關(guān) 蕾 江 凱 陳維天 石春雷 桂 恒

（蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，安徽 蕪湖，241000）

后馬蹄形肛瘺是指肛管后方的瘺管沿肛門周圍雙側(cè)向前播散形成類似“U”形的肛瘺，其治療難度較大，而且治療后復(fù)發(fā)率高，一般無自愈可能。肛門后深間隙膿腫或后馬蹄形肛瘺是肛周復(fù)雜性病變，亦稱為后位復(fù)雜性肛瘺[1]。復(fù)雜性肛瘺是肛腸科常見疾病，因其存在復(fù)發(fā)性、多發(fā)性、功能保護(hù)差等問題，亦屬肛腸科難治疾病之一[2-3]。目前，手術(shù)是治療復(fù)雜性肛瘺最有效、最徹底的方法。但是手術(shù)方式不盡相同，術(shù)后療效也不一致，這也是導(dǎo)致目前肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因。后馬蹄高位復(fù)雜性肛瘺容易造成術(shù)中損傷，遺留肛門節(jié)制功能障礙問題，且可能由于處理不到位導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[4]。較為經(jīng)典的外科處理術(shù)式為瘺管切開和（或）掛線，但是在對(duì)擴(kuò)約肌進(jìn)行切割后可能會(huì)出現(xiàn)大便失禁等情況[5-6]。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)雖然可保持肛門的控便功能，術(shù)后疼痛輕，但切口易出現(xiàn)感染及裂開，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院在應(yīng)用較傳統(tǒng)改良Hanley 術(shù)基礎(chǔ)上再次改良手術(shù)方式+拖線療法，不施行橡皮筋掛線，避免為患者術(shù)后緊線造成的痛苦，同時(shí)縮短愈合時(shí)間，臨床上復(fù)發(fā)率低。本研究通過該療法與切開掛線療法進(jìn)行比較，探究改良療法對(duì)馬蹄形肛瘺的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年 12月—2023年1月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院和蕪湖海螺醫(yī)院收治的60 例后馬蹄形肛瘺患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30 例。觀察組患者男21 例，女9 例；年齡25～68 歲，平均年齡（41.03±3.50）歲。對(duì)照組患者男23 例，女7 例；年齡21～69 歲，平均年齡（42.36±2.89）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲或MRI 確診為后位馬蹄形肛瘺，肛瘺位置在肛緣后方，存在兩個(gè)或兩個(gè)以上外口，內(nèi)口位于5、6、7 點(diǎn)位方向[9]；年齡20～70 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肛瘺手術(shù)史者；合并炎癥性腸病、腸道腫瘤、糖尿病、血液病、嚴(yán)重心腦血管疾病者；精神疾病者；嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；妊娠者。

1.3 方法

觀察組采用改良Hanley 術(shù)+拖線療法。常規(guī)椎管內(nèi)麻醉，患者取截石位，碘伏消毒。應(yīng)用鉤形探針從肛門內(nèi)反勾內(nèi)口，內(nèi)口位于5、6、7 點(diǎn)位的肛瘺均沿探針從6 點(diǎn)位后正中線方向切開，遠(yuǎn)端可達(dá)尾骨尖，深度可達(dá)肛尾韌帶（高位復(fù)雜的后馬蹄肛瘺深度可沿后正中線穿過恥骨直腸肌）。再應(yīng)用探針從遠(yuǎn)端的外口探入，仔細(xì)引導(dǎo)探針可從6 點(diǎn)位后正中線處切口探出，充分?jǐn)U創(chuàng)遠(yuǎn)端外口，刮匙搔刮探針下瘺管管壁組織，可以將質(zhì)硬瘺管管壁部分切除，但注意盡量不要破壞肌肉。仔細(xì)探查瘺管是否達(dá)到肛管直腸環(huán)或超過肛管直腸環(huán)，若位置較高，可適當(dāng)清理瘺管管壁，充分止血，將該處給予曠置。將遠(yuǎn)端外口和6 點(diǎn)位切口下應(yīng)用3 根0 號(hào)慕絲線行拖線療法，另一外口同方法處理。檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后，紗布填塞創(chuàng)面，完成手術(shù)。術(shù)后每天常規(guī)換藥，高位曠置處給以紗條填塞，7 d 抽除一根絲線，術(shù)后10 d 抽除一根絲線，術(shù)后14 d 抽除最后一根絲線。

對(duì)照組采用切開掛線療法。常規(guī)椎管內(nèi)麻醉，患者取截石位，碘伏消毒。將探針從肛瘺外口探入，沿內(nèi)口方向?qū)⑻结樢?，切開瘺管至內(nèi)口間的皮膚，內(nèi)口處括約肌應(yīng)用橡皮筋掛線術(shù)中緊線處理。若存在兩處外口，另一外口處充分?jǐn)U創(chuàng)和上切口貫通，清除瘺管管壁組織，檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后，紗布填塞創(chuàng)面，完成手術(shù)。術(shù)后每天常規(guī)換藥，待橡皮筋緊線張力不夠后再次給以橡皮筋緊線處理，直至橡皮筋自動(dòng)脫落為止。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)后出血量（觀察術(shù)后1 d外觀紗布滲血情況，全部濕透為3 分、濕透部分為2 分、紗布無滲血為1 分）和切口愈合時(shí)間。

（2）治療效果[10]。①創(chuàng)面疼痛程度。采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，即在10 cm 長的直線上標(biāo)注0～10，0 端（0 分）為無疼痛，10 端（10 分）表示最劇烈疼痛，由患者根據(jù)自覺疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。②創(chuàng)面分泌物。0 分：無分泌物；1 分：滲液滲透1 塊紗布；2 分：滲液滲透2 塊紗布；3 分：滲液滲透3 塊及以上紗布。③創(chuàng)緣水腫。0 分：無水腫；1 分：輕度隆起，皮紋存在；2 分：中度腫大，皮紋不顯著；3 分：皮紋消失，皮膚發(fā)亮。④肉芽生長情況。0 分：無創(chuàng)面；1 分：肉芽組織顏色鮮活；2 分：創(chuàng)面局部平坦，顏色淡紅；3 分：創(chuàng)面局部平坦、色白。⑤治療有效率。治療6 個(gè)月后評(píng)價(jià)治療效果。有效為肛門恢復(fù)正常，無腫脹流膿；無效為肛門局部出現(xiàn)腫脹感，破潰流膿。治療有效率= 有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。其中①②③④項(xiàng)為術(shù)后3 d、7 d 各評(píng)價(jià)1 次。

（3）并發(fā)癥。并發(fā)癥包括肛門關(guān)閉不嚴(yán)引起的肛門漏氣和肛周滲液等。并發(fā)癥發(fā)生率=（肛門漏氣+肛周滲液）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（4）生活質(zhì)量。應(yīng)用簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）[11]評(píng)價(jià)患者治療后7 d 的生活質(zhì)量，共有5 個(gè)維度，包括生理職能、精神健康、健康狀況、生理功能、情感職能等，各維度最高分為100 分，評(píng)分越高則表示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)量資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；手術(shù)指標(biāo)、生活質(zhì)量等計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者患者術(shù)后1 d 出血量少于對(duì)照組，切口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

2.2 兩組患者治療效果比較

術(shù)后3 d、7 d，觀察組患者疼痛評(píng)分、創(chuàng)面分泌物評(píng)分、創(chuàng)面腫脹度評(píng)分及肉芽生長情況評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較 [（±s，分）/n（%）]

表2 兩組患者治療效果比較 [（±s，分）/n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者SF-36 各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組生理職能、精神健康、健康狀況、生理功能、情感職能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較 （±s，分）

情感職能治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組 30 60.37±1.22 86.9±2.66 62.03±1.10 90.07±0.98 63.43±1.50 89.43±1.59 59.70±1.73 88.60±1.43 66.23±2.19 90.13±1.50對(duì)照組 30 60.17±1.44 65.73±2.99 61.83±1.05 71.67±1.75 63.10±1.56 78.40±3.98 59.97±1.54 71.03±2.58 65.20±3.10 78.67±1.94 t 0.58129.0490.72050.2750.84314.1020.63132.6291.37929.276 P 0.564 0.0010.474 0.0010.403 0.0010.530 0.0010.179 0.001組別 例數(shù)生理職能精神健康健康狀況生理功能

3 討論

復(fù)雜性肛瘺的難點(diǎn)在于內(nèi)口的尋找以及切除過程中切斷括約肌或者橡皮筋掛線在緊線過程中因切割造成括約肌的損傷，掛線療法的弊端是引起術(shù)后肛門疼痛久、滲液多、墜脹感強(qiáng)烈等，明顯降低患者的生活質(zhì)量[12]。因馬蹄形肛瘺的內(nèi)口多在截石位的6 點(diǎn)位，在臨床上，手術(shù)的入路在6 點(diǎn)位后正中線尤為重要[13-14]。早在50 多年前，曾任美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)主席和名譽(yù)主席的Dr.Patrick H.Hanley，就基于其對(duì)肛管后深間隙和馬蹄形膿腫/肛瘺發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，提出了一種旨在保護(hù)肛結(jié)構(gòu)和功能的同時(shí)清除病灶的微創(chuàng)手術(shù)方法[15]。近年來該手術(shù)方法一再改良，做到盡量保護(hù)周圍的組織和肌肉，減少損傷。

蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院在對(duì)馬蹄形肛瘺行手術(shù)治療時(shí)，并未應(yīng)用經(jīng)典的改良Hanley 術(shù)式，而是在此基礎(chǔ)上，選擇再次改良Hanley 手術(shù)方式，使損傷更小。內(nèi)口位于5 點(diǎn)位和7 點(diǎn)位的肛瘺，將5 點(diǎn)位或7 點(diǎn)位的感染源破壞后也沿著6 點(diǎn)位后正中線方向引流，必要時(shí)也可將5 點(diǎn)位和6 點(diǎn)位或6 點(diǎn)位和7點(diǎn)位間的黏膜橋懸吊結(jié)扎，從而更好地封閉內(nèi)口并保證引流徹底。僅僅將切口深度切至肛尾韌帶以上，且未行橡皮筋掛線，僅切斷6 點(diǎn)位外括約肌皮下部和齒線以下部位內(nèi)括約肌，未損傷肛管直腸環(huán)，所以肛門功能不受損傷。如瘺管走向形成高位括約肌型或括約肌上型，通過MRI 明確瘺管走向，術(shù)中則刮匙搔刮管壁，較厚的管壁組織可適當(dāng)修剪切除；瘺管頂部擴(kuò)創(chuàng)，給予其曠置，經(jīng)術(shù)后每日常規(guī)換藥、創(chuàng)面沖洗及曠置腔內(nèi)填塞后，也能達(dá)到一次性治愈。

拖線療法是中醫(yī)外科傳統(tǒng)特色療法，其原理是通過藥線將拖腐生肌藥物帶入膿腔內(nèi)，刺激局部拖腐生肌，可以減輕患者術(shù)后疼痛和減少術(shù)后創(chuàng)面滲出物[16]。行手術(shù)治療時(shí)院內(nèi)無拖腐生肌藥，僅用絲線引流，應(yīng)用3 根0 號(hào)線（過多會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)墜脹感），每次換藥時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)絲線將瘺管支管內(nèi)腐敗組織引流。待術(shù)后14 d 時(shí)肉芽生長均勻顏色鮮活，對(duì)口引流下瘺管分支管腔基本閉合，直接抽除最后一根絲線，可避免應(yīng)用墊棉法再次加壓固定[17]。

蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院在傳統(tǒng)的改良Hanley 術(shù)的基礎(chǔ)上再次改良，切除范圍縮小，切除深度減少，損傷更小。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量評(píng)分、治療效果、手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，而兩組患者治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這些結(jié)果說明應(yīng)用改良方法治療馬蹄形肛瘺和切開掛線法均有效，但該治療方法可以減輕患者術(shù)后因橡皮筋緊線造成的肛門疼痛及墜脹感，可以減輕因切口較大而造成的切口周圍皮膚疼痛感，減少創(chuàng)面較大造成的滲血滲液，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。同時(shí)因拖線療法的使用，肛周皮膚橋保留較多，可減少創(chuàng)面局部的水腫，促進(jìn)切口內(nèi)肉芽組織生長，所以切口愈合時(shí)間可極大縮短。同理，在臨床上對(duì)于內(nèi)口位于12 點(diǎn)位、11 點(diǎn)位、1 點(diǎn)位方向的前馬蹄形肛瘺，也按此手術(shù)方式在12 點(diǎn)位行前正中線切口，同樣取得滿意的治療效果。

綜上所述，應(yīng)用新的改良Hanley 術(shù)式+拖線療法治療馬蹄形肛瘺，具有術(shù)后疼痛輕、切口愈合時(shí)間快、切口外觀平整、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可以提高患者的術(shù)后以及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。