劉娟　何月明　黃綺文

【摘要】? 目的? ? 探討集束化護(hù)理在重癥顱腦損傷患者氣道管理中的應(yīng)用效果。方法? ? 選取江門市人民醫(yī)院2019年2月—2020年2月收治的重癥顱腦損傷患者88例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組各44例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理，對(duì)比2組血?dú)庵笜?biāo)、排痰情況和機(jī)械通氣時(shí)間及并發(fā)癥情況。結(jié)果? ? 2組護(hù)理前動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）、二氧化碳分壓（PaCO₂）及血氧飽和度（SpO₂）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后觀察組PaO₂、SpO₂高于對(duì)照組，PaCO₂低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組吸痰時(shí)間、吸痰次數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間均少于對(duì)照組，每日排痰量多于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論? ? 集束化護(hù)理可有效調(diào)節(jié)重癥顱腦損傷患者的血?dú)庵笜?biāo)，改善排痰情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】? 重癥顱腦損傷；氣道管理；集束化護(hù)理；血?dú)夥治?；并發(fā)癥

Application of cluster nursing in airway management of patients with severe craniocerebral injury

Liu Juan ，He Yueming，Huang Qiwen. The people's hospital of Jiangmen city， Guangdong? 529000

【Abstract】 Objective? ? To explore the application of cluster nursing in airway management of patients with severe craniocerebral injury. Methods? ? 88 patients with severe craniocerebral injury in our hospital from February 2019 to February 2020 were selected and randomly divided into two groups， 44 cases in each group. The control group received routine nursing， and the observation group was given cluster nursing on the basis of the control group.Blood gas index， sputum excretion， mechanical ventilation time and complications were compared between the two groups. Results? ? There was no significant difference in PaO₂， PaCO₂ and SpO₂between the two groups before nursing （P> 0.05）; After nursing， PaO₂， PaCO₂and SpO₂in the observation group were （97. 37 0 ±2.73）mmHg、（41.36±2.18）mmHg、（98.64±22）%， higher than （90. 23 1±3.41）mmHg、（39.18±1.67）mmHg、（95.24±23）%， and the sputum suction time， sputum suction times and mechanical ventilation time of the observation group were （1. 21 1±0.48）h、（16.21± 69） times / D， （5±36） d， less than （2. 25 0±0.62）h、（20.84±72） times / D， （6. 21 0±69） d， daily sputum output was （32. 17 0±65） ml， more than （21. 83 10 ± The incidence of complications was 9.09%， which was lower than 29.55% in the control group （P<0.05）. Conclusion? ? Airway nursing can effectively regulate the blood gas index of patients with severe craniocerebral injury， improve sputum excretion， shorten the time of mechanical ventilation， and reduce the incidence of postoperative complications.

【Key Words】? Severe brain injury；Airway management；Cluster nursing；Blood gas analysis；Complication

中圖分類號(hào)：R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）12-0007-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.12.003

重癥顱腦損傷具有發(fā)病快、病情復(fù)雜、致殘率與病死率高等特點(diǎn)，會(huì)引起機(jī)體功能性損傷，且具有永久性的嚴(yán)重后果[1-2]。重癥顱腦損傷患者臨床常伴有意識(shí)障礙、呼吸困難、肺水腫等癥狀，易導(dǎo)致痰液阻塞呼吸道，且無法有效自主排出，嚴(yán)重影響通氣功能[3]。目前，臨床對(duì)重癥顱腦損傷患者常采用呼吸機(jī)輔助治療，但持續(xù)機(jī)械通氣易導(dǎo)致氣管堵塞、高碳酸血癥及肺不張等并發(fā)癥，使患者病情加重，不利于預(yù)后恢復(fù)。集束化護(hù)理以循證護(hù)理為依據(jù)，將臨床有效護(hù)理方案集合到一起，以為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為目標(biāo)，加快康復(fù)速度[4]。本研究以重癥顱腦損傷患者為觀察對(duì)象，分析集束化護(hù)理在氣道管理中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取江門市人民醫(yī)院2019年2月—2020年2月收治的重癥顱腦損傷患者88例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，每組44例。觀察組男20例，女24例；年齡20～71歲，平均年齡（45.50±2.41）歲；病程3～19 h，平均（11.02±0.96）h；體重指數(shù)18.3～29.3 kg/m²，平均（22.04±1.41）kg/m²；顱腦損傷類型：顱內(nèi)血腫17例，腦挫裂傷15例，其他損傷12例。對(duì)照組男23例，女21例；年齡22～75歲，平均年齡（48.50±2.53）歲；病程3～18 h，平均（10.50±0.76）h；體重指數(shù)18.2～28.7 kg/m²，平均（21.75±1.36）kg/m²；顱腦損傷類型：顱內(nèi)血腫20例，腦挫裂傷14例，其他損傷10例。2組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)腦部CT等確診為重癥顱腦損傷；合并溝通、認(rèn)知功能障礙，肢體行動(dòng)障礙者；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦部手術(shù)史者；存在腦部腫瘤、癲癇患者；合并高血壓、糖尿病者；伴有呼吸系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者。

1.3? ? 方法? ? （1）對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)生命體征、營(yíng)養(yǎng)支持、用藥指導(dǎo)、氣道濕化護(hù)理及相關(guān)注意事項(xiàng)等。（2）在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組采用集束化護(hù)理，具體如下。①體位護(hù)理：適當(dāng)抬高床頭，保持患者頭部后仰，確保呼吸道順暢，防止腦積液等發(fā)生；同時(shí)將患者頭部偏向一側(cè)，利于及時(shí)清理口鼻內(nèi)分泌物；每2 h幫助患者翻身1次，并進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)下肢活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈栓塞和壓瘡等并發(fā)癥。②排痰護(hù)理：因痰液黏稠不能咳出者，吸痰前給予霧化，增加吸入氣體濕度，濕化呼吸道，進(jìn)而稀釋痰液。對(duì)于意識(shí)清楚的患者，指導(dǎo)取側(cè)臥位，并告知有效咳嗽排痰方法，通過叩、拍等手法，鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰。對(duì)意識(shí)模糊和體弱無力患者采用機(jī)械排痰，將PTJ-5001C多頻震動(dòng)排痰機(jī)放置于患者肺底部下葉處，由肺下部向上部緩慢移動(dòng)，通過多方位震動(dòng)、定向推擠滯留肺部或深層積液，使痰液排除體外，5～10 min/次，3次/d，振動(dòng)頻率為10～15 r/s，以患者舒適為宜。③口腔和吸痰護(hù)理：護(hù)理人員帶好口罩、手套，檢測(cè)吸引器是否完好，進(jìn)行消毒。將患者頭部偏向一側(cè)，并向后微仰，將吸痰管插入口咽部，吸凈口腔及咽部分泌物，吸氣時(shí)插入氣管深部，向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，吸凈氣管內(nèi)痰液，每次抽吸時(shí)間少于15 s，一次未吸凈，隔3～5 s 再吸一次。護(hù)理人員在吸痰過程中需密切關(guān)注患者生命體征情況。④吸氧護(hù)理：固定好各類導(dǎo)管，保持導(dǎo)管暢通，并及時(shí)更換。密切觀察患者吸氧狀況，出現(xiàn)呼吸頻率加快、口唇發(fā)紺等考慮可能是呼吸道有異物，應(yīng)予以檢查；若呼吸道無阻塞，需增加氧流量，并定時(shí)分析血?dú)庵笜?biāo)。⑤鼻飼護(hù)理：對(duì)鼻飼管進(jìn)行妥善固定，確保鼻飼管在患者胃內(nèi)，并定期進(jìn)行更換，注意鼻飼時(shí)食物和水的溫度控制在38～40℃，每次食用量不超過200 mL。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）血?dú)庵笜?biāo)：使用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者護(hù)理前后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及血氧飽和度（SpO2）水平。（2）排痰情況和機(jī)械通氣時(shí)間：記錄患者吸痰次數(shù)、吸痰時(shí)間及每日排痰量。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：壓瘡、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣不良、下肢靜脈血栓。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者血?dú)庵笜?biāo)比較? ? ?護(hù)理前2組患者PaO₂、PaCO₂及SpO₂指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后觀察組患者PaO₂、SpO₂均高于對(duì)照組，PaCO₂低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者排痰情況和機(jī)械通氣時(shí)間比較? ? 觀察組吸痰次數(shù)、吸痰時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間相比對(duì)照組少，每日排痰量相比對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? ? 討論

重癥顱腦損傷是一種較為嚴(yán)重且多發(fā)的損傷，由于人腦部結(jié)構(gòu)是所有器官中最復(fù)雜的，腦組織受損導(dǎo)致的病情也十分復(fù)雜[5-6]。隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，腦部組織受損加重，若得不到及時(shí)有效的救治，患者可能出現(xiàn)功能性永久損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡，因此有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要[7]。

重癥顱腦損傷患者氣道功能出現(xiàn)障礙與呼吸系統(tǒng)損傷有關(guān)，會(huì)引起呼吸困難甚至呼吸衰竭，累及其他器官功能。人工氣道的建立能夠?yàn)闄C(jī)械通氣、引流提供有效途徑，解決氣道通氣障礙的問題，維持患者呼吸通暢，在重癥顱腦損傷救治中發(fā)揮重要作用。但人工氣道建立后，患者呼吸道的防御機(jī)制被破壞，易出現(xiàn)氣道分泌物阻滯情況。常規(guī)臨床護(hù)理以呼吸道濕化干預(yù)為主，以維持患者呼吸順暢。而重癥顱腦損傷患者病情較重，多伴有昏迷、虛弱無力等，咳嗽反射受到抑制，導(dǎo)致深部痰液無法徹底清除，易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等一系列并發(fā)癥，對(duì)預(yù)后恢復(fù)不利[1]。為加快患者的康復(fù)進(jìn)程，臨床應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，有效防控人工氣道使用過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素，提高氣道管理質(zhì)量。集束化護(hù)理是指針對(duì)某一類患者的臨床疾病或特征，將具有循證基礎(chǔ)的干預(yù)措施進(jìn)行整合，形成一組具有針對(duì)性、科學(xué)性的護(hù)理措施，且該組措施中的每一項(xiàng)均經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組PaO₂、SpO₂高于對(duì)照組，PaCO₂低于對(duì)照組，吸痰時(shí)間、吸痰次數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間均少于對(duì)照組，每日排痰量多于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。表明集束化護(hù)理可調(diào)節(jié)重癥顱腦損傷患者的血?dú)庵笜?biāo)，改善排痰情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，并降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。集束化護(hù)理通過對(duì)患者進(jìn)行體位管理，讓其保持頭部后仰，可降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦積液發(fā)生；頭部偏向一側(cè)利于清理口鼻分泌物，防止嘔吐物堵塞呼吸道，引起誤吸、嗆咳等，維持患者呼吸暢通；同時(shí)配以翻身與主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)護(hù)理，能有效預(yù)防壓瘡和下肢靜脈栓塞[8]。集束化護(hù)理加強(qiáng)對(duì)患者排痰護(hù)理，通過增加吸入氣體的濕度，使痰液得到稀釋，可避免痰液淤積，促進(jìn)排痰，有助于患者通氣功能恢復(fù)；同時(shí)對(duì)于無法主動(dòng)排痰的患者采取機(jī)械排痰，可提高排痰效果，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病情恢復(fù)[9]。集束化護(hù)理還進(jìn)一步加強(qiáng)密閉式吸痰護(hù)理，相對(duì)于開放式吸痰，其可避免細(xì)菌病毒入侵，降低感染概率，且無需斷開呼吸機(jī)就能實(shí)施，有利于維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，維持平均動(dòng)脈壓和腦灌注壓的穩(wěn)定，減少排痰次數(shù)及頻率，縮短通氣時(shí)間，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]。密閉式吸痰管的封閉性較強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)可避免痰液濺出，減少了與患者體液接觸的可能性，減少交叉感染機(jī)會(huì)，可進(jìn)一步提高患者安全性。集束化護(hù)理同時(shí)配以吸氧護(hù)理，能夠減少低氧所引起的二氧化碳潴留、呼吸衰竭等并發(fā)癥，維持患者生命體征穩(wěn)定，促進(jìn)PaO₂、PaCO₂及SpO₂改善，緩解病情。嚴(yán)格控制患者鼻飼時(shí)食物的溫度及量，可減少對(duì)胃腸道的刺激，避免引起胃痙攣而導(dǎo)致嘔吐，利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，開展集束化護(hù)理可有效改善重癥顱腦損傷患者的血?dú)馑?，促進(jìn)呼吸道痰液排出，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少壓瘡、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，加快患者康復(fù)。

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（收稿日期：2023-01-17）