馬新秀

【摘要】? 目的? ? 分析磁共振成像（MRI）與電子計算機(jī)斷層掃描（CT）在肝臟孤立性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用價值。方法? ? 選擇東港市中醫(yī)院2019年7月—2020年7月收治的肝臟孤立性結(jié)節(jié)患者80例作為研究對象，均行CT及MRI檢查，以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”評價CT及MRI的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。結(jié)果? ? 80例肝臟孤立性結(jié)節(jié)患者中，經(jīng)病理切片檢查確認(rèn)良性結(jié)節(jié)35例，包括局灶性結(jié)節(jié)增生5例、腺瘤10例、肝硬化結(jié)節(jié)20例；惡性結(jié)節(jié)45例，包括肝細(xì)胞癌28例、膽管癌8例、淋巴瘤2例、轉(zhuǎn)移瘤7例。MRI診斷的靈敏度88.89%（40/45）、特異度88.57%（31/35）、準(zhǔn)確度88.75%（71/80），明顯高于CT診斷的靈敏度77.78%（30/45）、特異度60.00%（21/35）、準(zhǔn)確度70.00%（56/80），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論? ? MRI、CT 檢查均能一定程度反映肝臟孤立性結(jié)節(jié)的病變性質(zhì)，且MRI診斷效能明顯高于CT，可優(yōu)先選擇。

【關(guān)鍵詞】? 肝臟孤立性結(jié)節(jié)；良惡性；MRI；CT

Application of MRI and CT in the diagnosis of solitary hepatic nodules

Ma Xinxiu.The Traditional Chinese Medicine of Donggang City，Donggang，Liaoning? 118300

【Abstract】? Objective? ? To analyze the application of magnetic resonance imaging （MRI） and computed tomography （CT） in the diagnosis of solitary hepatic nodules， and to compare their clinical diagnostic value. Methods? ? 80 patients with solitary hepatic nodules treated in our hospital from July 2019 to July 2020 were selected as the research objects. CT and MRI were performed in 80 patients. The pathological diagnosis was regarded as the "gold standard" to evaluate the examination results and diagnostic sensitivity， specificity and accuracy of CT and MRI in patients with solitary hepatic nodules.Results? ? Among 80 patients with hepatic solitary sarcoidosis， 35 patients with benign nodules were confirmed by pathological examination， including 5 patients with focal nodular hyperplasia， 10 patients with adenoma and 20 patients with cirrhotic nodules; There were 45 patients with malignant nodules， including 28 patients with hepatocellular carcinoma， 8 patients with cholangiocarcinoma， 2 patients with lymphoma and 7 patients with metastasis. The sensitivity， specificity and accuracy of MRI were 88.89% （40 / 45）， 88.57% （31 / 35） and 88.75% （71 / 80）， which were significantly higher than those of CT 77.78%（30/45）， 60.00% （21 / 35） and 70.00% （56 / 80） （P<0.05）. Conclusion? ? When patients do not or are unwilling to accept surgical pathological examination， the parameters of MRI and CT can reflect the nature of liver solitary nodule to a certain extent， but the diagnostic efficiency of MRI is significantly higher than that of CT， which is more helpful for clinical diagnosis.

【Key Words】? Solitary nodules of liver；Benign and malignant；MRI；CT

中圖分類號：R445? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）01-0084-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.028

肝臟孤立性結(jié)節(jié)是肝病科常見疾病之一，如不定期復(fù)查并積極治療，可逐漸發(fā)展為肝細(xì)胞癌，危及生命安全。研究指出，近年來，隨著人們飲食不節(jié)制、作息不規(guī)律、飲酒過多等因素影響，導(dǎo)致肝臟孤立性結(jié)節(jié)發(fā)病率有所增高 [1]。目前，影像學(xué)檢查是鑒別該病的重要手段，CT檢查具有操作簡單、價格低、對孤立性結(jié)節(jié)圖像的分辨率高等特點(diǎn)，能夠通過檢查發(fā)現(xiàn)微小的病灶，檢出率高 [2]；MRI的影像偽影更小，通過薄層掃描，快速成像，能夠更加清晰地顯示增生結(jié)節(jié)，對病灶良惡性質(zhì)的鑒別診斷能力強(qiáng)。本研究主要針對CT及MRI對肝臟孤立性結(jié)節(jié)的臨床診斷價值進(jìn)行對比分析，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇東港市中醫(yī)院2019年7月—2020年7月肝內(nèi)科住院患者，總計80例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）有慢性肝臟疾病病史；（2）經(jīng)穿刺活檢/術(shù)后病理證實(shí)；（3）患者知情同意檢查方法并具備配合能力；（4）經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；（5）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）嚴(yán)重心肝腎功能不全；（2）凝血功能障礙；（3）拒絕配合；（4）不耐受碘造影劑檢查患者。其中男50例，女30例；年齡25～66歲，平均年齡（54.50±5.50）歲。

1.2? ? 診斷方法? ? CT檢查：使用GE公司LightSpeed 多層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電流300 mAs、管電壓120 kV、層厚3 mm、螺距1 mm。檢查前告知患者相關(guān)注意事項，口服清水（500 mL），先進(jìn)行全肝平掃，后進(jìn)行多期增強(qiáng)。造影劑采用碘海醇（福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083570），高壓注射器注射2.5～3.5 mL/s，經(jīng)肘靜脈注入后25～28 s、70～75 s、120～180 s，分別進(jìn)行動脈期掃描、門靜脈期以及延遲期掃描。

MRI檢查：應(yīng)用西門子1.5T MRI，患者取平臥位，參數(shù)設(shè)置為SE-EPI 序列重復(fù)時間7 244 ms，回波時間100 ms，掃描厚度6 mm，激勵次數(shù)3次，視野38 mm，層間距2 mm，反轉(zhuǎn)角度90°，矩陣128×128，b值為600 s/mm²，應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)并采集橫斷位成像。應(yīng)用FFE3D T1 壓脂序列，進(jìn)行3期動態(tài)掃描，于團(tuán)注造影劑后15 s、42 s、69 s分別掃描， 應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液100 mL聯(lián)合釓雙胺注射液25 mL，以2.5 mL/s速度靜脈注射。重復(fù)時間為5.9 ms，回波時間為2.7 ms，層厚為4 mm，視野為38 mm，激勵次數(shù)為1，反轉(zhuǎn)角為15°，矩陣為160×288。

惡性結(jié)節(jié)的評價標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)位于肝臟深部、肝緣下，病灶位于肝葉水平，病灶多為橢圓形、不規(guī)則形或圓形。設(shè)置影像診斷小組，小組成員為2名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師，2名主治醫(yī)師分別單獨(dú)閱片，并對結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行判斷，診斷過程按照雙盲性原則，如出現(xiàn)診斷意見不同時，由主任醫(yī)師給出最終診斷意見。主要對病變的位置、形狀、分布、最大徑、MRI及CT的平掃和增強(qiáng)影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，病灶分布：肝緣下及肝臟深部；病灶位置的分析定義到肝葉水平；病灶最大徑于增強(qiáng)掃描延遲期或門靜脈期圖像上測量；病灶形狀可分為不規(guī)則形、橢圓形與圓形；病灶密度或信號以周圍肝組織作為參照展開觀察。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析 MRI 、CT 檢查肝臟孤立性結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果及診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ²檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 病理結(jié)果? ? 80例肝臟孤立性結(jié)節(jié)病灶中，直徑<1 cm患者10例、1～2 cm患者15例、2～3 cm患者55例。手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)患者35例，惡性結(jié)節(jié)患者45例。35例良性結(jié)節(jié)患者中，局灶性結(jié)節(jié)增生5例、腺瘤10例、肝硬化結(jié)節(jié)20例；45例惡性結(jié)節(jié)患者中，肝細(xì)胞癌28例、膽管癌8例、淋巴瘤2例、轉(zhuǎn)移瘤7例。

2.2? ? MRI、CT檢查的診斷結(jié)果? ? MRI檢查診斷的靈敏度為88.89%（40/45），特異度為88.57%（31/35），準(zhǔn)確度為88.75%（71/80），見表1；CT檢查診斷的靈敏度為77.78%（35/45），特異度為60.00%（21/35），準(zhǔn)確度為70.00%（56/80），見表2。

2.3? ? ?MRI、CT檢查的診斷效能比較? ? MRI檢查診斷的靈敏、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）， 見表3。

3? ? 討論

近年來，肝臟孤立性結(jié)節(jié)發(fā)病率逐年增長，研究分析可能與飲食、環(huán)境污染、生活壓力、不良飲酒吸煙嗜好、嗜食生鮮等因素有關(guān) [5]。肝臟孤立性結(jié)節(jié)需及早明確診斷，并給予針對性治療，否則可能逐漸加重，發(fā)展為肝癌，威脅患者生命安全[6]。MRI與CT都是肝臟孤立性結(jié)節(jié)無創(chuàng)篩查的重要手段。CT可以對病灶區(qū)任意角度包括軸位、冠狀位、矢狀位等隨意切換并進(jìn)行三維重建，更清晰地對病灶形態(tài)、所處部位及病灶周圍其他肝臟組織進(jìn)行顯示，因為病灶區(qū)與肝臟組織密度存在差異，通過CT掃描可以依據(jù)其進(jìn)行判斷，通過增強(qiáng)雙期和多期掃描，可以發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)及肝臟正常組織對造影劑攝取度的差異，如肝癌患者增強(qiáng)掃描時病灶區(qū)會出現(xiàn)造影劑維持時間短，呈現(xiàn)所謂“快進(jìn)快出”的影像表現(xiàn)。不過，因為人體體質(zhì)有差異，對造影劑的吸收和反應(yīng)也有所不同，掃描時應(yīng)注意掌握掃描時間，避免因個體差異引起造影劑出現(xiàn)時間不一致，而對診斷結(jié)果出現(xiàn)誤判。有報道提出，小肝細(xì)胞癌病灶直徑小于2 cm時，通過CT及增強(qiáng)掃描，很難發(fā)現(xiàn)具有特異性表現(xiàn)的影像特征，但是MRI增強(qiáng)掃描后可發(fā)現(xiàn)典型的“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，這可能因為在肝惡性結(jié)節(jié)中，病灶區(qū)域內(nèi)多存在大量促血管生成因子，造成該區(qū)域血容量、血流量高于其他正常肝臟組織，因此會表現(xiàn)出高灌注狀態(tài)；同時惡性結(jié)節(jié)中血運(yùn)變化多伴隨動靜脈短路，病灶及周圍肝組織呈現(xiàn)出異常灌注表現(xiàn)，可以與正常肝組織進(jìn)行區(qū)別。這種血運(yùn)變化出現(xiàn)時間早于惡性結(jié)節(jié)形態(tài)改變，因此MRI增強(qiáng)掃描有助于對肝孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷 [7]。

MRI檢查對組織的分辨率高于CT，可以較好地還原組織內(nèi)血流灌注的動態(tài)改變，并且其對造影劑的敏感性更高，不僅可以顯影肝臟孤立性結(jié)節(jié)病灶邊緣及纖維條索狀結(jié)構(gòu)，更能清晰顯示增生結(jié)節(jié)，多期時相動態(tài)掃描還可以準(zhǔn)確顯示肝臟、局部血流動力學(xué)情況。肝臟惡性結(jié)節(jié)病灶有細(xì)胞增生活躍、血供豐富的特點(diǎn)，結(jié)節(jié)內(nèi)血管表面積擴(kuò)大，血流量及滲透性比正常組織明顯增加， 造影劑從血漿滲漏至血管外細(xì)胞外間隙體積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)（Ktrans）值升高; 且新生腫瘤微血管壁內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育并不完善，血管基底膜尚不完整，引起細(xì)胞間隙較大， 對比劑外滲速度高于其他組織， 造影劑從血管外細(xì)胞外間隙返回至血漿空間速率常數(shù)（Kep）值增大。這種特有的血流特征也是MRI鑒別良性與惡性結(jié)節(jié)的一個重要依據(jù)。因為MRI對空間分辨率效果較MSCT差，且掃描用時久，且呼吸頻率及幅度還可能引起影像出現(xiàn)偽影等，既往常將MRI用于CT診斷肝臟受限或不能明確診斷時的補(bǔ)充手段。不過隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，新設(shè)備不斷更新、脈沖序列不斷完善，目前MRI對肝臟的診斷能力已經(jīng)大幅度提升，如高分辨率快速采集、新型對比劑和掃描序列技術(shù)等，都大大提高了MRI的診斷應(yīng)用范圍，顯著提升了診斷靈敏度和精確度。

本文研究結(jié)果提示，MRI檢查靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均顯著高于CT掃描（P<0.05）。隨著MRI掃描序列的逐漸涌現(xiàn)，將更完美地克服呼吸深度及頻率對成像速度的影響，充分發(fā)揮其多參數(shù)、空間分辨率高的優(yōu)勢；且彌散加權(quán)成像序列能檢查組織彌散運(yùn)動的敏感性，為肝臟小病灶的診斷提供更全面的信息，進(jìn)一步提高診斷效能。內(nèi)皮特異性MRI造影劑經(jīng)靜脈注射患者體內(nèi)，主要經(jīng)肝、脾臟器消化吸收，正常肝臟組織內(nèi)富含多種吞噬細(xì)胞，惡性占位病變組織內(nèi)吞噬細(xì)胞明顯變少，其信號降低程度與肝臟組織內(nèi)吞噬細(xì)胞活性呈正相關(guān)，可以對占位病變進(jìn)行良惡性鑒別。不過MRI仍有不足之處，尚待完善，比如患者病情危重，配合度低時，因為檢查時間及體位配合問題而出現(xiàn)無法完成檢查情況；患者體內(nèi)有其他手術(shù)治療遺留金屬制品時，可能出現(xiàn)磁化偽影，影響檢查結(jié)果；同時各種運(yùn)動偽影也是需要解決的問題。

綜上所述，CT因其操作簡單，檢查用時少，對結(jié)節(jié)檢出率較高，仍是肝臟孤立性結(jié)節(jié)初篩的重要診斷手段；而MRI可以在鑒別結(jié)節(jié)良惡性時提供更多的依據(jù)，CT與MRI聯(lián)合應(yīng)用，可以充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，幫助患者及早診斷，早期治療。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 李鵬，劉小麗，喻奇志.MRI對肝孤立性壞死結(jié)節(jié)診斷及鑒別診斷價值研究[J].實(shí)用肝臟病雜志，2019，22（1）：129-132.

[2]? ? 王滔，陳梅鵑，吳紅櫻，等.肝臟多灶性結(jié)節(jié)狀脂肪浸潤的影像診斷與鑒別診斷[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2019，30（5）：318-321.

[3]? ? 李景，張明智，劉家開，等.肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)與單發(fā)性轉(zhuǎn)移性肝癌在超聲造影中表現(xiàn)的差異分析[J].肝臟，2020，25（5）：483-485.

[4]? ? 崔金超.肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)鑒別診斷中磁共振成像長時間延遲增強(qiáng)掃描的應(yīng)用價值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2019，20（5）：524-526.

[5]? ? 錢建丹，趙鴻，王貴強(qiáng).慢性乙型肝炎肝纖維化/肝硬化的治療現(xiàn)狀[J].臨床肝膽病雜志，2021，37（12）：2909-2913.

[6]? ? 唐睿竹.乙肝肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2021，33（22）：4-6.

[7]? ? 張云穎，關(guān)霞，任小平.病毒性肝炎-肝硬化-原發(fā)性肝癌病因形態(tài)學(xué)及防治策略的研究進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展，2021，19（17）：1745-1748.

（收稿日期：2022-10-22）