黃存德　韓國(guó)文　張偉林

【摘要】? 目的? ? 對(duì)比分析微創(chuàng)直接前側(cè)入路與后外側(cè)入路半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折的近期療效。方法? ? 選取2008年1月—2021年1月晉機(jī)醫(yī)院收治的股骨頸骨折老年患者82例，采用奇偶數(shù)分組法，將奇數(shù)患者作為對(duì)照組（后外側(cè)入路手術(shù)治療，41例），將偶數(shù)患者作為觀察組（微創(chuàng)直接前側(cè)入路手術(shù)治療，41例），對(duì)比2組置換前后Harris評(píng)分、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? ? 觀察組患者在置換后1個(gè)月、3個(gè)月Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、置換后紅細(xì)胞沉降率、置換后引流量、置換后C-反應(yīng)蛋白、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分更高（P<0.05）。結(jié)論? ? 通過微創(chuàng)直接前側(cè)入路行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 股骨頸骨折；老年患者；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；直接前側(cè)入路；后外側(cè)入路

中圖分類號(hào)：R687.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）10-0045-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.015

隨著微創(chuàng)外科醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。常規(guī)后外側(cè)入路手術(shù)治療可以準(zhǔn)確定位與安裝假體，但是對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌群的破壞較大，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。直接前側(cè)入路為近年來出現(xiàn)的新型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式，相關(guān)研究表明，其對(duì)組織損傷比較小，并且并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)[1-2]。本次研究選取82例股骨頸骨折老年患者，對(duì)比了不同入路行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2008年1月—2021年1月晉機(jī)醫(yī)院收治的股骨頸骨折老年患者82例為研究對(duì)象，采用奇偶數(shù)分組法，奇數(shù)患者為對(duì)照組，偶數(shù)患者為觀察組，每組41例。觀察組：男24例，女17例，年齡60～72歲，平均年齡（66.0±2.0）歲，傷后至就診時(shí)間為1.5～47.5 h，平均（24.5±7.7）h，體質(zhì)量指數(shù)22.5～25.5 kg/m²，平均（24.1±0.5）kg/m²，致傷原因：車禍18例，運(yùn)動(dòng)傷16例，高處墜落7例；對(duì)照組：男25例，女16例，年齡61～73歲，平均年齡（67.0±2.0）歲，傷后至就診時(shí)間為2.0～47.0 h，平均（24.5±7.5）h，體質(zhì)量指數(shù)22.0～25.0 kg/m²，平均（23.5±0.5）kg/m²，致傷原因：車禍20例，運(yùn)動(dòng)傷15例，高處墜落6例。2組基線資料差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者及家屬簽署同意書；（2）臨床資料完整；（3）無手術(shù)禁忌證；（4）患者可以正常交流，認(rèn)知無障礙；（5）患者年齡高于60歲，低于80歲；（6）由同一名醫(yī)生完成手術(shù)操作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在認(rèn)知以及溝通障礙；（2）配合度較低患者；（3）存在手術(shù)禁忌證；（4）研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥情況。

1.2? ? 方法? ? 術(shù)前2組患者均進(jìn)行檢查，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果選擇合適假體型號(hào)與種類。對(duì)照組采用后外側(cè)入路手術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位，在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口，從皮膚進(jìn)行切開，依次向皮下組織以及闊筋膜分別切開，再將臀大肌進(jìn)行鈍性分離，讓患者進(jìn)行屈膝內(nèi)旋后，保持姿勢(shì)繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)操作。將外旋肌群進(jìn)行切斷，再切開后方關(guān)節(jié)囊，處理股骨側(cè)與髖臼，置入假體，修復(fù)切斷外旋肌群。

觀察組采用直接前側(cè)入路手術(shù)。協(xié)助患者取平臥位，并且將患側(cè)臀部墊高，保持大腿處于輕度后伸狀態(tài)。在髂前上棘遠(yuǎn)端2 cm向外側(cè)做切口，沿著肌肉纖維方向分離筋膜。然后再?gòu)募∪鈴慕钅?nèi)側(cè)充分分離，可以觀察到脂肪條帶。通過手指的力量，將股骨頸的上方從內(nèi)上方進(jìn)行鈍性分離，讓關(guān)節(jié)囊前部充分暴露在手術(shù)視野內(nèi)。分別在股骨頸上下方，以及髖臼前方，插入3把相對(duì)鈍性拉鉤，切開關(guān)節(jié)囊。同時(shí)在深部的位置將拉鉤進(jìn)行有效調(diào)整，讓髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收外旋狀態(tài)下，同時(shí)保持在前脫位的位置后邊，做股骨頸基底截骨，放入假體，最后用不可吸收縫線修復(fù)關(guān)節(jié)囊。

2組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗生素預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防血栓，同時(shí)密切關(guān)注患者體征變化，如有異常，立即告知醫(yī)生開展對(duì)癥處理。并且術(shù)后根據(jù)患者病情恢復(fù)情況進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后需要將患肢保持在抬高狀態(tài)下，術(shù)后24 h拔除引流管。根據(jù)患者手術(shù)指標(biāo)恢復(fù)情況，可以進(jìn)行下地訓(xùn)練，或者是負(fù)重訓(xùn)練，同時(shí)要控制訓(xùn)練的時(shí)間與強(qiáng)度，避免出現(xiàn)過度訓(xùn)練情況。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）Harris評(píng)分。主要包括活動(dòng)范圍、功能以及疼痛3個(gè)方面，總分為100分，得分在90分以上為優(yōu)，得分在80～89分之間為良，得分在70～79分之間為可，得分在70分以下為差。評(píng)估時(shí)間分別在患者置換前、置換后1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月。（2）觀察并對(duì)比2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、置換后紅細(xì)胞沉降率、置換后引流量以及下床行走時(shí)間。并發(fā)癥主要包括切口感染、假體位置不良以及髖關(guān)節(jié)脫位。（3）生活質(zhì)量。根據(jù)簡(jiǎn)明健康狀況問卷（SF-36）進(jìn)行評(píng)估，主要包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，每項(xiàng)總分為100分，得分越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者置換前后Harris評(píng)分比較? ? 觀察組患者在置換后1個(gè)月、3個(gè)月Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組在置換前與置換后6個(gè)月Harris評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較? ? 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、置換后紅細(xì)胞沉降率、置換后引流量、置換后C-反應(yīng)蛋白均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，假體位置不良4例，髖關(guān)節(jié)脫位1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為（19.51%）（8/41）；觀察組出現(xiàn)切口感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為（4.88%）（2/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=4.100，P=0.043）。

2.4? ? 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較? ? 觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均比對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

股骨頸骨折是常見骨折類型之一，多發(fā)于老年群體，隨著社會(huì)人口老齡化日益加劇，其發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年遞增趨勢(shì)。發(fā)病原因是由于老年人髖周肌群出現(xiàn)退變，不能抵消有害應(yīng)力，讓患者在跌倒或者滑倒后容易出現(xiàn)無創(chuàng)傷骨折[3-4]。臨床治療主要通過手術(shù)方式，微創(chuàng)直接前側(cè)入路或者后外側(cè)入路行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可使患者臨床癥狀得到顯著改善，進(jìn)而降低致殘率與病死率。在微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展背景下，也讓快速康復(fù)的理念得到有效推廣，如何讓患者手術(shù)后快速恢復(fù)，成為臨床治療的重點(diǎn)內(nèi)容；同時(shí)對(duì)老年患者而言，術(shù)后快速恢復(fù)能夠提高生活質(zhì)量，手術(shù)的安全性同樣值得關(guān)注。

在本研究中，觀察組患者在置換后1個(gè)月、3個(gè)月Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、置換后紅細(xì)胞沉降率、置換后引流量、置換后C-反應(yīng)蛋白均低于對(duì)照組（P<0.05）。通過直接前側(cè)入路可以從縫匠肌與股直肌之間的間隙穿過，不切斷髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織，進(jìn)而可以減少術(shù)中出血量，降低組織損傷的程度，進(jìn)而讓患者術(shù)后得到快速恢復(fù)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），說明直接前側(cè)入路半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥。在臨床治療中，很多患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥情況，不僅對(duì)患者的治療效果產(chǎn)生影響，而且不利于患者恢復(fù)，因此，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者整體康復(fù)而言非常重要。觀察組在生理功能、軀體功能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康以及總體健康評(píng)分方面均比對(duì)照組更高（P<0.05）。說明通過直接前側(cè)入路手術(shù)可以促進(jìn)患者生活質(zhì)量得到更加顯著地提高，有利于患者預(yù)后改善，讓患者可盡快恢復(fù)身體健康，早日回歸到正常生活中。在常規(guī)情況下，直接前側(cè)入路髖關(guān)節(jié)手術(shù)在手術(shù)治療中，需要通過擴(kuò)髓器上的導(dǎo)針探查與辨識(shí)股骨髓腔方向，因此會(huì)一定程度延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。同時(shí)因?yàn)榍锌诒┞杜c方位因素的影響，難以在切口延長(zhǎng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行固定處理。在手術(shù)過程中，判斷解剖位置十分重要。在微創(chuàng)直接前側(cè)入路治療中，針對(duì)患者縫匠肌與股直肌的間隙入路，可以對(duì)軟組織有效保護(hù)；通過正確解剖處理，不僅可以將手術(shù)切口長(zhǎng)度有效縮短，而且可以顯著減少患者術(shù)中出血量[5-6]。在手術(shù)過程中，患者取平臥位，更加方便在術(shù)中觀察患者的下肢長(zhǎng)度是否處于同一水平。并且在對(duì)患者進(jìn)行插管時(shí)更加便捷，可以充分減少對(duì)患者心肺功能的影響。在手術(shù)中，可以更加直觀地對(duì)髖臼外展角進(jìn)行觀察，讓假體的位置更加精準(zhǔn)。但是平臥也存在一定弊端，由于術(shù)中需要將患者部分臀中肌進(jìn)行切開，會(huì)破壞髖關(guān)節(jié)肌群的完整性，部分患者在術(shù)后可能早期肌群處于比較差的狀態(tài)下，但是隨著時(shí)間的推移會(huì)逐步康復(fù)。C-反應(yīng)蛋白是臨床針對(duì)炎癥水平檢測(cè)的重要指標(biāo)[7-9]。觀察組在置換后C-反應(yīng)蛋白水平比對(duì)照組更低（P<0.05）。說明通過直接前側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，可以有效減少炎癥因子水平，降低患者術(shù)后出現(xiàn)感染的概率，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，通過直接前側(cè)入路進(jìn)行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以減少患者術(shù)中出血量，縮小切口長(zhǎng)度，術(shù)后恢復(fù)較快，且可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)提高患者生活質(zhì)量起到積極作用，有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2023-01-02）