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【摘要】? 目的? ? 比較透明敷貼與紗布敷料在血液透析頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管患者中的應(yīng)用效果。方法? ? 選取進(jìn)賢縣人民醫(yī)院2018年1月—2021年1月收治的血液透析頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管患者87例，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分成透明敷貼組（43例）和紗布敷料組（44例），分別使用透明敷貼和紗布敷貼。對比2組干預(yù)前后的舒適度、皮膚狀況，導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后。結(jié)果? ? 相較于干預(yù)前，干預(yù)后2組GCQ評分降低、FIIQ評分升高，且透明敷貼組優(yōu)于紗布敷料組（P<0.05）。相較于紗布敷料組，透明敷貼組導(dǎo)管留置時(shí)間、敷貼更換時(shí)間均更長，各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 透明敷貼相比紗布敷料，患者舒適度和安全性更高，可改善皮膚狀況，減少敷貼更換次數(shù)，減少導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】? 血液透析；頸內(nèi)靜脈置管；透明敷貼；紗布敷料

中圖分類號：R4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）12-0126-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.12.042

血液透析為終末期腎臟疾病、急性腎損傷等原因?qū)е碌哪I臟功能衰竭患者最有效的維持治療手段，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管常用于動(dòng)靜脈瘺治療前血液透析和臨時(shí)性血液凈化，其使用時(shí)間較長且不易感染，還可壓迫止血，是首選血管通路[1]。但穿刺部位敷料會(huì)直接影響導(dǎo)管感染率，從而降低患者治療效果，并增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。本次研究將臨床常用的透明敷貼與紗布敷料進(jìn)行對比，旨在探究不同敷料在血液透析頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將進(jìn)賢縣人民醫(yī)院2018年1月—2021年1月收治的87例血液透析頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性腎功能不全尿毒癥期診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）疾病單一；（3）右側(cè)血液透析頸內(nèi)靜脈置管；（4）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病患者；（2）頸內(nèi)靜脈置管周圍有皮膚感染者；（3）因其他原因提前拔管者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為透明敷貼組和紗布敷料組。透明敷貼組43例患者中男21例，女22例；年齡43～62歲，平均年齡（50.38±5.26）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）平均（20.97±3.58）kg/m2；總置管時(shí)間平均為（11.86±5.67）個(gè)月；原發(fā)疾病為糖尿病腎病8例，慢性腎炎28例，高血壓腎病5例，多囊性腎病2例。 紗布敷料組44例患者中男24例，女20例；年齡45～59歲，平均年齡（52.08±5.12）歲；BMI平均（21.36±4.12）kg/m2；總置管時(shí)間平均（12.26±5.97）個(gè)月；原發(fā)疾病為糖尿病腎病7例，慢性腎炎32例，高血壓腎病4例，多囊性腎病1例。

2組患者一般資料無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法? ? 導(dǎo)管置入后通常在患者透析日進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺部位換藥，為確保嚴(yán)格無菌操作，醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。操作方法：透明敷貼組使用3M透明敷貼對導(dǎo)管進(jìn)行固定，使用碘伏消毒液將局部皮膚消毒，待消毒液自然晾干后再將3M透明敷貼貼于局部，敷貼過程中應(yīng)采取捏（將3M敷料的中心位置對準(zhǔn)導(dǎo)管穿刺處，并將其與導(dǎo)管凸起處捏緊，使兩者完全貼合）、撫（于貼合處向四周撫平敷料）、壓（將敷料撫平后輕輕按壓，使敷料與穿刺點(diǎn)周圍皮膚貼合）。紗布敷料組消毒后將紗布用醫(yī)藥膠帶固定。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察縫合線斷裂、穿刺點(diǎn)滲血、敷料松脫、導(dǎo)管滑脫、出口感染、皮膚損傷發(fā)生率。測量導(dǎo)管每一次更換敷料時(shí)外管長度，若長度增加則表示導(dǎo)管發(fā)生滑落；導(dǎo)管出口處紅腫，異常分泌物，出口處疼痛、壓痛以及導(dǎo)管其他部位疼痛，出現(xiàn)其一者則為局部感染；移除醫(yī)用粘膠后半個(gè)小時(shí)后發(fā)生皮膚異常（紅斑、水皰、糜爛等）則為皮膚損傷。（2）舒適度：采用舒適度量表（GCQ）進(jìn)行評估，選取該量表中生理、心理、精神3個(gè)維度，每個(gè)維度各包含7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評分為1～4分，部分項(xiàng)目為反向計(jì)分，得分與患者的舒適程度呈正相關(guān)[3]。（3）皮膚狀況：采用四項(xiàng)目皮膚瘙癢量表（FIIQ）進(jìn)行評估，選取該量表中瘙癢程度（5分）、瘙癢頻率（5分）、瘙癢對睡眠的影響（6分），得分與患者皮膚狀況呈負(fù)相關(guān)[4]。（4）預(yù)后：訪錄導(dǎo)管留置時(shí)間，拔除導(dǎo)管條件為無需進(jìn)行血液凈化治療，導(dǎo)管周圍出現(xiàn)感染或者導(dǎo)管脫落；記錄患者敷貼更換時(shí)間。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)，P<0.05提示有顯著性差異。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比? ? 透明敷貼組患者縫合線斷裂、穿刺點(diǎn)滲血、敷料松脫、導(dǎo)管滑脫、出口感染、皮膚損傷等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于紗布敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組舒適度對比? ? 2組干預(yù)前舒適度差異不明顯（P>0.05）;干預(yù)后，2組患者GCQ評分均較干預(yù)前明顯降低，但透明敷貼組高于紗布敷料組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組皮膚狀況對比? ? 2組干預(yù)前FIIQ評分差異不明顯（P>0.05）；干預(yù)后，2組FIIQ評分均較干預(yù)前明顯升高，但透明敷貼組低于紗布敷料組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組預(yù)后對比? ? 透明敷貼組導(dǎo)管留置時(shí)間、敷貼更換時(shí)間均明顯長于紗布敷料組（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國慢性腎病患病率呈逐年上升趨勢，且患病人群逐漸年輕化[5]。既往研究表明，有2％[6]的慢性腎病患者可發(fā)展為尿毒癥。尿毒癥患者常有不可逆的腎臟功能衰竭，其最佳治療方法為手術(shù)換腎，但由于腎源稀缺，常采取血液透析代替腎臟功能，清除機(jī)體代謝廢物，維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性。血液透析患者的血管通路，包括以動(dòng)靜脈瘺為主的永久性血管通路和以靜脈留置導(dǎo)管為主的臨時(shí)血管通路，但動(dòng)靜脈瘺術(shù)后需等待一段時(shí)間使靜脈充分動(dòng)脈化，此時(shí)血管直徑變粗，血流量增加，從而可以供給保證血液透析順利完成，故其不適用于需立刻進(jìn)行血液透析的患者。對此類患者，常以頸內(nèi)靜脈置管為首選通路，建立臨時(shí)中心靜脈通路。血液透析頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管患者每次透析都需更換局部插管傷口敷料，目前臨床上敷料種類較多，常見的有紗布敷料、透明敷貼等。隨著靜脈留置導(dǎo)管技術(shù)逐漸成熟，使用者也在逐漸增加，對患者置管后舒適度需引起重視。

3M敷料及紗布敷料均為靜脈留置導(dǎo)管患者常用敷料，其中3M敷料包括3M透明敷料和傷口敷料兩種類型，但3M傷口敷料封閉范圍較大，可增加封閉面積，且由于其材質(zhì)影響，傷口敷料可與患者創(chuàng)面皮膚粘連，增加敷料更換難度，甚至可因敷料與皮膚貼合過于緊密導(dǎo)致揭開敷料時(shí)粘下部分皮膚表皮，致皮膚破損，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，故常選用3M透明敷料。本研究結(jié)果顯示，透明敷貼組各項(xiàng)導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于紗布敷料組，且導(dǎo)管留置時(shí)間和敷貼更換時(shí)間更長（P<0.05）。表明透明敷料可降低血液透析靜脈留置導(dǎo)管患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長導(dǎo)管留置時(shí)間和敷貼更換時(shí)間。分析其原因?yàn)?，隨著敷貼時(shí)間的延長，汗液、灰塵、敷料或固定用膠帶自身黏性下降等原因均可導(dǎo)致敷貼黏性下降、松脫，不能與穿刺點(diǎn)周圍皮膚緊密貼合致導(dǎo)管松動(dòng)，牽拉縫合線導(dǎo)致其斷裂。而縫合線為固定導(dǎo)管，保證置管效果的重要因素，故縫合線斷裂后可導(dǎo)致導(dǎo)管穩(wěn)定性下降，甚至可能使導(dǎo)管松脫，需更換敷料后重新置管。紗布敷料需采取醫(yī)用膠帶固定，而醫(yī)用膠帶黏性低，固定性差，穩(wěn)定性低，故易松脫，且醫(yī)用膠帶和紗布敷料的順應(yīng)性差，患者做大幅度動(dòng)作或局部過度牽扯時(shí)無法隨皮膚收縮，故可增加導(dǎo)管松脫風(fēng)險(xiǎn)。既往研究顯示，3M透明敷貼粘貼牢靠，順應(yīng)性強(qiáng)，可隨局部皮膚運(yùn)動(dòng)伸縮，能緊密貼合皮膚防止敷料松脫導(dǎo)致導(dǎo)管脫落[7]，可避免由于導(dǎo)管松脫導(dǎo)致的重新置管，延長導(dǎo)管留置時(shí)間。3M透明敷料的優(yōu)點(diǎn)：（1）顏色透明。透明敷貼顏色透明，易于觀察穿刺點(diǎn)狀況。（2）防水抑菌。3M透明敷料具備防水無菌屏障，可防止外界液體和污染物接觸穿刺點(diǎn)，從而降低細(xì)菌感染概率。而紗布敷料的防水性和封閉性弱，無法與皮膚緊密貼合，可導(dǎo)致皮膚與紗布間存在間隙，為細(xì)菌提供入侵途徑，無法為穿刺點(diǎn)提供無菌環(huán)境，被汗液等浸濕后可滋生細(xì)菌，促進(jìn)細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致出口感染。（3）使用時(shí)間長?？蓸O大減少皮膚損傷以及觸摸留置管機(jī)會(huì)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（4）與導(dǎo)管貼合緊密。既往有研究顯示，透明敷料可由于敷料中心水汽積聚加大感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。但本研究在粘貼透明敷貼時(shí)采用規(guī)范化操作，即粘貼時(shí)進(jìn)行揉搓、撫、按壓三個(gè)步驟，特別是揉搓過程，可對導(dǎo)管敷料塑形，目的是消除兩者之間的間隙，使導(dǎo)管與敷料完全貼合，避免敷料中心水汽積聚，導(dǎo)致導(dǎo)管固定不穩(wěn)、脫落、感染等并發(fā)癥。

有文獻(xiàn)指出，透明敷貼能使體液更容易在傷口下凝集，過于潮濕的環(huán)境會(huì)損害傷口周圍的皮膚，導(dǎo)致局部皮膚瘙癢、不適[9]。但本研究發(fā)現(xiàn)，雖經(jīng)敷料粘貼一段時(shí)間后，2組均GCQ得分下降，F(xiàn)IIQ得分上升，但透明敷貼組相對于紗布敷料組患者上述指標(biāo)變化幅度均更?。≒<0.05）。表明3M透明敷料可降低不適程度，改善皮膚狀態(tài)。分析其原因?yàn)椋谡迟N透明敷貼之前，聚乙烯吡咯烷酮碘必須自然干燥2 min以上，否則極易引起化學(xué)損傷和刺激性皮炎，干燥消毒液和皮膚屏障建立至關(guān)重要，是預(yù)防皮膚損傷主要措施；其次，作為無張力握持薄膜，可避免與侵入性操作相關(guān)的機(jī)械性皮膚損傷，并防止在抓取薄膜過程中引起張力性皮膚損傷。粘貼3M敷料時(shí)采取規(guī)范化操作，可將導(dǎo)管與敷貼間的間隙排空，使二者緊密貼合，從而防止體液聚集，與彭慧等[10]研究結(jié)果一致。且透明敷貼的高透氣性、低敏感性、黏性物質(zhì)的溫和性可保護(hù)穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚的溫度及濕度。人體代謝可產(chǎn)生皮膚表面油脂、體液，若敷料缺乏透氣性則可導(dǎo)致油脂及體液堆積，局部皮膚高熱潮濕、過敏瘙癢，但3M透明敷料具有高透氣性，可促使油脂、體液揮發(fā)，提升舒適度。同時(shí)3M透明敷料高黏性、高順應(yīng)性可使敷料緊密貼合導(dǎo)管，固定性能良好，故可防止導(dǎo)管自由活動(dòng)導(dǎo)致的局部刺激及對穿刺點(diǎn)局部血管的損傷，避免局部炎癥反應(yīng)、炎癥因子釋放聚集所導(dǎo)致的局部皮膚紅腫，改善皮膚狀態(tài)。

綜上所述，透明敷料相較于紗布敷料，能有效提高患者舒適度，改善皮膚狀態(tài)，減少血液透析頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，延長導(dǎo)管的使用時(shí)間。

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（收稿日期：2023-01-12）