基礎(chǔ)的抗凝藥物，可一定程度上降低血液黏稠度，并有促纖溶作用，發(fā)揮良好的抗血栓效果，但單純用之所引起的術(shù)后血小板減少癥、血腫形成、出血量增多等不良事件多有報道，安全性問題越來越突出[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，輔助補氣活血類中藥制劑可減少抗凝西藥的使用量，在改善療效、減少出血風險及其他不良反應(yīng)的發(fā)生方面有突出效果[5]。從中醫(yī)學角度分析，髖部骨折術(shù)后筋骨初接，存在“瘀血未盡、阻絡(luò)致痛”之象，瘀血阻絡(luò)是病機關(guān)鍵。定痛和血湯出自《傷科補要》，功可活血化瘀定痛，善治傷后瘀血未盡、肢體腫痛之癥。而中西醫(yī)結(jié)合被證實不僅可提高防治效果，還能夠起到溶解微血栓、預(yù)防血栓形成及出血傾向、減少傷口滲血等作用[6]。本研究在低分子肝素治療的基礎(chǔ)上采用定痛和血湯加減對髖部骨折術(shù)后患者進行治療，效果頗佳。結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參照《老年內(nèi)科患者血栓前狀態(tài)的調(diào)查及診斷標準的探討》[7]中PTS 的診斷標準；經(jīng)X線或CT 檢查診斷為股骨頸骨折。

1.2 辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]擬定血瘀證辨證標準。癥見患處腫脹、刺痛，拒按，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細澀。

1.3 納入標準符合診斷和辨證標準；年齡60～75歲；骨折病程不足1 周；初次骨折；術(shù)前進行下肢靜脈彩色超聲多普勒檢查，結(jié)果示無DVT；接受人工股骨頭置換術(shù)治療；術(shù)后可正常溝通，無認知障礙，可配合相關(guān)檢查診治。

1.4 排除標準既往有精神疾病病史或嚴重心理障礙；既往有靜脈血栓病史；骨折發(fā)生前存在凝血功能障礙性疾病，或長期服用抗凝藥物；近2 周內(nèi)有止血藥應(yīng)用史；術(shù)后病情危重或合并嚴重并發(fā)癥；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、心腦血管疾病等嚴重原發(fā)性疾病。

1.5 一般資料回顧性分析2020年6月—2022年1月淳安縣中醫(yī)院收治的86 例老年髖部骨折術(shù)后存在PTS 患者的臨床資料，無失訪人員。根據(jù)術(shù)后治療方法分為對照組和觀察組各43 例。對照組男23 例，女20 例；年齡60～74 歲，平均（64.17±2.29）歲；病程1～5 d，平均（2.83±0.45）d；身高152.50～187.00 cm，平均（168.24±7.37）cm；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.54～25.62，平均23.56±1.77；術(shù)前基礎(chǔ)病及合并癥：1～2 個者27 例，3～4 個者11 例，5～6 個者5 例。觀察組男25 例，女18 例；年齡60～75 歲，平均（64.35±2.32）歲；病程1～5 d，平均（2.80±0.50）d；身高150.50～185.00 cm，平均（169.03±7.25）cm；BMI 23.46～25.70，平均23.62±1.73；術(shù)前基礎(chǔ)病及合并癥：1～2 個者29 例，3～4 個者10 例，5～6 個者4 例。2組一般資料經(jīng)SPSS25.0 軟件處理，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)淳安縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（CZY2020043）。

2 治療方法

2組患者均由同一醫(yī)師團隊進行人工股骨頭置換術(shù)治療。術(shù)后給予常規(guī)抗感染等對癥處理，并采取勤翻身、患側(cè)下肢抬高、彈力繃帶、主動肌力鍛煉等基礎(chǔ)預(yù)防措施。

2.1 對照組術(shù)后當天予低分子量肝素鈉注射液（百正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20184042，規(guī)格0.5 mL∶5000 IU），皮下注射，每次5000 U，每天1 次。5 d 為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。

2.2 觀察組在低分子量肝素鈉注射液治療的基礎(chǔ)上加服定痛和血湯加減。處方：白芍30 g，桃仁、當歸、秦艽、蒲黃、炒續(xù)斷、懷牛膝、骨碎補各15 g，乳香、接骨木各12 g，五靈脂、紅花各10 g，沒藥8 g，炙甘草6 g。白酒適量。隨癥加減：乏力甚者，加黃芪30 g；口干甚者，加天花粉15 g；腹脹甚者，加木香8 g，枳殼15 g；水腫甚者，加大腹皮12 g，澤瀉15 g；瘀血甚者，加水蛭4 g，雞血藤12 g。每天1 劑，由淳安縣中醫(yī)院中藥房制備中藥煎液，早晚各服用1 次。5 d 為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①靜脈血栓發(fā)生情況。記錄2組患者術(shù)后10 d 內(nèi)肺栓塞、下肢DVT 的發(fā)生情況。②術(shù)后疼痛程度。術(shù)后1 d、5 d、10 d 采用視覺模擬評分法（VAS）評價髖部的疼痛程度，使用1 條10 cm 長的游動標尺，兩端分別表示“無痛”（0 分）和“最劇烈的疼痛”（10 分），患者在標尺上標出最能代表自己疼痛感覺的刻度，由醫(yī)生根據(jù)標注的刻度記錄疼痛評分。1～3 分為輕微疼痛，4～6 分為尚可忍受的中度疼痛，7～10 分為不可忍受的重度疼痛。③術(shù)后切口引流量。術(shù)后留置常規(guī)引流管，記錄術(shù)后48 h 內(nèi)引流袋內(nèi)的液體量，即為切口總引流量。術(shù)后48 h視引流情況拔除引流管。④PTS 指標。于術(shù)后1 d、10 d 清晨空腹抽取患者的肘靜脈血3 mL，30 min 內(nèi)送往檢驗科，由檢驗科醫(yī)師用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清血管性血友病因子（vWF）、D-二聚體（D-D）、P-選擇素。⑤皮下瘀斑。記錄術(shù)后10 d 內(nèi)皮下瘀斑的發(fā)生情況。皮下瘀斑指直徑＞5 mm 的壓之不褪色的紅色或暗紅色血斑，由血液瘀積于皮膚或黏膜下所致[9]。

3.2 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。多個時間點的計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，經(jīng)過方差分析后的兩兩數(shù)據(jù)比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組肺栓塞、下肢DVT 發(fā)生率比較見表1。2組肺栓塞發(fā)生率、下肢DVT 發(fā)生率及總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組肺栓塞、下肢DVT 發(fā)生率比較例（%）

4.2 2組術(shù)后疼痛VAS 評分比較見表2。2組術(shù)后疼痛VAS 評分隨著時間的延長逐漸降低。2組術(shù)后5 d、10 d 的VAS 評分均較術(shù)后1 d 降低（P＜0.05）；2組術(shù)后10 d 的VAS 評分均較術(shù)后5 d 降低（P＜0.05）。觀察組術(shù)后5 d、10 d 的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組術(shù)后疼痛VAS 評分比較（±s）分

注：①與本組術(shù)后1 d 比較，P＜0.05；②與本組術(shù)后5 d 比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)4343術(shù)后1 d 7.23±1.917.50±1.760.6820.497術(shù)后5 d 3.92±1.15①4.69±1.10①3.1730.002術(shù)后10 d 2.40±0.53①②3.78±0.84①②9.111＜0.001 F 值11.0237.045 P＜0.001＜0.001

4.3 2組術(shù)后48 h 切口總引流量比較觀察組術(shù)后48 h 切口總引流量（267.34±35.41）mL，對照組術(shù)后48 h 切口總引流量（295.76±43.89）mL，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.305，P＜0.05）。

4.4 2組術(shù)后PTS 指標比較見表3。術(shù)后1 d，2組vWF、D-D、P-選擇素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后10 d，2組vWF、D-D、P-選擇素水平均較術(shù)后1 d 下降（P＜0.05）；觀察組vWF、D-D、P-選擇素水平均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2組術(shù)后PTS 指標比較（±s）分

表3 2組術(shù)后PTS 指標比較（±s）分

注：①與本組術(shù)后1 d 比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)4343 vWF（%）術(shù)后1 d 212.35±23.50215.48±21.470.7740.923術(shù)后10 d 5.11±0.73①5.75±0.89①3.6460.001術(shù)后10 d 163.10±15.61①185.74±13.89①7.105＜0.001 D-D（μg/mL）術(shù)后1 d 5.47±1.245.42±1.180.1920.849術(shù)后10 d 3.13±0.49①4.02±0.57①7.7640.015 P-選擇素（ng/mL）術(shù)后1 d 7.80±1.247.75±1.310.1820.856

4.5 2組術(shù)后皮下瘀斑發(fā)生率比較對照組7 例患者發(fā)生皮下瘀斑，發(fā)生率16.28%；觀察組2 例患者發(fā)生皮下瘀斑，發(fā)生率4.65%。2組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.103，P＞0.05）。

5 討論

骨折術(shù)后存在PTS 可歸屬于中醫(yī)學股腫、脈痹等范疇。老年骨折患者多因跌打損傷，氣滯血瘀，經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后臥床過久，氣血耗甚，術(shù)后雖筋骨初接，但仍瘀血未盡，血行不暢，瘀血痹阻脈絡(luò)，不通則痛。治宜活血化瘀、行氣止痛。定痛和血湯加減方中，當歸補中有行，有補血活血之功，為君藥。桃仁、紅花活血化瘀、通經(jīng)止痛；乳香、沒藥活血行氣止痛、消癰祛腐生肌，以上四藥為臣。秦艽祛風濕、舒筋絡(luò)；蒲黃、五靈脂長于祛瘀止血、活血止痛；續(xù)斷補肝益腎、強筋壯骨、療傷續(xù)折；懷牛膝補益肝腎、活血舒筋；骨碎補補腎強骨、活血續(xù)傷；接骨木功專續(xù)筋骨、主折傷，可活血止痛、接骨續(xù)筋、利水消腫，以上為佐。白芍柔肝緩急，炙甘草調(diào)和諸藥，兩者為使藥?，F(xiàn)代藥理研究證實，續(xù)斷皂苷、牛膝甾酮、骨碎補總黃酮被證實可促進成骨細胞的形成與增殖，可加快骨折的修復(fù)與愈合[10-12]；白芍、甘草合為芍藥甘草湯，可緩急止痛。有研究發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草湯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，在緩解術(shù)后疼痛方面有良效，可促進骨折后肢體功能的恢復(fù)[13]。諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛之功。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后5 d、10 d的VAS 評分均低于對照組，術(shù)后48 h 切口血漿總引流量少于對照組，提示定痛和血湯加減聯(lián)合低分子肝素鈉注射液治療能更有效地預(yù)防DVT 的發(fā)生，且在術(shù)后鎮(zhèn)痛、控制傷口出血量等方面更有效，從而有效避免術(shù)后貧血等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組術(shù)后皮下瘀斑發(fā)生率低于對照組，提示加服定痛和血湯可在一定程度上減少低分子肝素可能誘發(fā)的皮下出血。

本研究為密切關(guān)注PTS 的病情進展，對vWF、D-D、P-選擇素等相關(guān)指標進行了觀察、對比、分析。vWF 主要來源于血管內(nèi)皮細胞，可誘導血小板聚集及血栓形成，是DVT 早期診斷的關(guān)鍵指標[14]。D-D 常被作為纖溶過程的特異性標志物，往往于骨科大手術(shù)后2 h 出現(xiàn)峰值，是反映術(shù)后早期機體進入PTS 階段的關(guān)鍵指標[15]。P-選擇素能介導內(nèi)皮細胞和炎性細胞的黏附，是血小板活化的標志性物質(zhì)，被證實是在病灶局部影響血栓形成、參與炎性反應(yīng)的關(guān)鍵因子[16]。筆者經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，血清vWF、D-D、P-選擇素呈高表達，提示患者處于PTS。觀察組血清vWF、D-D、P-選擇素水平均低于對照組，提示定痛和血湯加減聯(lián)合低分子肝素鈉注射液治療可增加下肢靜脈血液流速，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，促進血管內(nèi)壁彈性的恢復(fù)，從而減少下肢DVT 發(fā)生的風險。筆者分析原因，認為與定痛活血湯中藥物的藥理作用密不可分?，F(xiàn)代藥理研究證實，桃仁、紅花、沒藥、蒲黃等活血化瘀藥物具有抗凝、改善血液黏稠度等藥理作用，可有效緩解局部血液循環(huán)障礙，減輕組織缺血、缺氧狀況，改善靜脈血液瘀滯狀態(tài)，發(fā)揮良好的抗血栓形成作用[17]。動物實驗研究證實，蒲黃-五靈脂合煎液可顯著抗血小板聚集和延長凝血酶時間[18]。

綜上所述，在常規(guī)術(shù)后治療措施基礎(chǔ)上采用定痛和血湯聯(lián)合低分子量肝素鈉注射液治療，能有效糾正老年髖部骨折術(shù)后患者的PTS，預(yù)防下肢DVT形成，減輕術(shù)后痛感，在預(yù)防術(shù)后出血傾向方面具有優(yōu)勢，凸顯出中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢與特色，值得在臨床推廣應(yīng)用。