李潔茹

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

現(xiàn)階段，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生市場開發(fā)力度的增加，公立醫(yī)院在經(jīng)營期間承擔(dān)著較重的市場競爭壓力，并承擔(dān)一定的社會管理職能與公益職能。全面預(yù)算作為一種現(xiàn)代管理工具，引入全面預(yù)算，使職工都參與到預(yù)算方案的編制、預(yù)算執(zhí)行中，調(diào)動職工預(yù)算管理的積極性，為預(yù)算方案的編制提供更多的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)信息，使預(yù)算方案編制更加精準(zhǔn)科學(xué)。同時，全面預(yù)算管理模式的推廣實施，可以有效把控醫(yī)院經(jīng)營成本，改善財務(wù)狀況，為公立醫(yī)院注入了全新發(fā)展活力。

一、全面預(yù)算管理概述

（一）概念

全面預(yù)算管理是根據(jù)單位財務(wù)狀況、戰(zhàn)略目標(biāo)與總體發(fā)展情況來設(shè)定預(yù)算目標(biāo)，再把目標(biāo)量化分解為若干分支目標(biāo)、編制預(yù)算計劃，協(xié)調(diào)統(tǒng)籌各科室部門執(zhí)行預(yù)算計劃，從而把單位總體運營成本控制在預(yù)期范圍內(nèi)的一項管理手段。同時，也可將全面預(yù)算管理視為貫穿單位全部經(jīng)營活動的動態(tài)管理過程，分解為事前管理、事中管理、事后管理三個階段，事前管理是科學(xué)設(shè)定預(yù)算目標(biāo)、編制切實可行的預(yù)算計劃，事中管理是跟蹤監(jiān)督預(yù)算計劃執(zhí)行過程與及時采取糾偏調(diào)控措施，事后管理是在預(yù)算計劃實施完畢后分析各項管理問題形成原因、采取改進措施。

（二）基本特征

根據(jù)管理情況來看，全面預(yù)算管理有著全員性、全流程的基本特征，公立醫(yī)院在構(gòu)建管理體系時，必須充分保留其特征。

第一，全員性特征。全面預(yù)算管理活動需要醫(yī)院全體職工共同參與，以目標(biāo)設(shè)定為例，依次把總體預(yù)算目標(biāo)分解為部門科室目標(biāo)、基層目標(biāo)、職工個體目標(biāo)，唯有實現(xiàn)全部的分支目標(biāo)，才能順利取得預(yù)期的管理效果，任意環(huán)節(jié)形成管理紕漏都有可能產(chǎn)生額外的成本支出。第二，全流程特征。全面預(yù)算管理活動涉及公立醫(yī)院全部的經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動，如醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)用器械采購活動、績效薪酬管理活動等，應(yīng)著手推動預(yù)算管理融入全部活動當(dāng)中。

（三）現(xiàn)實意義

在公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展過程中，全面預(yù)算管理的現(xiàn)實意義體現(xiàn)在奠定戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)基礎(chǔ)、加強內(nèi)部控制、加強部門科室溝通、激發(fā)職工工作熱情四方面。

第一，在奠定戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)基礎(chǔ)方面，全面預(yù)算管理本質(zhì)上屬于一種管理工具，管理人員提前根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃與年度經(jīng)營目標(biāo)來設(shè)立預(yù)算目標(biāo)、編制預(yù)算計劃，通過執(zhí)行預(yù)算計劃與糾偏調(diào)控，幫助醫(yī)院順利實現(xiàn)預(yù)期戰(zhàn)略經(jīng)營目標(biāo)、健康發(fā)展。

第二，在加強內(nèi)部控制方面，全面預(yù)算管理體系具備完善的監(jiān)督機制，由專職管理人員跟蹤監(jiān)督預(yù)算計劃執(zhí)行情況，如果職工未貫徹執(zhí)行預(yù)算計劃，或是在工作中存在違規(guī)行為，則采取負(fù)向激勵手段，如暫緩績效獎金發(fā)放、下調(diào)薪酬待遇等，以此來約束醫(yī)院經(jīng)營管理活動，實現(xiàn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理目標(biāo)[1]。

第三，在加強部門科室溝通方面，全面預(yù)算管理是一項全員性活動，要求全部科室部門共同參與到管理過程當(dāng)中，并由管理人員統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門科室的行為活動，這有助于加大科室部門溝通力度、形成高效協(xié)作機制。

第四，在激發(fā)職工工作熱情方面，績效管理是全面預(yù)算管理的重要手段，定期開展績效考核工作，根據(jù)考核結(jié)果作為職工激勵、人事任免的重要依據(jù)。如此，可以充分調(diào)動職工熱情，引導(dǎo)全體職工積極參與到管理活動當(dāng)中，對順利完成預(yù)算任務(wù)的職工予以獎勵。

二、公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的有效路徑

（一）明確全面預(yù)算管理原則

為把控全面預(yù)算管理方向，避免后續(xù)所開展管理工作、所取得管理成果違背初衷目的，公立醫(yī)院在構(gòu)建管理體系時，必須嚴(yán)格遵循以社會與經(jīng)濟效益為導(dǎo)向、以戰(zhàn)略規(guī)劃為目的、以價值鏈分析為基礎(chǔ)、以財政批復(fù)預(yù)算為指引四項基本原則。

第一，以社會與經(jīng)濟效益為導(dǎo)向。相比于私立醫(yī)院，公立醫(yī)院具備提供社會公益服務(wù)的屬性，如果盲目追求經(jīng)濟利益，則會限制醫(yī)院職能作用發(fā)揮。因此，公立醫(yī)院需要在全面預(yù)算管理期間兼顧社會效益和經(jīng)濟效益，既需要減少不必要的成本支出來改善財務(wù)狀況，同時，所采取管理行動不得以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價。

第二，以戰(zhàn)略規(guī)劃為目的。一方面，圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、規(guī)劃發(fā)展方向來設(shè)定預(yù)算目標(biāo)，如果醫(yī)院處于高速發(fā)展階段則適當(dāng)增加預(yù)算額度，醫(yī)院處于平穩(wěn)發(fā)展階段則減少預(yù)算額度、重點把控經(jīng)營成本，通過全面預(yù)算管理來更好地實現(xiàn)更戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。另一方面，管理人員在設(shè)定績效目標(biāo)時，還應(yīng)兼顧公立醫(yī)院的短期戰(zhàn)略目標(biāo)與中長期戰(zhàn)略目標(biāo)，不得因追求短期利益而影響到醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展?fàn)顩r、降低發(fā)展?jié)摿Α?/p>

第三，以價值鏈分析為基礎(chǔ)。為避免因錯誤設(shè)定預(yù)算目標(biāo)、預(yù)算計劃不合理而影響到公立醫(yī)院的正常運營，管理人員需要從價值鏈分析角度著手，準(zhǔn)確判斷設(shè)備購置、基礎(chǔ)建設(shè)等各項經(jīng)濟活動為醫(yī)院創(chuàng)造出的價值，重點控制使用價值偏低、需要投入大量成本費用的經(jīng)濟活動，非特殊情況不得大幅縮減醫(yī)療設(shè)備采購等活動的預(yù)算額度。

第四，以財政批復(fù)預(yù)算為指引?？紤]到公立醫(yī)院接受財政支持、由當(dāng)?shù)卣块T直接管理，在制定預(yù)算目標(biāo)、編制預(yù)算計劃時，必須在當(dāng)?shù)刎斦块T批復(fù)的預(yù)算范圍內(nèi)開展管理工作。如果所批復(fù)預(yù)算無法滿足醫(yī)院經(jīng)營、發(fā)展需要，則把預(yù)算計劃提交至上級主管部門進行審批，批復(fù)后再把預(yù)算計劃投入實施[2]。

（二）建立管理組織結(jié)構(gòu)

部分公立醫(yī)院在構(gòu)建全面預(yù)算管理體系時，沒有認(rèn)識到預(yù)算管理活動的重要程度，并未設(shè)立獨立的預(yù)算管理部門，而是由財務(wù)部等部門代為開展預(yù)算管理工作。根據(jù)實際情況來看，由此引發(fā)交叉管理、重復(fù)管理、缺乏優(yōu)秀管理人才、推諉責(zé)任等一系列問題出現(xiàn)。

因此，公立醫(yī)院必須在管理組織結(jié)構(gòu)中增設(shè)預(yù)算管理部門，確保預(yù)算管理部門具備獨立性和權(quán)威性，相關(guān)的管理活動不會受到其他科室部門的干擾，并把管理責(zé)任層層壓實到個人。正常情況下，普遍選擇構(gòu)建從上到下由預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口部門、預(yù)算責(zé)任部門組成的管理架構(gòu)。

其中，預(yù)算管理委員會負(fù)責(zé)開展決策工作、把控總體管理方向、審議批復(fù)預(yù)算計劃、建立預(yù)算管理制度。預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)設(shè)定預(yù)算目標(biāo)、編制預(yù)算計劃、監(jiān)督執(zhí)行過程、定期出具預(yù)算執(zhí)行報告與差異分析報告。預(yù)算歸口部門包括人事科、器械科、總務(wù)科等科室部門，負(fù)責(zé)配合全面預(yù)算管理工作開展，如根據(jù)預(yù)算管理委員會意見來修改歸口支出預(yù)算、把支出預(yù)算下發(fā)至責(zé)任部門執(zhí)行。預(yù)算責(zé)任部門由醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、行政后勤管理部門所組成，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行預(yù)算計劃，對預(yù)算目標(biāo)負(fù)有責(zé)任[3]。

（三）建立管理制度

多數(shù)公立醫(yī)院在早期普遍實施預(yù)算管理模式，這對把控經(jīng)營成本、改善財務(wù)狀況起到一定程度的作用。但由于預(yù)算管理制度過于粗放，沒有在制度條款中明確規(guī)定流程步驟、管理標(biāo)準(zhǔn)，因缺乏制度強制約束而導(dǎo)致預(yù)算編制隨意、預(yù)算執(zhí)行力低等管理問題反復(fù)出現(xiàn)，實際管理效果遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期要求。因此，公立醫(yī)院必須遵循實際出發(fā)原則，結(jié)合單位自身情況來建立一套內(nèi)容詳盡、科學(xué)合理的全面預(yù)算管理制度，具體從確定預(yù)算實施細(xì)則、責(zé)任制度、調(diào)整制度、報告制度四方面著手。

第一，確定預(yù)算實施細(xì)則。預(yù)算管理委員會在管理制度中明確規(guī)定全面預(yù)算管理的流程步驟、組織體系、預(yù)算計劃編制方法、執(zhí)行糾偏措施等具體規(guī)定，并按照制度內(nèi)容來編制作業(yè)指導(dǎo)書。如此，在預(yù)算管理期間，管理人員和各科室部門負(fù)責(zé)人按照指導(dǎo)書內(nèi)容來開展工作，無須依賴自身主觀判斷。

第二，責(zé)任制度。公立醫(yī)院把預(yù)算管理、預(yù)算執(zhí)行責(zé)任層層落實到人。如果在管理期間出現(xiàn)預(yù)算糾偏調(diào)控不及時、預(yù)算計劃缺乏可行性、預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)沖突等問題，則追究管理人員責(zé)任。而在管理期間出現(xiàn)預(yù)算計劃執(zhí)行不到位、未經(jīng)批準(zhǔn)更改資金用途等問題，則追究預(yù)算責(zé)任部門的責(zé)任。同時，建立獎懲機制，根據(jù)績效考評結(jié)果來反映管理人員、各科室部門在預(yù)算管理期間的表現(xiàn)情況，對順利完成預(yù)算計劃的部門進行正向激勵，對未完成預(yù)算計劃的部門采取負(fù)向激勵措施。

第三，調(diào)整制度。在預(yù)算執(zhí)行期間，委派專人跟蹤監(jiān)督各科室部門的預(yù)算計劃執(zhí)行情況，對比實時情況和預(yù)期執(zhí)行效果，如果二者偏差程度超標(biāo)，則立即啟動預(yù)算調(diào)整流程，分析非正常、不符合常規(guī)的關(guān)鍵性差異，圍繞具體問題來修改預(yù)算計劃。同時，如果出現(xiàn)單位體制改革、內(nèi)部重大政策調(diào)整、醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)變動、業(yè)務(wù)經(jīng)營范圍變更等情況，也需要重新調(diào)整既定的預(yù)算計劃。

第四，報告制度。預(yù)算管理部門在執(zhí)行期間定期召開例會，會上總結(jié)上一階段預(yù)算管理成果，分析所面臨管理問題的形成原因和采取改進措施，并根據(jù)實際情況來優(yōu)化調(diào)整下一階段的預(yù)算計劃。同時，保持報告制度和績效考核機制的聯(lián)動狀態(tài)，把績效考評結(jié)果作為衡量預(yù)算管理水平、反饋管理問題的重要依據(jù)。

（四）全面預(yù)算計劃編制

在預(yù)算計劃編制環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院需要從明確編制內(nèi)容、規(guī)范編制方式、合理選擇編制方法三方面著手，建立起完善的預(yù)算編制機制。

第一，明確編制內(nèi)容。公立醫(yī)院可采取分級編制方法，把預(yù)算內(nèi)容分為一級醫(yī)院總預(yù)算、二級歸口預(yù)算、三級責(zé)任預(yù)算三個層級。其中，一級醫(yī)院總預(yù)算由收入總預(yù)算、支出總預(yù)算組成，根據(jù)上級財政撥款和醫(yī)院自主經(jīng)營所得來編制收入預(yù)算內(nèi)容，根據(jù)往年實際收支數(shù)額與本年度醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)來編制支出預(yù)算內(nèi)容、明確各筆資金的具體用途。二級歸口預(yù)算由人員經(jīng)費預(yù)算、藥品采購預(yù)算、設(shè)備購置預(yù)算、基本建設(shè)預(yù)算、設(shè)備維修預(yù)算等部分組成，按照現(xiàn)行工資政策、內(nèi)部人員增減計劃、職工往年薪酬待遇來確定人員經(jīng)費預(yù)算，根據(jù)各類藥品需求與所列采購計劃來確定藥品采購預(yù)算，根據(jù)醫(yī)療設(shè)備數(shù)量缺口、所擬定采購醫(yī)療設(shè)備市場平均價格來確定設(shè)備購置預(yù)算，根據(jù)基本建設(shè)項目規(guī)模、類型、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、同類項目造價來編制基本建設(shè)支出計劃，根據(jù)所配備醫(yī)療設(shè)備的使用年限、臺數(shù)、往年維修費用總額來確定設(shè)備維修預(yù)算[4]。三級責(zé)任預(yù)算由業(yè)務(wù)量預(yù)算、科室收支預(yù)算、歸口上報預(yù)算組成，編制內(nèi)容與歸口預(yù)算較為相似，要求各科室部門最終把全部預(yù)算提交至歸口部門加以匯總整理。

第二，規(guī)范預(yù)算編制方式。管理人員根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營狀況、本年度戰(zhàn)略目標(biāo)來設(shè)定總體預(yù)算目標(biāo)，再根據(jù)各科室部門的具體需要來層層分解預(yù)算目標(biāo)，具體采取自主申報方式，由科室部門申報在預(yù)算目標(biāo)中愿意承擔(dān)的份額，經(jīng)過預(yù)算管理委員會批準(zhǔn)后確定具體份額。隨后，編制以科室部門作為預(yù)算執(zhí)行主體的預(yù)算計劃，把各套預(yù)算計劃提交至歸口部門進行匯總整理，審查預(yù)算計劃是否具備合理性、支出數(shù)額統(tǒng)計結(jié)果是否超出預(yù)算目標(biāo)，審議批準(zhǔn)后即可把預(yù)算計劃投入執(zhí)行。

第三，合理選擇預(yù)算編制方法。管理人員根據(jù)實際情況來靈活采取彈性預(yù)算、零基預(yù)算、滾動預(yù)算、增量預(yù)算、定期預(yù)算、固定預(yù)算等方法，如在公立醫(yī)院高速發(fā)展期間采取增量預(yù)算，在公立醫(yī)院平緩發(fā)展期間采取固定預(yù)算。同時，還應(yīng)掌握面向具體預(yù)算項目的編制方法，如在編制責(zé)任科室支出預(yù)算中的變動費用時，采取標(biāo)準(zhǔn)成本收入率法。

（五）全面預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控

在全面預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控環(huán)節(jié)，為有效把控預(yù)算執(zhí)行過程，始終把預(yù)算偏差程度控制在可接受范圍內(nèi)，公立醫(yī)院需要從建立預(yù)算監(jiān)控機制、建立預(yù)算分析機制兩方面著手。

第一，建立預(yù)算監(jiān)控機制。公立醫(yī)院委派專職管理人員跟蹤監(jiān)督預(yù)算計劃執(zhí)行情況，遵循“以月保季、以季保年”原則，逐項審查各筆資金的支出用途、使用效益，如果預(yù)算執(zhí)行情況偏離計劃內(nèi)容，則采取糾偏調(diào)控措施。同時，跟蹤監(jiān)督糾偏措施的后續(xù)實施情況，避免預(yù)算執(zhí)行控制工作流于形式。

第二，建立預(yù)算分析機制。管理人員樹立事前管理意識，在預(yù)算執(zhí)行期間持續(xù)搜集、分析相關(guān)數(shù)據(jù)資料，預(yù)測未來一段時間的預(yù)算計劃執(zhí)行情況。如果提前識別到可能出現(xiàn)預(yù)算失控等問題，則根據(jù)問題成因來采取調(diào)整預(yù)算計劃、加大預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管力度、指導(dǎo)預(yù)算責(zé)任部門開展工作等措施，有效預(yù)防預(yù)算執(zhí)行問題實質(zhì)性出現(xiàn)。

（六）全面預(yù)算考核評價

在全面預(yù)算考核評價環(huán)節(jié)，為準(zhǔn)確反映預(yù)算執(zhí)行情況與管理效果，公立醫(yī)院需要建立起完善的預(yù)算考評指標(biāo)機制、明確考核標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)根據(jù)考評結(jié)果來調(diào)整職工薪酬待遇、發(fā)放績效獎金與采取正負(fù)向激勵措施。

第一，建立預(yù)算考評指標(biāo)機制。公立醫(yī)院可選擇運用平衡計分卡，從財務(wù)、患者、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)成長四個維度進行預(yù)算考核。其中，在財務(wù)維度設(shè)立成本收益率、藥品比例、人均門診/住院費用等指標(biāo)，在患者維度設(shè)立患者滿意率和投訴率、醫(yī)療賠償率、門診/住院病員增長率等指標(biāo)，在內(nèi)部流程維度設(shè)立病床使用率、診斷符合率、平均住院天數(shù)等指標(biāo)，在學(xué)習(xí)成長維度設(shè)立職工年培訓(xùn)小時、培訓(xùn)合格率、課題研究等指標(biāo)[5]。

第二，明確考核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院根據(jù)自身情況來確定各項指標(biāo)的權(quán)重分值，再把評分結(jié)果匯總整理。正常情況下，推薦采取百分制，評分超過90分視為優(yōu)秀、對責(zé)任科室進行通報表揚與適當(dāng)獎勵，評分為75-90分視為良好，評分為60-75分視為合格、在下一年度預(yù)算計劃中采取改進措施，評分低于60分視為不合格，要求科室負(fù)責(zé)人向預(yù)算管理委員會做出書面說明，并給予一定懲罰。

（七）全面預(yù)算管理保障

全面預(yù)算管理體系的建設(shè)，是一項綜合性、長期性活動，需要公立醫(yī)院提供包括加強預(yù)算意識、培養(yǎng)優(yōu)秀管理人才、信息化管理在內(nèi)的多元化保障，方可順利實現(xiàn)預(yù)期管理目標(biāo)。目前，部分醫(yī)院并未提前做好頂層設(shè)計工作，側(cè)重于建立管理制度、調(diào)整管理結(jié)構(gòu)與再造業(yè)務(wù)流程，卻沒有采取配套保障措施，在管理體系建設(shè)、全面預(yù)算管理期間遇到多重阻力。因此，公立醫(yī)院必須落實內(nèi)部宣傳、人才培養(yǎng)、信息化保障等保障措施。

第一，內(nèi)部宣傳。定期組織宣講會、座談會等活動，向醫(yī)院全體職工詳細(xì)講述全面預(yù)算管理的概念、特征、意義所在，以及闡明全面預(yù)算管理對醫(yī)院整體發(fā)展、各科室部門日常工作、職工自身薪酬待遇造成的具體影響，幫助職工潛移默化地樹立預(yù)算管理意識，把自身職責(zé)、工作內(nèi)容和預(yù)算管理相聯(lián)系。

第二，人才培養(yǎng)。公立醫(yī)院加大對預(yù)算管理人員的專業(yè)培訓(xùn)力度，以管理制度內(nèi)容、流程步驟、預(yù)算前準(zhǔn)備工作、預(yù)算計劃編制技巧、執(zhí)行監(jiān)督方法等、信息化系統(tǒng)操作方法作為培訓(xùn)內(nèi)容，同時做好理論培訓(xùn)與專業(yè)技能培訓(xùn)工作，從而建立一支高素質(zhì)、復(fù)合型的管理團隊。同時，如果在管理期間引入全新管理理論、修改管理制度、優(yōu)化調(diào)整管理流程，公立醫(yī)院需要及時開展專項培訓(xùn)工作，幫助管理人員迅速熟悉全新管理模式。

第三，信息化保障。公立醫(yī)院運用大數(shù)據(jù)、計算機等信息化技術(shù)來搭建全面預(yù)算信息管理系統(tǒng)，依托系統(tǒng)線上開展管理工作，如預(yù)算責(zé)任部門定期把預(yù)算執(zhí)行情況、相關(guān)資料數(shù)據(jù)通過系統(tǒng)發(fā)送到預(yù)算管理辦公室，無須管理人員前往各科室部門收集資料，這有利于減輕管理負(fù)擔(dān)、保障預(yù)算管理時效性。同時，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)來建立預(yù)算預(yù)警系統(tǒng)，提前在系統(tǒng)中導(dǎo)入預(yù)算計劃、設(shè)定各個時間節(jié)點的預(yù)算額定值與和允許偏差范圍，系統(tǒng)替代人工全天候跟蹤監(jiān)督預(yù)算計劃執(zhí)行情況，如果檢測到預(yù)算執(zhí)行偏差超標(biāo)，立即向管理人員和預(yù)算責(zé)任部門負(fù)責(zé)人發(fā)送警示信號，采取糾偏調(diào)控措施，避免造成實質(zhì)性損失[6]。

三、結(jié)束語

綜上所述，在公立醫(yī)院財務(wù)制度改革的背景下，對全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建，是突破傳統(tǒng)財務(wù)管理模式局限性、提高醫(yī)院運營效率的重要舉措。公立醫(yī)院理應(yīng)提高對全面預(yù)算管理的重視程度，堅持建立管理組織結(jié)構(gòu)、明確管理原則、完善管理制度的發(fā)展路徑，掌握在預(yù)算計劃編制、執(zhí)行監(jiān)控、考核評價等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理方法，落實多項管理保障措施，為醫(yī)院發(fā)展保駕護航。