王梓椏　邵迎新

【摘要】? 甲狀腺功能減退（甲減）性便秘是繼發(fā)于甲減的慢性便秘，目前臨床使用甲狀腺激素治療甲減，甲減性便秘尚無根治性藥物。早期輕癥甲減無明顯表現(xiàn)，典型者以怕冷、乏力、水腫、便秘等為主要癥狀，歸屬于中醫(yī)“虛勞”“癭勞”“水腫”范疇，病機關(guān)鍵及主要證型是脾腎陽虛，基本治則為溫補脾腎。大多數(shù)甲減性便秘因囿于甲減的脾腎陽虛證而辨證為陽虛便秘，治以溫補脾腎、潤腸通便，但是治療效果欠佳。邵迎新教授認(rèn)為患者在確診甲減性便秘以前的1～2年就存在疲乏、怕冷的癥狀，表明氣虛的病程可能有1～2年以上，而且多數(shù)患者舌偏紫暗，符合久病必虛、久病必瘀的特征，所以甲減性便秘應(yīng)為虛實夾雜的氣虛血瘀性便秘，其病機關(guān)鍵及主要證型是氣虛血瘀，治以益氣化瘀、潤腸通便。臨床證實益氣化瘀法治療甲減性便秘效果滿意，為治療該病提供了新的思路和方法。

【關(guān)鍵詞】? 甲狀腺功能減退；便秘；氣虛血瘀；益氣化瘀

Shao Yingxin ' s experience in treating hypothyroid constipation with Yiqi Huayu method

Wang Ziya 1，Shao Yingxin 2.1 The Hubei Traditional Chinese Medicine University，Wuhan，Hubei? 430065; 2 The Huanggang Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Hubei University，Huanggang，Hubei? ? 438000

【Abstract】? Hypothyroidism constipation is a chronic constipation secondary to hypothyroidism. At present， hypothyroidism is only treated with thyroid hormone， and there is no radical medicine for hypothyroidism constipation. Early mild hypothyroidism has no obvious performance. The typical symptoms are cold， fatigue， edema， constipation and so on. They belong to the category of consumptive disease， goiter exhaustion and edema in traditional Chinese medicine. The key pathogenesis and main syndromes are yang deficiency of spleen and kidney. The basic treatment is warming spleen and kidney. Most hypothyroidism constipation is due to yang deficiency of spleen and kidney due to hypothyroidism. The treatment is to warm the spleen and kidney， moisten the intestine and dredge the bowel， but the treatment effect is poor.Professor Shao Yingxin believes that patients have symptoms of fatigue and fear of cold in 1～2 years before the diagnosis of hypothyroidism constipation， indicating that the course of qi deficiency may be more than 1 ～ 2 years， and most patients ' tongue is purple and dark， which is consistent with the characteristics of chronic disease will be deficiency and chronic disease will be blood stasis. Therefore， hypothyroidism constipation should be qi deficiency and blood stasis constipation with deficiency and excess. The key pathogenesis and main syndromes are qi deficiency and blood stasis， and the treatment should be tonifying qi and removing blood stasis， moistening intestines and purging. Clinical confirmed Yiqi Huayu treatment of hypothyroidism constipation effect is satisfactory， for the treatment of the disease provides new ideas and methods.

【Key Words】? Hypothyroidism；Constipation；Qi deficiency and blood stasis；Yiqi Huayu

中圖分類號：R259? ? R249? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）02-0089-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.029

甲狀腺功能減退（甲減）性便秘是由于甲狀腺激素不足或作用減弱導(dǎo)致腸道蠕動減慢，出現(xiàn)大便干硬、排便困難或每周排便次數(shù)少于3次的一種常見疾病，目前尚無甲減性便秘的流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)。作為繼發(fā)于甲減的一種慢性便秘，至今還沒有根治性藥物，主要是各類瀉劑、促分泌劑、促動力劑等對癥處理[1]。近年來甲減的發(fā)病率逐年升高，我國10個城市甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，甲減的患病率為17.8% ，其中亞臨床甲減為16.7% ，臨床甲減為1.1%[2]。甲減患者須終身應(yīng)用左甲狀腺素鈉片（L-T4）治療，許多患者即使是甲狀腺功能達(dá)到正常，但便秘情況仍然存在[3]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

邵迎新教授系湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承人，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事甲狀腺疾病的臨床、教學(xué)和科研30余年。邵教授認(rèn)為甲減性便秘為虛實夾雜的氣虛血瘀性便秘，其病機關(guān)鍵及主要證型是氣虛血瘀，治以益氣化瘀、潤腸通便，臨床效果滿意。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將邵教授應(yīng)用益氣化瘀法治療甲減性便秘的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1? ? 病因病機

甲減早期輕癥無明顯表現(xiàn)，典型者以怕冷、乏力、水腫、便秘等為主要癥狀，歸屬于中醫(yī)“虛勞”“癭勞”“水腫”等范疇[4]。關(guān)于甲減的病因，古代醫(yī)家多認(rèn)為其與飲食水土失宜、情志失調(diào)等相關(guān)，如《治病百法》“頸如險而癭，水土之使然也”，《外科發(fā)揮》“此七情所傷，氣血所損之證”，《古今圖書集成》云“癭皆痰與氣相結(jié)而成”[5]。

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)甲減的癥狀，認(rèn)為其病機主要是脾腎陽虛，同時兼夾氣郁痰凝血瘀，病位主要在脾腎，與心肝相關(guān)，治療上多以溫補脾腎為主。房璁璁等[6]認(rèn)為該病以脾腎陽虛為主要矛盾，日久可發(fā)展為氣血虧虛，血瘀為疾病發(fā)展的必然結(jié)果。趙進(jìn)東等[7]認(rèn)為甲狀腺與腎的關(guān)系密切，病位在腎，病機為腎陽虛，治療宜溫補腎陽。余桂枝等[8]認(rèn)為病位主要在肝脾，病機主要是肝郁氣滯、臟腑失調(diào)，治療上強調(diào)化痰祛瘀。

對于甲減性便秘，基于甲減的脾腎陽虛證而辨證為陽虛便秘，由陽虛腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致排便困難，治以溫補脾腎、潤腸通便，但是治療效果欠佳。

邵教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，患者在確診甲減性便秘以前的1～2年就存在疲乏、怕冷的癥狀，表明氣虛的病程可能有1～2年以上，而且多數(shù)患者舌偏紫暗，符合久病必虛、久病必瘀的特征，所以甲減性便秘應(yīng)為虛實夾雜的氣虛血瘀性便秘。因氣虛推動無力，腸道傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停，大便秘結(jié)；氣虛致血行不暢，停而為瘀，瘀血阻于腸道則排便困難，而邪滯日久又可加重血瘀。故邵教授認(rèn)為便秘的基本病機在于腸道傳導(dǎo)失常，但甲減性便秘的病機關(guān)鍵及主要證型是氣虛血瘀、傳導(dǎo)遲滯。

2? ? 治則治法

本病屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，治則為扶正祛邪、標(biāo)本兼治，治法為益氣化瘀、潤腸通便。邵教授治療甲減性便秘常用的“益氣化瘀方”的組方原則是以健脾益氣為主、活血化瘀為輔，兼以除濕化痰。

基礎(chǔ)方：黃芪、生白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、柴胡、白芍、川芎、莪術(shù)、郁金、茯苓、法半夏、浙貝母、陳皮。

2.1? ? 健脾益氣為主? ? 黃芪、黨參補中益氣，生白術(shù)補氣健脾，三者皆是補氣要藥，合用益氣通便；同時氣行血行、氣旺血暢，可助活血化瘀。胃腸相連接，便秘與脾胃的運化功能密切相關(guān)，脾氣和則運化有力，脾氣虛則不能為胃行其津液，只有脾胃健運才能使大便暢通。黃芪、生白術(shù)、黨參加健脾利濕之茯苓，益氣和中、健運脾胃，實為便秘的治本之策?，F(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)對于腸管活動有雙向調(diào)節(jié)作用，在便秘時可起到興奮腸道的作用。生白術(shù)劑量要大，張建國等[9]常應(yīng)用80～100 g的生白術(shù)治療便秘，療效顯著。

2.2? ? 活血化瘀為輔? ? 久病夾瘀，腸道絡(luò)脈受瘀血阻滯導(dǎo)致便秘，便秘日久，又可導(dǎo)致血瘀[10]，治療慢性便秘必須活血化瘀。方中川芎為血中氣藥，莪術(shù)破血行氣，配合柴胡、郁金疏肝理氣，氣行則血暢，瘀血自去。當(dāng)歸活血養(yǎng)血、白芍養(yǎng)血柔肝，活血養(yǎng)血、潤腸通便。

2.3? ? 兼以除濕化痰? ? 甲減患者的水液運行障礙，除出現(xiàn)顏面、肢體水腫以外，胃腸道也存在水濕停聚，日久聚濕生痰，痰瘀互結(jié)于腸道，導(dǎo)致便秘。故用茯苓、陳皮、法半夏、浙貝母等除濕化痰、祛瘀通便。

3? ? 典型病例

患者，女，30歲，2021年6月5日在甲狀腺科門診初診。主訴：大便秘結(jié)半年余?，F(xiàn)病史：患者5年前確診為橋本甲狀腺炎，檢測甲狀腺功能正常，未服藥治療。于2年前確診為甲減，一直口服左甲狀腺素鈉片50 μg/d，甲狀腺功能控制尚可。1年前大便干結(jié)，3～5 d一次大便，間斷服用乳果糖口服液、蕃瀉葉、蘆薈等，或用開塞露助排大便。近半年來大便狀如羊糞，干燥難出，6～7 d一次大便，有時肛門疼痛出血，曾灌腸治療2次。也應(yīng)用過溫補脾腎、潤腸通便的中藥治療，但是效果欠佳。

體格檢查：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地韌，無觸痛。舌質(zhì)紫暗，苔白，脈沉細(xì)。

實驗室指標(biāo)：（1）2021年5月28日腸鏡檢查未見明顯異常。（2）甲狀腺B超提示：甲狀腺腫大，質(zhì)地不均，未見明顯異?；芈?。（3）甲狀腺功能： 促甲狀腺激素（TSH）? 2.23 μIU/mL，游離三碘甲狀腺原胺酸（ FT3）? 4.84 pg /mL，游離甲狀腺素（FT4）? 13.34 ng /dl，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb） 1 944 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）>600 IU/mL。（4）血常規(guī)、血糖血脂、肝腎功能均正常。

中醫(yī)診斷：便秘（氣虛血瘀型）；西醫(yī)診斷：（1）橋本甲狀腺炎，（2）甲減性便秘。治擬：益氣化瘀、潤腸通便。

益氣化瘀方：黃芪30 g、生白術(shù)30 g、黨參15 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、柴胡 l0 g、郁金10 g、川芎10 g、莪術(shù)10 g、茯苓15 g、浙貝母10 g、法半夏10 g、陳皮10 g。7劑，常法煎服，1劑/d，飯后半個小時用溫水送服。

2021年6月13日二診：仍大便干結(jié)，但較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)3～5 d一次大便。舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。守前方14劑。

2021年7月1日三診：1～2 d一次大便，排便暢快。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。慢性便秘須配制丸劑緩緩調(diào)之，將益氣化瘀方中的每味藥物劑量均各乘以10倍，配制丸劑服用。隨訪至今，大便正常。

4? ? 討論

甲減性便秘作為繼發(fā)于甲減的一種慢性便秘，常被誤認(rèn)為是消化系統(tǒng)疾病[11]。目前研究認(rèn)為甲減患者出現(xiàn)便秘是由于甲狀腺功能減退，進(jìn)而導(dǎo)致全身的代謝功能降低，胃腸道黏膜發(fā)生萎縮，腸道蠕動能力減退，糞便在腸腔內(nèi)長期停留，水分被周圍組織吸收，導(dǎo)致糞便干結(jié)難下[12]。橋本甲狀腺炎是導(dǎo)致甲減的主要病因，腸道菌群與橋本甲狀腺炎密切相關(guān)，橋本甲減性便秘可能與腸道菌群失調(diào)有關(guān)[13]。另外碘131治療、甲狀腺手術(shù)、抗甲狀腺藥物等也可以導(dǎo)致甲減，甲減需要終身應(yīng)用L-T4治療。甲減性便秘至今還沒有根治性藥物，一般通過飲食調(diào)節(jié)、服用益生菌、灌腸、瀉藥或用開塞露等對癥處理，但長期使用瀉藥易導(dǎo)致大腸黑變病[14]。

本例患者是橋本甲狀腺炎，2年前成為甲減，現(xiàn)便秘程度逐漸加重，可能與患者TGAb、TPOAb水平太高有關(guān)。TGAb、TPOAb水平越高，形成的免疫復(fù)合物越多，越容易對機體造成損害。大量的免疫復(fù)合物沉積在胃腸道黏膜，影響胃腸功能，導(dǎo)致便秘。邵教授認(rèn)為沉積在胃腸道黏膜的免疫復(fù)合物屬于中醫(yī)的痰瘀[15]，痰瘀不除，便秘難愈，治療須活血化瘀、除濕化痰；而痰瘀形成的原因為脾胃失調(diào)、正氣虧虛，故益氣和中、健運脾胃，實為便秘的治本之策。

大多數(shù)甲減性便秘因囿于甲減的脾腎陽虛證而辨證為陽虛便秘，治以溫補脾腎、潤腸通便，雖法理圓通，但療效欠佳。邵迎新教授認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，其病機關(guān)鍵及主要證型是氣虛血瘀，治則為扶正祛邪、標(biāo)本兼治，治法為益氣化瘀、潤腸通便。邵教授治療甲減性便秘常用的“益氣化瘀方”的組方原則是健脾益氣為主、活血化瘀為輔、兼以除濕化痰。臨床證實益氣化瘀法治療甲減性便秘效果滿意，為治療該病提供了新的思路和方法。

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（收稿日期：2022-10-23）