劉秋月　賴慶馀

【摘要】? 目的? ? 探討前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠不同分娩方式對母嬰結(jié)局的影響。方法? ? 將2019年5月—2020年5月于重慶市東南醫(yī)院分娩的80例孕產(chǎn)婦作為觀察對象，上一次分娩方式均為剖宮產(chǎn)，40例產(chǎn)婦再次選擇剖宮產(chǎn)分娩，視為對照組；40例產(chǎn)婦選擇陰道分娩，視為觀察組。比較2組孕產(chǎn)婦應(yīng)激狀態(tài)、分娩情況、母嬰不良結(jié)局發(fā)生情況。結(jié)果? ? 觀察組產(chǎn)后24 h的血清醛固酮（ALD）、去甲腎上腺素（NA）、皮質(zhì)醇（Cor）水平均低于對照組（P<0.05）；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量和住院時間均低于對照組，新生兒1 min Apgar評分高于對照組（P<0.05）；觀察組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為12.50%，低于對照組的32.50%（P<0.05）；觀察組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率為10.00%，低于對照組的30.00%（P<0.05）。結(jié)論? ? 前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦在符合陰道分娩指征前提下選擇陰道分娩，能有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高新生兒分娩質(zhì)量，減少母嬰不良事件發(fā)生情況，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 剖宮產(chǎn)后再次妊娠； 分娩方式； 母嬰結(jié)局； 影響

中圖分類號：R714.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）19-0049-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.016

剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)科常用分娩方式，主要用于挽救產(chǎn)婦、胎兒生命，降低母嬰不良事件發(fā)生風(fēng)險；但弊端在于產(chǎn)婦術(shù)后容易形成瘢痕子宮，會對子宮血管和神經(jīng)造成極大壓迫，一旦再次妊娠，子宮破裂及產(chǎn)后出血是其分娩期間需要重點(diǎn)防控的并發(fā)癥，以免對產(chǎn)婦生命安全造成威脅[1-2]。近年來，隨我國二胎政策開放，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠率逐年上升，而再次分娩模式的選擇也是當(dāng)前婦產(chǎn)科研究的一大熱點(diǎn)。隨著陰道試產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)水平的提高，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)打破了以往“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)分娩時，因術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，所以整體分娩結(jié)果并不理想[3]。有關(guān)研究表明，在充分掌握陰道試產(chǎn)指征基礎(chǔ)上，配合相關(guān)干預(yù)，可以使剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)成功率超過75%[4]。本次研究以80例剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦作為觀察對象，分析不同分娩方式對母嬰結(jié)局的影響，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將2019年5月—2020年5月于重慶市東南醫(yī)院分娩的前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦80例作為觀察對象，根據(jù)分娩方式差異性分為觀察組、對照組，各40例。觀察組年齡25～36歲，平均年齡（29.77±2.45）歲；孕周37～41周，平均（39.63±0.38）周；孕次1～4次，平均（2.48±0.42）次；距離上次剖宮產(chǎn)時間3～8年，平均（6.11±0.44）年。對照組年齡24～35歲，平均年齡（29.65±2.78）歲；孕周37～41周，平均（39.75±0.41）周；孕次1～4次，平均（2.51±0.36）次；距離上次剖宮產(chǎn)時間3～9年，平均（6.08±0.21）年。2組產(chǎn)婦一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 符合剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠[5]相關(guān)臨床標(biāo)準(zhǔn)，距離上一次剖宮產(chǎn)時間超過2年，且瘢痕處恢復(fù)效果較佳，無其他剖宮產(chǎn)指征，前次剖宮產(chǎn)為下段橫切口，產(chǎn)婦安全分娩后未見感染或產(chǎn)后出血，骨盆內(nèi)外徑正常，頭位跨恥征陰性。合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常，精神障礙等病癥及無法正常配合分娩的產(chǎn)婦均不納入研究。

1.3? ? 方法? ? 對照組產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)。指導(dǎo)產(chǎn)婦取仰臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉后，于前次剖宮產(chǎn)的切口入路進(jìn)行手術(shù)，取出胎兒后依序完成胎盤剝離、止血處理和縫合切口等操作。觀察組選擇陰道試產(chǎn)分娩。做好產(chǎn)婦產(chǎn)前心理護(hù)理和健康宣教工作，積極與產(chǎn)婦溝通，了解其焦慮、擔(dān)憂、恐慌等負(fù)性情緒的原由，根據(jù)其心理波動進(jìn)行針對性干預(yù)，及時消除產(chǎn)婦不良心理，保持穩(wěn)定且良好的心態(tài)。與此同時，告知產(chǎn)婦飲食注意事項(xiàng)，便于其在分娩時能保留充分體力，整個產(chǎn)程都做好持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)工作。第一產(chǎn)程嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心率、子宮下段壓痛情況以及宮縮，并使用胎心監(jiān)護(hù)儀實(shí)時監(jiān)測胎心變化，直至產(chǎn)婦子宮口開大至3指，胎兒的頭部位于坐骨棘水平上方，此時可以根據(jù)具體情況考慮是否進(jìn)行人工破膜操作，期間注意加大產(chǎn)婦羊水與胎心變化的實(shí)時監(jiān)測；待子宮口開大到4指時，即大小約5～6 cm，取10 mg地西泮（通化茂祥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022683）靜脈注射。第二產(chǎn)程，使用胎頭吸引或產(chǎn)鉗幫助產(chǎn)婦分娩，盡可能縮短產(chǎn)程，并合理使用縮宮素加快子宮收縮速率。成功娩出胎兒后，即刻取10 U縮宮素（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930232）肌內(nèi)注射，通過強(qiáng)化子宮收縮來減少陰道出血量。第三產(chǎn)程，在產(chǎn)婦成功娩出胎兒后，通過B超檢查宮腔內(nèi)部情況，確認(rèn)前次子宮瘢痕處的完整性，若子宮瘢痕有破裂跡象，即刻進(jìn)行對癥處理。若產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)期間有胎兒窘迫、先兆性子宮破裂等癥狀出現(xiàn)，即刻轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)分娩。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）應(yīng)激狀態(tài)：記錄2組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后24 h的應(yīng)激指標(biāo)，包括血清醛固酮（ALD）、去甲腎上腺素（NA）、皮質(zhì)醇（Cor）。采集產(chǎn)婦5 mL空腹外周靜脈血，行5 min離心操作后提取血清，后行放射免疫法完成指標(biāo)含量測定。（2）分娩情況：記錄2組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血量、住院時間以及新生兒1 min Apgar評分。其中，Apgar評分范圍在0～10分區(qū)間，0～3分表示新生兒窒息程度嚴(yán)重；4～7分表示窒息程度為中度，但心率監(jiān)測可見處于正常范圍；8～10分表示新生兒正常。出血量計(jì)算方法：胎兒成功娩出且流盡羊水后，取有刻度的積血盆放在產(chǎn)婦臀下位置，收集陰道出血量并進(jìn)行測量和記錄。（3）產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局：記錄2組產(chǎn)婦盆腔粘連、產(chǎn)褥病、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。（4）新生兒不良結(jié)局：記錄2組新生兒病理性黃疸、窒息、新生兒肺炎等不良結(jié)局發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后的應(yīng)激狀態(tài)比較? ? 2組產(chǎn)婦產(chǎn)前ALD、NA、Cor比較無明顯差異（P>0.05）；2組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h ALD、NA、Cor均較產(chǎn)前有明顯提升，但觀察組低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較? ? 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量和住院時間均低于對照組，新生兒1 min Apgar評分高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較? ? 觀察組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為12.50%，低于對照組的32.50%（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率比較? ? 觀察組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率為10.00%，低于對照組的30.00%（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

剖宮產(chǎn)作為臨床常用分娩手段，可幫助合并高危因素和異常妊娠的孕產(chǎn)婦安全分娩。但隨著臨床醫(yī)療水平的持續(xù)提高，剖宮產(chǎn)適應(yīng)證也慢慢變寬，手術(shù)分娩的安全性和可靠性得到廣泛認(rèn)可，剖宮產(chǎn)率隨著我國二胎政策的執(zhí)行而呈現(xiàn)持續(xù)遞增現(xiàn)象[6]。即便如此，臨床產(chǎn)科仍然表示剖宮產(chǎn)終究無法替代自然分娩。雖然現(xiàn)階段手術(shù)分娩可以有效減輕產(chǎn)婦疼痛和降低難產(chǎn)概率，保障母嬰安全，但是仍有一定弊端和不足之處。剖宮產(chǎn)手術(shù)容易對產(chǎn)婦輸尿管造成損傷，并提高羊水栓塞發(fā)生風(fēng)險。瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠時，妊娠期并發(fā)癥發(fā)生概率顯著高于健康子宮產(chǎn)婦，如產(chǎn)后出血、盆腔粘連、胎盤植入、子宮破裂等[7]。既往，臨床為降低因瘢痕子宮所致子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提出“一次剖宮產(chǎn)，終生剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)，以保障孕產(chǎn)婦分娩安全。但隨著我國醫(yī)療水平不斷提高和醫(yī)療設(shè)備的持續(xù)更新，前次為剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦再次妊娠時并非強(qiáng)制性要求其選擇剖宮產(chǎn)分娩，符合陰道試產(chǎn)相關(guān)條件者可以考慮自然分娩。

現(xiàn)階段，臨床對于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，選擇自然陰道分娩需滿足以下幾個條件，且要求極為嚴(yán)格，但凡臨床評估存在高危因素都建議行剖宮產(chǎn)分娩，最大化保障母嬰安全。具體有：（1）既往病史中未見子宮破裂、子宮肌瘤電切、子宮穿孔、子宮深部肌瘤剝除等記錄；（2）產(chǎn)婦未合并其他會影響陰道分娩的內(nèi)外科疾??；（3）經(jīng)B超檢查可見前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕切口厚度不低于3 cm，有均勻回聲；（4）本次妊娠無新的剖宮產(chǎn)指征，胎兒體質(zhì)量評估結(jié)果相對于前次胎兒體質(zhì)量小，且頭盆位正；（5）產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)瘢痕愈合良好，切口為子宮下段橫切口；（6）醫(yī)院具備相關(guān)搶救、手術(shù)及輸血等條件，執(zhí)行陰道分娩前需預(yù)留一定時間進(jìn)行試產(chǎn)[8-9]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量、住院時間、新生兒1 min Apgar評分及產(chǎn)后24 h機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)等指標(biāo)，均較對照組更優(yōu)（P<0.05）。表示產(chǎn)婦選擇陰道分娩可以減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體造成的過度刺激，有利于降低產(chǎn)后出血量，加快生理機(jī)能恢復(fù)速度，縮短住院時間，且新生兒質(zhì)量得到顯著提高。觀察組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率、新生兒不良結(jié)局發(fā)生率均較對照組低（P<0.05）。考慮到剖宮產(chǎn)本質(zhì)上仍然屬于有創(chuàng)醫(yī)療手段，產(chǎn)婦術(shù)中可能會發(fā)生子宮附件、子宮、腹膜粘連，加上胎盤附著在子宮下段瘢痕位置，也間接性增加了術(shù)中、術(shù)后出血量，進(jìn)而誘發(fā)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠時，在滿足陰道試產(chǎn)條件下可充分鼓勵陰道試產(chǎn)，不僅可減輕機(jī)體創(chuàng)傷，對降低母嬰近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率亦有重要意義。此外，陰道分娩作為女性一種生理本能，新生兒經(jīng)陰道分娩可以促進(jìn)其肺部有效擴(kuò)張，提高肺部彈性，便于幫助新生兒建立正常呼吸，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10]。

前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦分娩時仍然有眾多風(fēng)險存在，加上子宮瘢痕處隨時有破裂風(fēng)險，想要保障產(chǎn)婦安全進(jìn)行陰道試產(chǎn)，需全面綜合其具體情況做好身心護(hù)理，具體措施如下。（1）心理護(hù)理：大部分產(chǎn)婦再次妊娠時會存在焦慮、害怕等負(fù)性情緒，加上對陰道分娩的未知性，沉重的心理負(fù)擔(dān)會影響產(chǎn)程順利進(jìn)行，增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加陰道試產(chǎn)風(fēng)險。所以產(chǎn)前需積極與產(chǎn)婦溝通了解其心理狀況，并詳細(xì)講解試產(chǎn)具體流程和安全性及可行性，介紹醫(yī)院的醫(yī)療條件及醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水準(zhǔn)，并要求一名家屬陪伴在旁邊予以產(chǎn)婦鼓勵，幫助其扭轉(zhuǎn)陰道分娩的錯誤認(rèn)知，保持良好狀態(tài)，全面配合相關(guān)試產(chǎn)操作[11]。（2）試產(chǎn)、分娩期間護(hù)理：試產(chǎn)和分娩期間，需仔細(xì)觀察和記錄產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張、宮縮、呼吸頻率、脈搏平、血壓等情況，加大生命體征監(jiān)測。分娩期間若有尿潴留、子宮下段瘢痕部位壓痛等癥狀出現(xiàn)，即刻配合產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行對癥處理，嚴(yán)防誘發(fā)大出血和子宮破裂。產(chǎn)婦成功分娩后，仔細(xì)檢查子宮瘢痕部位的完整性，重點(diǎn)觀察是否裂開及有缺損，軟產(chǎn)道是否損傷；若發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力和陰道出血不止，需及時根據(jù)具體情況采取對癥處理，如子宮按摩促進(jìn)宮縮、藥物止血等。（3）產(chǎn)后護(hù)理：產(chǎn)后指導(dǎo)產(chǎn)婦盡可能采取母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后4 h必須排尿，避免膀胱過度充盈，影響機(jī)體恢復(fù)；產(chǎn)后1 h即可進(jìn)食，但需以流食為主，做好機(jī)體營養(yǎng)補(bǔ)充[12]。產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)分娩時做好上述護(hù)理工作，可以全面提高分娩質(zhì)量，控制一系列不良事件發(fā)生風(fēng)險和影響范圍，降低產(chǎn)后出血量及緩解疼痛感，改善母嬰分娩結(jié)局。

綜上所述，前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦在符合陰道分娩指征前提下選擇陰道分娩，能有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高新生兒分娩質(zhì)量的同時對減少母嬰不良事件發(fā)生情況有積極影響，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 錢建美，楊潔茹，馬袁英.剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠孕婦分娩方式與結(jié)局變化趨勢及相關(guān)影響因素[J].中國婦幼保健，2021，36（7）：1026-1030.

[2]? ? 何志華，范佳穎，程曦，等.相對頭盆不稱因素剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的臨床特征分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2021，37（10）：1229-1231.

[3]? ? 郭智勇，陳墾，李敏，等.瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)及母嬰結(jié)局影響因素分析[J].中華養(yǎng)生保健，2021，39（8）：1046-1048.

[4]? ? 李建瓊，柏曉玲，羅忠琛.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩多元化決策輔助方案的構(gòu)建及應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2021，35（4）：686-690.

[5]? ? 文穎，王雪松，張海靜，等.高能聚焦超聲聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者月經(jīng)恢復(fù)及再妊娠結(jié)局的影響[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2021，13（3）：364-366.

[6]? ? 錢程，劉芳，閆華，等.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇及經(jīng)陰道分娩安全性研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2021，46（7）：47-49.

[7]? ? 泮夢霞，熊思敏，聶蓉.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)質(zhì)性研究的Meta整合[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2021，27（13）：1554-1557.

[8]? ? 劉興蘭，周洪貴.高強(qiáng)度聚焦超聲與子宮動脈介入栓塞治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的再妊娠結(jié)局比較[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2021，30（1）：36-40.

[9]? ? 馬駿楠，朱天穎，馬潤玫.引產(chǎn)在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021，37（9）：1216-1219.

[10]? ? 朱進(jìn)璐，許張曄.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕缺損程度與再妊娠分娩方式及母嬰結(jié)局的相關(guān)性[J].中國婦幼保健，2021，36（6）：854-856.

[11]? ? 張玲玲，仇菊，季瑩.氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)對瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩效果及對免疫應(yīng)激影響[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2021，29（1）：17-21.

[12]? ? 王靜靜，鄭芬，劉培燕.綜合護(hù)理干預(yù)對瘢痕子宮再次陰道分娩患者情緒及產(chǎn)后出血率的影響[J].中國藥物與臨床，2021，21（3）：309-311.

（收稿日期：2023-04-08）