李 慧

（赤峰市醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

房顫即心房顫動，是臨床常見的一種以快速、無序的心房電活動為特征的室上性心律失常，是由于多種因素導(dǎo)致竇房結(jié)的顫動功能異常，左心房在被擴大后引起的紊亂性、不規(guī)律的顫動替代了竇房結(jié)的傳導(dǎo)[1-2]。房顫易導(dǎo)致心房收縮產(chǎn)生的泵血功能喪失，同時導(dǎo)致心律不齊，進(jìn)而引發(fā)心力衰竭、心房附壁血栓、腦栓塞等疾病，具有較高的致死風(fēng)險[3]。治療時以預(yù)防血栓栓塞、控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)竇律并預(yù)防其復(fù)發(fā)的射頻消融術(shù)、電復(fù)律和藥物復(fù)律三種方法為主，其中抗凝治療作為房顫治療中對于血栓會造成腦等重要器官的栓塞性病變極其重要，華法林作為臨床一線抗凝藥物，其治療效果顯著，但在臨床實際應(yīng)用過程中不同年齡段患者的療效差異較明顯[4]。而相較于華法林，采用達(dá)比加群酯、利伐沙班等新型抗凝藥物，能夠在一定程度上保證特定年齡段患者的治療效果[5]。基于此，本研究選取不同年齡段患者作為研究對象，分別對患者采取華法林、達(dá)比加群酯以及利伐沙班的抗凝治療，集中對三種抗凝藥物治療不同年齡段老年房顫的療效及其安全性進(jìn)行比較，旨在為不同年齡段的房顫老年患者提供有效的治療方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年11月—2022年11月赤峰市醫(yī)院收治的525 例房顫老年患者作為研究對象，依照治療方式的不同，將患者分為華法林組、達(dá)比加群酯組以及利伐沙班組。三組患者不同年齡段占比經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而性別、HAS-BLED 評分、CHA2DS2-VASc 評分、血糖、血脂、血壓及身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。三組患者及家屬均對本研究內(nèi)容知情，并自愿加入本研究，簽署知情同意書。本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 三組患者一般資料比較 [（±s）/n]

表1 三組患者一般資料比較 [（±s）/n]

組別例數(shù)性別年齡HAS-BLED 評分（分）男女65～70 歲71～80 歲＞81 歲CHA2DS2-VASc評分（分）華法林組2311478410998212.67±0.893.72±1.10達(dá)比加群酯組127 7453 4367172.59±0.943.81±1.22利伐沙班組167 9968 5989192.71±0.873.77±1.16 t/χ21.280 9.5361.0350.438 P 0.527＜0.0010.4050.878

續(xù)表1 三組患者一般資料比較 （±s）

表1 三組患者一般資料比較 [（±s）/n]

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

組別例數(shù)血糖（mmol/L）血脂（mmol/L）血壓（mm Hg）BMI（kg/m2）舒張壓收縮壓華法林組2315.94±1.065.01±0.5685.15±3.21130.25±22.6422.14±1.34達(dá)比加群酯組1275.66±0.864.95±0.8484.36±2.94125.84±20.1521.46±1.56利伐沙班組1675.46±0.975.21±0.8483.62±3.54128.15±22.0521.88±1.67 t 2.0541.9671.6680.9870.779 P 0.1290.1420.1900.3730.459

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《心房顫動抗凝治療中國專家共識》[6]中的診治標(biāo)準(zhǔn)；②具有抗凝治療指征，即男性CHA2DS2-VASc評分＞1 分、女性＞2 分；③為非瓣膜性心房顫動。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)估生存期在6 個月以內(nèi)者；②存在嚴(yán)重的心臟瓣膜病或心臟生理結(jié)構(gòu)異常者；③存在蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死、活動性腸胃出血、活動性肺結(jié)核等抗凝治療禁忌證者；④存在認(rèn)知障礙的精神分裂癥、強迫癥等精神疾病者；⑤一般資料不全或中途脫落者。

1.3 方法

華法林組口服華法林鈉片（生產(chǎn)企業(yè)：上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022123），初始劑量維持在2.5 mg/次，1 次/d，持續(xù)4 d 左右，再根據(jù)其INR 指標(biāo)結(jié)果調(diào)整服用劑量，若患者的INR 指標(biāo)在2.0～3.0 時則無需調(diào)整劑量。服用華法林30 min 前后，不再服用任何藥物、食物和水。達(dá)比加群酯組口服達(dá)比加群酯膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213088），150 mg/次，2 次/d，＞75 歲的老年患者110 mg/次。利伐沙班組口服利伐沙班（生產(chǎn)企業(yè)：石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203077），20 mg/次，1 次/d。所有患者均接受為期6 個月的治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①分別于治療前、治療2 個月時以及治療6 個月時，抽取5 mL 患者空腹靜脈血，經(jīng)高速離心機（生產(chǎn)企業(yè)：鹽城市安信實驗儀器有限公司，型號：AXTGL-16M）以3 000 r/min速度離心10 min 后，使用全自動凝血分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇雙盈醫(yī)療器械有限公司，型號：URIT-600），采用磁珠凝固檢測技術(shù)對血液樣本中血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶原時間（PT）以及凝血酶時間（APTT）進(jìn)行檢測。②對比三組患者藥物治療的終點事件發(fā)生情況，包括出血事件（顱內(nèi)出血、皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便）、缺血事件（缺血性卒中、心肌梗死、系統(tǒng)性栓塞、肺栓塞）以及病死事件。③對比三組患者不同年齡段出血事件、缺血事件發(fā)生情況以及病死率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，對三組數(shù)據(jù)間的對比實施t檢驗；研究中的計數(shù)資料采用[n（%）]表示，并對三組數(shù)據(jù)間的對比實施χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者凝血指標(biāo)水平比較

治療前，三組患者各項凝血指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后的任一時間段，三組患者PLT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、6 個月時，三組患者PT 及APTT 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中達(dá)比加群酯組低于利伐沙班組，利伐沙班組低于華法林組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者凝血指標(biāo)水平比較 （±s）

表2 三組患者凝血指標(biāo)水平比較 （±s）

注：與同一時間段不同組的數(shù)據(jù)比較，*P＜0.05。

組別例數(shù) 檢查時間 PLT（×109 個/L） PT（s）APTT（s）華法林組治療前184.61±8.35 13.26±2.84 32.76±3.15 80 治療2 個月 152.36±6.35 35.67±3.25* 37.38±3.84*治療6 個月 146.84±6.19 30.16±3.07* 37.94±3.79*達(dá)比加群酯組治療前183.24±8.26 12.64±2.28 33.05±3.31 80 治療2 個月 149.38±6.51 30.64±3.46* 35.68±3.84*治療6 個月 144.46±5.86 28.07±2.71* 32.06±3.91*治療前185.85±8.14 13.38±2.22 32.84±3.77 80 治療2 個月 150.24±6.35 32.12±3.24* 36.28±3.51*治療6 個月 146.38±6.84 30.54±3.51* 34.29±3.88*利伐沙班組

2.2 三組患者藥物治療終點事件發(fā)生情況比較

三組患者肺栓塞、顱內(nèi)出血發(fā)生率及病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便、缺血性卒中、心肌梗死、系統(tǒng)性栓塞發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中達(dá)比加群酯組低于利伐沙班組，利伐沙班組低于華法林組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者藥物治療終點事件發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.3 三組患者中不同年齡段出血事件、缺血事件以及病死事件發(fā)生率比較

三組患者各年齡段的病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者中71～80 歲患者出血事件及缺血事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中達(dá)比加群酯組低于利伐沙班組，利伐沙班組低于華法林組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者中不同年齡段出血事件、缺血事件以及病死事件發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

隨著年齡的增加，身體器官功能的退行性改變，導(dǎo)致心臟竇房結(jié)功能下降，心房纖維化成度加重，心臟自主神經(jīng)功能改變，加上受高血壓、冠心病等因素影響，均促進(jìn)了房顫的發(fā)生。另外，房顫的發(fā)展和惡化也需要一定的時間，上述因素共同作用下也導(dǎo)致了房顫在老年人中高發(fā)[7]。由于房顫患者的血液淤滯，極易形成血栓，而血栓栓塞性并發(fā)癥是導(dǎo)致房顫患者病死及殘疾的主要原因。因此，預(yù)防血栓發(fā)生的抗凝治療成了房顫治療過程中的一大重點[8]。

華法林作為房顫抗凝治療一線藥物，其治療效果毋庸置疑，但臨床中常需3～5 d 才能夠發(fā)揮藥效，在未能發(fā)揮藥效的3 d 內(nèi)由于機體自身抗血栓的蛋白細(xì)胞被抑制，導(dǎo)致身體處于高凝狀態(tài)，使血栓加重或者出現(xiàn)血栓[9]。因此，為了防止這種情況，華法林使用時需要與其他抗凝藥合用。利伐沙班作為一種通過阻斷Xa 因子活性位點達(dá)到抗凝作用的藥物，相較于傳統(tǒng)抗凝藥物作用靶點分散，抗凝效果更顯著。而達(dá)比加群酯作為一種小分子藥物，在進(jìn)入機體后能夠被快速吸收，避免發(fā)生高凝狀態(tài)，同時能夠在血漿和肝臟中由酯酶催化水解進(jìn)而轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群，以快速發(fā)揮其全部的治療效果[10-11]。并且達(dá)比加群酯在血漿中轉(zhuǎn)化的活性成分還能與凝血酶的纖維蛋白結(jié)合點相結(jié)合，進(jìn)而抑制纖維蛋白的產(chǎn)生，進(jìn)一步發(fā)揮其預(yù)防血栓的作用。賈莉等[12]研究表明，達(dá)比加群酯在治療過程中無需依賴于凝血指標(biāo)中INR 的監(jiān)測。本研究結(jié)果顯示，在治療2、6 個月時，達(dá)比加群酯組PT 及APTT 低于利伐沙班組，利伐沙班組PT 及APTT 低于華法林組（P＜0.05）。三種藥物對于房顫的治療均有較高的臨床效果，雖然華法林具有較高的致出血風(fēng)險，但在使用過程中監(jiān)測凝血指標(biāo)中INR 水平的變化，能夠有效控制以出血為主的不良反應(yīng)。因此，在服用藥物后患者的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。同時三組患者中僅71～80 歲患者的出血事件及缺血事件的發(fā)生率存在差異，其中達(dá)比加群酯組低于利伐沙班組，利伐沙班組低于華法林組。

綜上所述，在對房顫患者進(jìn)行抗凝治療時采取華法林、達(dá)比加群酯及利伐沙班均有一定治療效果，其中，達(dá)比加群酯及利伐沙班在各個年齡段的治療效果及終末情況均優(yōu)于華法林，而達(dá)比加群酯優(yōu)于利伐沙班。在臨床應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)患者病情的不同，來選擇不同的藥物及劑量，以確保患者得到充分治療。