張蕾，李小茜，何建成

1. 河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南 洛陽 471003

2. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河南 洛陽 471003

3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203

慢性心力衰竭（CHF）是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的一種復(fù)雜臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）[1]。本病常見于各種心臟疾病的嚴(yán)重及終末階段，具有發(fā)病率高、再住院率高和死亡率高的特點(diǎn)，5年存活率與惡性腫瘤相仿，嚴(yán)重影響人類健康與生命安全[2]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)該病臨床表現(xiàn)，將其歸屬于心水、心悸、心下悸等范疇。舌診是中醫(yī)望診的重要內(nèi)容，是指通過觀察舌象（色澤、形態(tài)）來診斷疾病的方法。臨床實(shí)踐證明，凡正邪盛衰、病情輕重、預(yù)后吉兇均能客觀地從舌象上反映出來，對(duì)疾病的臨床診斷起到重要指導(dǎo)作用。舌象是反映人體生理病理變化非常靈敏的“窗口”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“心開竅于舌”“舌者心之官，故心氣通于舌”，說明舌與心關(guān)系密切，舌象能及時(shí)直觀體現(xiàn)“心”的氣血陰陽變化。紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)是國際公認(rèn)、用于評(píng)估心功能嚴(yán)重程度和CHF 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的指標(biāo)，隨著NYHA 心功能分級(jí)的增加，CHF 病情逐漸加重[3]。本研究通過觀察、總結(jié)181 例CHF 患者舌象特征，分析其與NYHA 心功能分級(jí)的相關(guān)性，以期為臨床舌診提供客觀依據(jù)。結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]有關(guān)CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)[3]；診斷為左心室心力衰竭；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、口腔疾病等可能明顯影響舌象特征者；合并精神疾病、傳染病者。

1.4 一般資料選取2019年12月—2021年10月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、解放軍252 醫(yī)院心內(nèi)科住院的CHF 患者181 例，男104 例，女77 例；年齡36～97 歲，平均（70.98±11.58）歲；冠心病135 例，高血壓病102 例，糖尿病83 例，房顫65 例。本課題經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.2018LCSY447）。全部資料的獲取均經(jīng)患者所在醫(yī)院同意，并對(duì)患者個(gè)人信息嚴(yán)格保密，資料僅用于本研究。

2 研究方法

2.1 舌象采集方法及類型所有患者住院后24 h 內(nèi)進(jìn)行舌診[4]，排除光線、飲食、藥品、刮苔等干擾因素。于自然光線或日光燈下肉眼觀察?；颊呙娉庠矗扇∽换蜓雠P位，自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，盡量張口使舌體充分暴露，望舌的順序是先舌尖，再舌中、舌邊，最后舌根部。先看舌體的色、質(zhì)，再看舌苔。舌象由2 名主治醫(yī)師及以上職稱的中醫(yī)師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)觀察并記錄，如意見不統(tǒng)一時(shí)，則由另1 名副主任以上職稱的中醫(yī)師進(jìn)行審核。舌象主要包括舌色、舌形、苔色、苔質(zhì)。舌色分淡白舌、淡紅舌、紅舌、絳舌、青紫舌；舌形分為正常、胖大舌、瘦薄舌、裂紋舌；苔色分為白苔、黃苔、灰黑苔；根據(jù)苔質(zhì)厚薄程度分為薄苔、厚苔、膩苔、少苔/無苔；舌苔潤燥程度分為潤苔、干苔。

2.2 NYHA 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]Ⅰ級(jí)：患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)量即引起上述的癥狀；Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者舌色分布；②不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者舌形分布；③不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者苔色分布；④不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者苔質(zhì)厚薄程度分布；⑤不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者舌苔潤燥程度分布。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)。若理論頻數(shù)≥5，且總樣本量大＞40 時(shí)，采用Person 卡方檢驗(yàn)；理論頻數(shù)＜5 但≥1 時(shí)，采用Fisher 確切概率檢驗(yàn)。若組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，兩兩比較的P值采用Boferroni 法進(jìn)行校正。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 研究結(jié)果

4.1 不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者舌色分布比較見表1。181 例CHF 患者舌色分布頻率由高到低依次為青紫舌69 例（38.12%）、絳舌36 例（19.89%）、紅舌30 例（16.57%）、淡紅舌27 例（14.92%）、淡白舌19 例（10.50%）。不同NYHA 心功能分級(jí)之間舌色分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=105.13，P＜0.001）。兩兩比較，心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者舌色分布與心功能Ⅱ級(jí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.17，P＜0.001；χ2=69.02，P＜0.001）；心功能Ⅳ級(jí)患者舌色分布與心功能Ⅲ級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.07，P＜0.001）。

表1 不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者舌色分布比較 例（%）

4.2 不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者舌形分布比較見表2。181 例CHF 患者舌形分布頻率由高到低依次為裂紋舌75 例（41.44%）、瘦薄舌53 例（29.28%）、胖大舌39 例（21.55%）、正常舌14 例（7.73%）。不同NYHA 心功能分級(jí)之間舌形分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.14，P＜0.001）。兩兩比較，心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者舌形分布與心功能Ⅱ級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.57，P＜0.001；χ2=23.47，P＜0.001）；心功能Ⅳ級(jí)患者舌形分布與心功能Ⅲ級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.81，P=0.848）。

表2 不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者舌形分布比較 例（%）

4.3 不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者苔色分布比較見表3。181 例CHF 患者苔色分布頻率由高到低依次為黃苔69 例（38.12%）、灰黑苔61 例（33.70%）、白苔51 例（28.18%）。不同NYHA 心功能分級(jí)之間苔色分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=71.50，P＜0.001）。兩兩比較，心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者苔色分布與心功能Ⅱ級(jí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.62，P＜0.001；χ2=56.00，P＜0.001）；心功能Ⅳ級(jí)患者苔色分布與心功能Ⅲ級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.18，P=0.006）。

表3 不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者苔色分布比較 例（%）

4.4 不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者苔質(zhì)厚薄程度分布比較見表4。181 例CHF 患者苔質(zhì)厚薄程度分布頻率由高到低依次為少/無苔75 例（41.44%），膩苔44 例（24.31%）、厚苔32 例（17.68%）、薄苔30 例（16.57%）。不同NYHA 心功能分級(jí)之間苔質(zhì)厚薄程度分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=64.96，P＜0.001）。兩兩比較，心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者苔質(zhì)厚薄程度分布與心功能Ⅱ級(jí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.52，P＜0.001；χ2=38.35，P＜0.001）；心功能Ⅳ級(jí)患者苔質(zhì)厚薄程度分布與心功能Ⅲ級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.80，P=0.424）。

表4 不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者苔質(zhì)厚薄程度分布比較例（%）

4.5 不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者舌苔潤燥程度分布比較見表5。181 例CHF 患者苔潤燥程度分布頻率由高到低依次為潤苔60 例（33.15%）、干苔121 例（66.85%）。不同NYHA 心功能分級(jí)之間舌苔潤燥程度分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.65，P＜0.001）。兩兩比較，心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者舌苔潤燥程度分布與心功能Ⅱ級(jí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.45，P＜0.001；χ2=31.45，P＜0.001）；心功能Ⅳ級(jí)患者舌苔潤燥程度分布與心功能Ⅲ級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.201，P＜0.001）。

表5 不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者舌苔潤燥程度分布比較例（%）

5 討論

舌診是中醫(yī)望診的重要手段?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸靶牟≌?，舌卷短，顴赤?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“手少陰之別，循經(jīng)入于心，上系舌本。”舌與心密切聯(lián)系，心血管疾病可以通過舌象反映出來。早期正確地辨別舌象，可以盡早了解病情的變化及轉(zhuǎn)歸，對(duì)于臨床治療CHF 及判斷其預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。

舌的絡(luò)脈豐富，心之氣血上榮，可以維持舌體正常生理功能；心主神明，心神可以支配舌的感覺、運(yùn)動(dòng)，舌象與心功能狀態(tài)密切相關(guān)，故舌象能直接反映心功能狀態(tài)?！鹅`樞·脈度》云：“心氣通于舌，心和則舌能知五味?！鄙砩希噘|(zhì)和舌苔的變化反映心的氣血陰陽變化。病理上，心臟的病變可反映于舌面，表現(xiàn)為不同的舌象，具有不同的生理意義。《辨舌指南》云：“辨舌者可辨五臟之虛實(shí)，視舌苔可觀察六淫之淺深?！币虼?，察舌質(zhì)可以辨別臟腑的虛實(shí)、氣血津液的盛衰；診舌苔可以辨別病邪的性質(zhì)、胃氣的存亡。一般而言，舌苔薄或苔白表示邪淺病輕，舌苔厚與黃表示邪深病重。舌苔的薄厚可判斷邪氣的輕重、病位的深淺，舌苔的顏色可判斷邪氣的性質(zhì)及病情的輕重。

本研究中CHF 患者的舌象特征，舌質(zhì)以青紫舌、絳舌為主，舌形以裂紋舌、瘦薄舌為主，舌苔以少/無苔、干苔為主，提示病性屬瘀、虛。根據(jù)辨證求因的臨床思維方式，推論CHF 基本病因病機(jī)為心氣不足，或心氣本衰，復(fù)為外邪所困而引起的血行不暢，機(jī)體血虛或血瘀的病理狀態(tài)，這與多數(shù)醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)一致[5-6]。進(jìn)一步比較不同NYHA 心功能分級(jí)CHF 患者舌象特征發(fā)現(xiàn)，青紫舌、裂紋舌、瘦薄舌，灰黑苔，少/無苔，干苔在心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者中的構(gòu)成比高于心功能Ⅱ級(jí)者，而心功能Ⅱ級(jí)患者淡紅舌、白苔、薄苔、潤苔的構(gòu)成比相對(duì)較高。說明青紫舌、裂紋舌、瘦薄舌，灰黑苔，少/無苔，干苔多常見于CHF 病情較重者，而淡紅舌、白苔、薄苔、潤苔多提示病情較輕。提示可將舌象特征作為評(píng)估CHF 病情程度的一個(gè)客觀指標(biāo)。

心主血脈，氣血的盈虧和運(yùn)行主要反映在舌色上。氣血的流通運(yùn)行在舌色上的反映較為明顯。心氣不足，氣血虧虛，血不榮舌；或陽氣虛衰，運(yùn)血無力，無以推動(dòng)血液上充于舌，則舌色淺淡；氣血運(yùn)行不暢，阻滯于脈絡(luò)，心脈痹阻，多見青紫舌，并見瘀斑瘀點(diǎn)，提示瘀血較重。舌色的變化可以反映病邪性質(zhì)和虛實(shí)變化。本研究中淡紅舌多見于NYHA 心功能Ⅱ級(jí)者，而青紫舌更多見心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)病情較重者。說明不同心功能分級(jí)患者的舌色變化有所不同。CHF 患者隨著心功能分級(jí)的增加，病邪逐步加重，患者瘀血程度逐漸加重。舌色在一定程度上能夠直觀反映CHF 病情的嚴(yán)重程度。另外，本研究發(fā)現(xiàn)淡白舌對(duì)于CHF 心功能Ⅳ級(jí)的診斷具有特異性意義，大概與CHF 處于病情危重階段的病機(jī)為陽虛水泛、陽氣衰微、脫血奪氣，甚至陰陽離絕有關(guān)，舌象表現(xiàn)為淡白光滑或枯白無華。

舌形除先天的體質(zhì)稟賦因素外，多為人體較長時(shí)期整體狀態(tài)的體現(xiàn)，且受外來因素（如飲食、藥物等）的影響較少，故能更客觀、準(zhǔn)確地反映病情。本研究中，心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者多見裂紋舌而少見正常舌形，與CHF 病情嚴(yán)重、基礎(chǔ)疾病紛繁復(fù)雜、患者年齡較大或病程長久、長期持久耗散氣血精血有關(guān)，是全身長期營養(yǎng)不良的一種表現(xiàn)。提示在臨床診療中應(yīng)早期及時(shí)應(yīng)用補(bǔ)益氣血、滋養(yǎng)心脈的治療方法。

舌苔是散布在舌體表面的一層苔垢物，由胃氣所生，五臟六腑皆稟氣于胃，通過觀察舌苔可辨明病邪性質(zhì)、病位深淺、邪正盛衰。如《舌鑒辨證》云：“刮舌驗(yàn)苔以辨疾病?！薄缎紊庠\簡摩》云：“有病，則舌必見于苔，病藏于中，苔顯于外?！北狙芯恐校墓δ堍蚣?jí)患者多見薄、白、潤苔，提示疾病初起，病情較淺，尚未傷及胃氣，故舌苔較正常者無明顯變化。見《辨舌指南》：“薄苔者，表邪初見；厚苔者，里滯已深?！毙墓δ堍蠹?jí)、Ⅳ級(jí)患者苔質(zhì)干裂、粗糙，與CHF 長期服用西藥這類“溫燥”“毒性”藥物致熱盛傷津[7]，或與陽虛氣不化津有關(guān)。少/無苔又稱剝苔、類剝苔，鏡面舌是剝苔最嚴(yán)重的一種。本次收集病例時(shí)發(fā)現(xiàn)，鏡面舌是CHF病情危重階段或患者臨終前一個(gè)非常典型且具有鑒別意義的舌象，本研究結(jié)果與杜俊聲等[8]報(bào)道不謀而合，其臨床指導(dǎo)意義可窺一斑。分析其病機(jī)，剝苔本就正氣已虛、濕濁瘀毒之邪未化，是病情復(fù)雜的表現(xiàn)；舌面光潔如鏡，胃陰枯竭且無生化之源，則陰陽將脫，命不久矣?；液谔τ砂滋螯S苔轉(zhuǎn)化而成，多為疾病持續(xù)一定時(shí)日，發(fā)展到相當(dāng)程度后才出現(xiàn)，其顏色越深，病情越重。心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者多見灰黑苔，符合其血瘀氣滯、濕熱夾瘀的病機(jī)，也體現(xiàn)CHF 本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、復(fù)雜多變的病機(jī)特征。

舌診是具有中醫(yī)特色的診斷技術(shù)，舌象觀察方便、簡易，不需要借助特殊儀器，舌色、舌苔等較易辨別，臨床實(shí)用性較強(qiáng)。本研究結(jié)合NYHA 心功能分級(jí)，對(duì)CHF 患者舌象特征進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)舌象對(duì)CHF 病情輕重程度的評(píng)估起到一定指導(dǎo)作用。但由于本研究納入病例有限，其研究結(jié)果存在一定的局限性。另外，本研究未能對(duì)CHF 患者舌象特征進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)于“舌苔有無、厚薄、顏色作為疾病轉(zhuǎn)歸的指征”這一理論對(duì)本病的指導(dǎo)意義，有待明確。

本次研究結(jié)果顯示，鏡面舌、淡白舌對(duì)于CHF危重患者具有特異性診斷價(jià)值，甚可用于預(yù)測(cè)死亡，其臨床意義有待進(jìn)一步研究。今后的研究可擴(kuò)大樣本量，通過動(dòng)態(tài)觀察，闡明CHF 患者的舌象特征變化，為中醫(yī)藥防治CHF 提供客觀的辨證治療依據(jù)，也為舌診客觀化的發(fā)展提供支撐。