梁真南　謝富榮　李小峰　張春松　冀晶　周文　譚自恒

【摘要】? 目的? ? 探討采用經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥（LDH）的遠(yuǎn)期療效。方法? ? 收集2016年1—12月廣西骨傷醫(yī)院住院手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者60例，隨訪時(shí)間為5年，分別記錄術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后3年、術(shù)后5年患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分以及術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后5年的Macnab療效分級(jí)評(píng)定情況。術(shù)后1年內(nèi)的隨訪以門診復(fù)查為主，術(shù)后3年、5年隨訪以電話隨訪為主。結(jié)果? ? 術(shù)后腰腿痛的VAS評(píng)分從術(shù)前8分顯著下降至術(shù)后1分，術(shù)后ODI評(píng)分較術(shù)前有明顯下降，術(shù)后JOA評(píng)分較術(shù)前有明顯上升；其中，VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分在術(shù)后6個(gè)月達(dá)到最佳，于術(shù)后1年、3年、5年有微小的浮動(dòng)，但都保持在恢復(fù)期的正常水平之內(nèi)；同時(shí)，術(shù)后5年優(yōu)良率達(dá)83.33%，高于6個(gè)月“優(yōu)”等級(jí)，且無(wú)“差”等級(jí)。結(jié)論? ? 經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效良好。

【關(guān)鍵詞】? 腰椎間盤突出癥； 經(jīng)皮椎間孔術(shù)； 術(shù)后隨訪； 遠(yuǎn)期療效

Long-term results of percutaneous transforaminal lumbar disc herniation

Liang Zhennan，Xie Furong，Li Xiaofeng，et al.The Guangxi Orhopaedic Traumatology Hospital，Nanning，Guangxi? ?530000

【Abstract】? Objective? ? To investigate the long-term efficacy of percutaneous transforaminal lumbar disc herniation in the treatment of lumbar disc herniation. Methods? ? A total of 60 patients with lumbar disc herniation who underwent surgical treatment from January 2016 to December 2016 were enrolled，including 38 males and 22 females.The follow-up period was three years.In the follow-up data，the VAS score and ODI score of the patients before，1 day，2 weeks，3 months，6 months，1 year，3 years，and 5 years after surgery were recorded.The JOA score and the Macnab efficacy rating were assessed at 6 months postoperatively and 5 years postoperatively，and the collated data were compared and analyzed.The follow-up method was as follows：the follow-up within 1 year after surgery was mainly based on outpatient review，and the follow-up was followed by telephone follow-up at 3 years and 5 years.Results? ? The VAS score of postoperative low back pain decreased significantly from 8 points before surgery to 1 point after operation.The postoperative ODI score was significantly lower than that before surgery.The postoperative JOA score was significantly higher than that before surgery.The ODI score and JOA score were the best in June after surgery，and there was a slight fluctuation in 1 year，3 years，and 5 years after surgery，but they remained within the normal level of recovery，and the excellent rate after 5 years.Up to 83.33%，higher than the"excellent"grade in June and no"poor"rating.Conclusion? ? Percutaneous transforaminal surgery for lumbar disc herniation can achieve good long-term results.

【Key Words】? Percutaneous transforaminal surgery； Lumbar disc herniation； Postoperative follow-up； Long-term efficacy

中圖分類號(hào)：R681.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）19-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.002

腰椎間盤突出癥（LDH）是以腰腿痛、下肢感覺(jué)異常等神經(jīng)根性癥狀為主的骨科臨床常見(jiàn)疾病，臨床診療中以L4～5、L5～S1椎間盤突出發(fā)病率最高，約占95%。目前，治療LDH的方法包括保守治療、傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)以及脊柱微創(chuàng)技術(shù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，脊柱微創(chuàng)技術(shù)以其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷輕微、治療效果好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外取得了迅速發(fā)展[1]。作為脊柱微創(chuàng)技術(shù)中的一種，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)在治療LDH上的安全性和有效性均已得到證實(shí)，并取得了滿意療效 [2-6]。但由于此技術(shù)開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效還有待檢驗(yàn)。本文應(yīng)用回顧性研究方法，對(duì)LDH患者術(shù)后情況進(jìn)行隨訪分析，旨在探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH的遠(yuǎn)期療效，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 收集2016年1—12月期間在廣西骨傷醫(yī)院接受經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者共60例，采取回顧性研究，時(shí)間為5年，以門診復(fù)查、電話隨訪的方式收集數(shù)據(jù)。其中，男38例，女22例，年齡28～62歲，平均年齡（38.52±16.44）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.4～33.9 kg/m²，平均（25.76±3.58）kg/m²；均為單一節(jié)段：L4～5 31例，L3～4 6例，L5～S1 23例；手術(shù)時(shí)間45～125 min，平均（55.34±13.71）min；術(shù)中透視次數(shù)4～16次，平均（6.11±2.82）次；住院時(shí)間2～8 d，平均（3.84±0.92）d。術(shù)后1年內(nèi)以門診復(fù)查為主，術(shù)后1年、3年、5年以電話隨訪為主。前期門診復(fù)查旨在能密切關(guān)注患者恢復(fù)情況，遇特殊情況能做到及時(shí)處理和指導(dǎo)；后期恢復(fù)穩(wěn)定，可進(jìn)行電話隨訪，減少?gòu)?fù)查的開(kāi)支以及不必要的時(shí)間消耗。

1.2? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有3個(gè)月及以上腰腿痛病史，正規(guī)系統(tǒng)保守治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作者；（3）所有腰椎節(jié)段包容性和非包容性的椎間盤突出；（4）突出的腰椎間盤出現(xiàn)鈣化者或外側(cè)椎間盤突出者；（5）CT和MRI顯示輕度腰椎管狹窄，無(wú)骨性狹窄者；（6）同意參與本次研究并簽署知情同意書(shū)；（7）自愿遵醫(yī)師醫(yī)囑，嚴(yán)格配合治療。

1.3? ? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）凝血功能障礙，不能俯臥或側(cè)臥的患者；（2）合并炎癥、腫瘤和骨折患者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）既往有嚴(yán)重原發(fā)病、精神病等重大疾病病史者。

1.4? ? 方法? ? 患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，在CT機(jī)下定位病變椎間隙，標(biāo)記棘突中線，于病變椎間隙正中左側(cè)旁開(kāi)12 cm處標(biāo)記手術(shù)穿刺點(diǎn)。常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒，鋪無(wú)菌巾，貼護(hù)膚膜，利多卡因20 mL局麻，在CT引導(dǎo)下，用18號(hào)穿刺針按術(shù)前標(biāo)記的椎間盤方向及進(jìn)針點(diǎn)穿刺，在監(jiān)視下調(diào)整穿刺方向和角度，將穿刺針透過(guò)皮膚、皮下、肌層等組織，逐層向前穿刺，最后達(dá)到椎間盤突出的靶點(diǎn)位置。隨后拔出針芯，用10 mL注射器抽取9 mL氯化鈉注射液和1 mL亞甲藍(lán)注射液進(jìn)行調(diào)配，連接穿刺針，回抽無(wú)異常后注入約1 mL混合液，安裝工作套管，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，并以導(dǎo)絲為中心，橫向切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚約0.5 cm。在CT機(jī)引導(dǎo)下將錐狀導(dǎo)棒沿導(dǎo)絲插入至手術(shù)靶點(diǎn)的椎間盤間隙內(nèi)并深入椎間盤內(nèi)，取出錐狀導(dǎo)棒，再將工作套管置入椎間孔鏡，在直視下利用髓核剪和髓核鉗將突出的髓核切除并取出。利用雙極射頻輔助，進(jìn)行椎間盤內(nèi)消融減壓、纖維環(huán)撕裂口的皺縮封閉成形術(shù)。手術(shù)過(guò)程中，持續(xù)用0.9%氯化鈉注射液3 000 mL+腎上腺素0.5 mL進(jìn)行灌洗。最后，鏡下未見(jiàn)活動(dòng)性出血，探查神經(jīng)根松弛，硬脊膜囊波動(dòng)可，詢問(wèn)患者下肢放射痛等癥狀緩解后，依次退出內(nèi)鏡及工作套管，縫合傷口，無(wú)菌紗布包扎。

1.5? ? 術(shù)后處理? ? 患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息1 d，第2天可佩帶腰圍，在家屬的攙扶下下床活動(dòng)。術(shù)后3 d予甘露醇脫水消腫治療，抗菌藥預(yù)防炎癥發(fā)生。于術(shù)后6～12 d觀察無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)后方可出院。囑患者正確進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，告誡患者3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、久坐、久站等活動(dòng)，1年內(nèi)避免重體力活動(dòng)。

1.6? ? 研究方法? ? 采用回顧性研究，對(duì)納入本研究的患者出院后各個(gè)時(shí)期的恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪分析。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛情況，0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越重。采用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI）評(píng)估功能障礙程度，0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙程度越重。采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）分?jǐn)?shù)評(píng)估療效，0～29分，分?jǐn)?shù)越高代表療效越好。Macnab療效分級(jí)，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

1.7? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? VAS評(píng)分? ? 術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后3年、術(shù)后5年的腰椎及下肢VAS評(píng)分均低于術(shù)前（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后3年、術(shù)后5年的腰椎及下肢VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 腰痛及雙下肢癥狀緩解情況? ? 術(shù)后1天、術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后3年、術(shù)后5年的ODI評(píng)分均低于術(shù)前，JOA評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? Macnab療效分級(jí)評(píng)定? ? 患者術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后5年的Macnab療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

腰椎間盤突出癥是指由于各種原因?qū)е伦甸g盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合征，是臨床上腰腿痛最常見(jiàn)的原因。其中，腰痛為早期出現(xiàn)的癥狀，疼痛范圍主要出現(xiàn)在下腰段及腰骶部，多數(shù)呈持續(xù)性鈍痛，其次為下肢放射痛，表現(xiàn)為刺痛、麻木感。LDH可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于青中年，以20～50歲較為常見(jiàn)，男性多于女性。目前，臨床上有多種治療方法，其中，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)以其對(duì)神經(jīng)根減壓徹底、療效顯著、創(chuàng)傷小、對(duì)正常生理結(jié)構(gòu)破壞少、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，取得了患者和醫(yī)生的肯定[7]。

經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)最早是由Yeung等在1999年提出[8]，目前臨床上最常用的兩種方式為Yessys技術(shù)和Tessys技術(shù)。其原理是在局麻下行腰椎側(cè)后路經(jīng)皮穿刺，建立直徑約7.5 mm手術(shù)工作通道，將工作套管、內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔（椎板間隙）入路，置入椎間盤或椎管內(nèi)，并在可視內(nèi)鏡下取出突出物或突出的椎間盤致壓組織，并進(jìn)行神經(jīng)根松解。近年來(lái)，很多學(xué)者對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效進(jìn)行了分析。孫達(dá)鋒等[9]研究顯示，皮椎間孔鏡技術(shù)減壓直接，可有效解除壓迫和緩解疼痛及麻木等癥狀。金永鑫等[10]對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡治療中青年腰椎間盤突出癥的近期療效進(jìn)行了探索，證實(shí)了該技術(shù)能夠有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)安全性高，術(shù)后患者恢復(fù)快。GuYT等[11]在研究中也表明，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是治療LDH的一種安全有效的方法，定位簡(jiǎn)單、穿刺容易、步驟少、X射線照射小，幾乎適用于各種腰椎間盤突出癥。除此之外，還有很多學(xué)者[4，12]對(duì)該技術(shù)的安全性、有效性以及手術(shù)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了證實(shí)。但以上都是對(duì)近期療效的觀察。ZhouYL[13]等在研究報(bào)告中就提出，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH具有良好的短期效果，但是長(zhǎng)期的有效性需要進(jìn)一步跟進(jìn)。因此，本研究應(yīng)用回顧性研究方法，對(duì)LDH患者術(shù)后情況進(jìn)行了5年的隨訪。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡治療術(shù)后腰腿痛的VAS評(píng)分從術(shù)前8分顯著下降至術(shù)后1分，術(shù)后ODI評(píng)分較術(shù)前有明顯下降，術(shù)后JOA評(píng)分較術(shù)前有明顯上升；其中，VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分在術(shù)后6個(gè)月達(dá)到最佳，于術(shù)后1年、3年、5年有微小的浮動(dòng)，但都保持在恢復(fù)期的正常水平之內(nèi)。術(shù)后Macnab療效分級(jí)評(píng)定結(jié)果顯示，術(shù)后5年的優(yōu)良率為83.33%，略低于術(shù)后6個(gè)月，但高于6個(gè)月的“優(yōu)”等級(jí)占比，且無(wú)“差”等級(jí)。證實(shí)了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH的遠(yuǎn)期療效可。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥不僅近期療效顯著，而且遠(yuǎn)期療效也值得肯定。同時(shí)，其具有創(chuàng)傷輕微、有效率高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有良好的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2023-04-10）