常穩(wěn)重 李亞茹 杜 帆 海之曦

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

臨床技能培訓(xùn)是復(fù)合應(yīng)用型專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)的主要途徑，也是護(hù)理繼續(xù)教育的主要形式?？萍嫉倪M(jìn)步對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育的體系及模式提出范式變革的要求，特別是在智慧教育觀念大力發(fā)展的影響下，以人工智能、信息交互、學(xué)習(xí)分析等技術(shù)為基礎(chǔ)的具有創(chuàng)新性、啟智性和智能化特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，為臨床技能培養(yǎng)手段的升級(jí)提供了良好契機(jī)，為最大程度提高各層級(jí)護(hù)士的臨床工作能力奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[1-2]。截止目前，醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在臨床護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)中的系統(tǒng)化程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，技能訓(xùn)練的功能性、交互性以及教學(xué)反饋的實(shí)操性等均有待改善[3]。本研究旨在嘗試進(jìn)一步對(duì)醫(yī)院臨床護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)中醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)的構(gòu)建應(yīng)用進(jìn)行探討，以期為新型護(hù)理培訓(xùn)形式與傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)的深度融合起到借鑒作用。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)整群抽樣將2021年1月—2021年12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院參加實(shí)踐技能培訓(xùn)與考核的210 名N0～N1層級(jí)護(hù)士納入研究，年齡24～32 歲，全部為女性。以上參訓(xùn)學(xué)員按隨機(jī)數(shù)表法分入試驗(yàn)組（105 例）和對(duì)照組（105例）。試驗(yàn)組平均年齡（27.68±3.29）歲；學(xué)歷：大專(zhuān)44 名，本科61 名；民族：漢族95 名，蒙古族10 名。對(duì)照組平均年齡（27.10±3.21）歲；學(xué)歷：大專(zhuān)41 名，本科64 名；民族：漢族97 名，蒙古族8 名。兩組教學(xué)時(shí)數(shù)全部為60 學(xué)時(shí)。兩組參訓(xùn)護(hù)士人口學(xué)資料、試驗(yàn)教學(xué)時(shí)數(shù)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。全部參訓(xùn)學(xué)員知悉研究?jī)?nèi)容、自愿參與培訓(xùn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為正式在編護(hù)士。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不能全程完整參加培訓(xùn)教學(xué)者。

1.3 方法

兩組均以崗位勝任力為核心，以醫(yī)院臨床實(shí)踐技能中心為教學(xué)平臺(tái)，依據(jù)臨床專(zhuān)科護(hù)理教學(xué)要求設(shè)置培訓(xùn)課程，對(duì)照組執(zhí)行傳統(tǒng)教學(xué)模式（CBL 教案+專(zhuān)題演練），試驗(yàn)組參照國(guó)際上最新的臨床技能培訓(xùn)理論，以學(xué)員為中心，把模擬作為實(shí)戰(zhàn)，創(chuàng)建基于智能模擬人、情景模擬和智慧課堂相結(jié)合的教學(xué)體系（模式）。

試驗(yàn)組教學(xué)方案：（1）教學(xué)體系建構(gòu)思路與平臺(tái)準(zhǔn)備。在醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)視域下組建專(zhuān)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)，突出先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備的載體特性，以護(hù)理“三基”訓(xùn)練為主線，制訂詳細(xì)的試驗(yàn)預(yù)案并做好教師準(zhǔn)備。具體內(nèi)容包括：①在有限教學(xué)時(shí)數(shù)內(nèi)確定基于高仿真醫(yī)療環(huán)境、小規(guī)模限制性在線課程（SPOC）資源的模擬訓(xùn)練課程及教學(xué)路徑導(dǎo)圖。②完善與培訓(xùn)課程相匹配的教學(xué)資源信息庫(kù)、生理驅(qū)動(dòng)型人機(jī)對(duì)話網(wǎng)絡(luò)教室建設(shè)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化智能模擬人SimMan/ECS 以及模擬病房的選擇與維護(hù)，合理安排模擬醫(yī)療環(huán)境、模擬患者、功能訓(xùn)練試驗(yàn)室、模擬手術(shù)室等集約化軟件及其輔助耗材的管理計(jì)劃，保證硬件平臺(tái)的運(yùn)行完好率。③以思維訓(xùn)練及評(píng)測(cè)系統(tǒng)（DxR clinician/DxR nursing SELECT）為導(dǎo)航，制訂詳細(xì)的教學(xué)形成性考評(píng)細(xì)則，以此為依托做好教學(xué)培訓(xùn)的考核體系優(yōu)化，真正實(shí)現(xiàn)以考促教、以考促學(xué)。（2）培訓(xùn)教學(xué)的實(shí)施計(jì)劃。①教學(xué)實(shí)施的核心要素：教學(xué)實(shí)施的核心是利用SimMan3G高仿真模擬人（SimMan3G 按后臺(tái)指令臨摹病患體征、狀態(tài)、聲音；可模擬胸廓起伏、動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸音、發(fā)紺等體征和病理生理改變，如神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)腦疝、呼吸肌麻痹生理特征）按設(shè)定程序還原特定情境及案例（如深靜脈置管技術(shù)、心肺復(fù)蘇與心血管急救），復(fù)制常規(guī)醫(yī)療設(shè)備的配套使用（如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、中心供氧、電除顫）。每個(gè)模擬病例為一個(gè)實(shí)訓(xùn)單元，通過(guò)可控、可重復(fù)的模擬操作和綜合訓(xùn)練，使學(xué)員直接參與“護(hù)理診斷”,處理“典型案例問(wèn)題”，完成真實(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)積累。②模擬教學(xué)的訓(xùn)練路徑：培訓(xùn)者根據(jù)課程要求在模擬病房、模擬手術(shù)室以SP 病例為中心開(kāi)展導(dǎo)學(xué)示教（前臺(tái)教師和后臺(tái)輔助教師同步）。示教時(shí)間一般設(shè)定為15～20 min，以SimMan3G 孕婦腹部觸診為例，教師通過(guò)模擬問(wèn)診、查體，主導(dǎo)虛擬病例的護(hù)理診斷和床旁護(hù)理操作，快速引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入臨床情境。學(xué)員在教師帶領(lǐng)下，利用模擬設(shè)備的高仿真、多維調(diào)控和可重復(fù)性特點(diǎn)獨(dú)立訓(xùn)練或分組訓(xùn)練，后臺(tái)輔助教師隨機(jī)根據(jù)操作進(jìn)度調(diào)整SP 病例或智能模擬人的生理指標(biāo)、病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，學(xué)員在訓(xùn)練環(huán)節(jié)也根據(jù)訓(xùn)練情境的變化不斷轉(zhuǎn)化角色，以使試驗(yàn)載體更具典型性和動(dòng)態(tài)化特征[4]。③模擬教學(xué)中臨床思維的引領(lǐng)步驟：教師在模擬教學(xué)理念中要進(jìn)一步落實(shí)對(duì)學(xué)員系統(tǒng)臨床思維的引領(lǐng)過(guò)程，每個(gè)訓(xùn)練階段要適時(shí)安排反思環(huán)節(jié)（主要是關(guān)于技能操作的難點(diǎn)）以滿(mǎn)足教學(xué)需求。在重要知識(shí)點(diǎn)理解和典型操作訓(xùn)練時(shí)，教師要重視學(xué)員在模擬技能模板下“虛擬——現(xiàn)實(shí)”思維通路的變化過(guò)程，根據(jù)訓(xùn)練進(jìn)度，借助模擬設(shè)備實(shí)時(shí)提取不同專(zhuān)科護(hù)理病案的循證問(wèn)題組件，將多個(gè)學(xué)科知識(shí)相融合，讓抽象、枯燥的模擬操作轉(zhuǎn)化為主動(dòng)循證過(guò)程，使學(xué)員始終感知真實(shí)救護(hù)環(huán)境并對(duì)各項(xiàng)復(fù)雜操作形成快速反應(yīng)[5]。④模擬教學(xué)中形成性考評(píng)策略的系統(tǒng)化：考核形式和內(nèi)容的多樣化是模擬教學(xué)形成性考評(píng)策略的重點(diǎn)。本研究提出的具體策略是：（1）在模擬訓(xùn)練計(jì)劃開(kāi)展前，教師要根據(jù)教學(xué)進(jìn)程設(shè)置合理的、有代表性的前測(cè)環(huán)節(jié)，通過(guò)前瞻性導(dǎo)入模擬技術(shù)資源，布置思考題，讓學(xué)員在課前加強(qiáng)準(zhǔn)備，提前介入對(duì)模擬病例或重要操作任務(wù)的理解；（2）突出訓(xùn)練過(guò)程的后測(cè)環(huán)節(jié)，訓(xùn)練中要增加開(kāi)放性課題設(shè)計(jì)，借助模擬技術(shù)的即時(shí)反饋特點(diǎn)并依托ECS 仿真模擬設(shè)備視聽(tīng)兼?zhèn)涞膬?yōu)勢(shì)，精心準(zhǔn)備隨堂測(cè)試環(huán)節(jié)，檢測(cè)學(xué)生對(duì)訓(xùn)練任務(wù)的掌握程度，加深學(xué)習(xí)記憶；（3）參照智慧課堂理念，設(shè)計(jì)OSCE 終極測(cè)試環(huán)節(jié)，形成性能力測(cè)試：基于電子仿真設(shè)備和模擬人的實(shí)訓(xùn)操作考試；在線評(píng)價(jià)：根據(jù)護(hù)考系統(tǒng)完成無(wú)紙化理論測(cè)評(píng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①運(yùn)用《中文版批判性思維能力測(cè)評(píng)量表（CTDICV）》[5]對(duì)兩組參訓(xùn)護(hù)士臨床思維能力進(jìn)行調(diào)查。CTDI-CV含7 個(gè)維度（尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度）、70 個(gè)條目。按“非常贊同”到“非常不贊同”分為6 級(jí)評(píng)分，負(fù)性條目賦值為“1、2、3、4、5、6”，正性條目反向賦分。分值越高表明評(píng)判性思維能力越強(qiáng)。②對(duì)兩組學(xué)員護(hù)理專(zhuān)科技術(shù)能力的形成性進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化考核，考核項(xiàng)目為：理論基礎(chǔ)、技能操作實(shí)踐、個(gè)體化診療計(jì)劃和護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)等，護(hù)理優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③使用《教學(xué)評(píng)估問(wèn)卷》獲取兩組學(xué)員對(duì)各自教學(xué)體系的滿(mǎn)意度。問(wèn)卷在參閱相關(guān)文獻(xiàn)[6-10]基礎(chǔ)上團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審并進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，調(diào)查項(xiàng)目包括：訓(xùn)練模式與臨床的契合度、訓(xùn)練過(guò)程合理性、激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力、促進(jìn)認(rèn)知記憶、考核形式的適配性5 項(xiàng)，問(wèn)卷由學(xué)員本人填寫(xiě)，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，計(jì)算總分，評(píng)分越高，提示教學(xué)滿(mǎn)意度越好。經(jīng)檢驗(yàn)該問(wèn)卷內(nèi)效度系數(shù)為0.91，Cronbach’sα 系數(shù)為0.909。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員CTDI-CV 評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組學(xué)員CTDI-CV 總分及部分維度評(píng)分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員CTDI-CV 評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組學(xué)員CTDI-CV 評(píng)分比較 （±s，分）

組別人數(shù)尋找真相開(kāi)放思想分析能力系統(tǒng)化能力自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分對(duì)照組10527.15±6.7830.61±8.1031.30±6.5028.21±7.2024.15±4.2922.45±4.3528.20±8.04193.25±40.27試驗(yàn)組10528.13±5.1735.50±6.4737.43±5.2429.07±6.5237.30±5.3029.42±5.2934.17±5.03230.71±38.11 t 0.9623.067 4.2260.742 7.2855.707 4.933 4.005 P 0.3370.006＜0.0010.461＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組學(xué)員護(hù)理專(zhuān)科技術(shù)能力的形成性考核成績(jī)比較

護(hù)理專(zhuān)科技術(shù)能力形成性考核結(jié)果顯示，試驗(yàn)組理論基礎(chǔ)、技能操作實(shí)踐和個(gè)體化診療計(jì)劃的優(yōu)良率均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)員護(hù)理專(zhuān)科技術(shù)能力形成性考核成績(jī)比較 [n（%）]

2.3 兩組學(xué)員教學(xué)評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查情況比較

試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)教學(xué)體系的滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)員教學(xué)評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查情況比較 （±s，分）

表3 兩組學(xué)員教學(xué)評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查情況比較 （±s，分）

組別例數(shù)訓(xùn)練模式與臨床的契合度訓(xùn)練過(guò)程合理性促進(jìn)認(rèn)知記憶激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力 考核形式的適配性對(duì)照組1055.73±1.295.27±1.454.19±1.134.69±1.71 7.20±1.67試驗(yàn)組1057.82±1.358.35±1.515.80±0.856.22±1.4511.18±2.07 t 3.522 7.9233.0912.821 7.294 P 0.026＜0.0010.0300.047＜0.001

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的策略分析

隨著臨床技能教學(xué)平臺(tái)導(dǎo)入醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)，專(zhuān)科技能培訓(xùn)課程和綜合技能培訓(xùn)課程依托智能化設(shè)備開(kāi)展模擬教學(xué)獲得了一定成果，對(duì)傳統(tǒng)的臨床技能培養(yǎng)方式產(chǎn)生了較大影響。既往多項(xiàng)研究表明，臨床技能培訓(xùn)中心在高端智能模擬教學(xué)系統(tǒng)支持下，通過(guò)軟硬件設(shè)備虛擬臨床情景及操作，有利于學(xué)生對(duì)專(zhuān)業(yè)技能的理解和掌握，能夠很好地提高訓(xùn)練效率，對(duì)住院醫(yī)師、層級(jí)護(hù)士、醫(yī)技人員專(zhuān)科技能訓(xùn)練極為有利，對(duì)教學(xué)形式、考核形式和教學(xué)實(shí)用性等方面有很好的應(yīng)用性，特別是將微課結(jié)合高仿真綜合模擬技術(shù)應(yīng)用于崗前培訓(xùn)中，對(duì)提高學(xué)員突破學(xué)習(xí)重點(diǎn)、提高技能水平有重要幫助[2，11-13]。雖然模擬教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)逐步得到開(kāi)展，但截止目前，此項(xiàng)技術(shù)與護(hù)士技能培訓(xùn)的結(jié)合仍不夠，總體來(lái)看，沒(méi)有成為培訓(xùn)教學(xué)中的主流。由于各種客觀因素制約，既往開(kāi)展的模擬技術(shù)實(shí)踐教學(xué)模式存在一些問(wèn)題，影響了模擬教學(xué)的實(shí)際應(yīng)用。在教育規(guī)范化和科學(xué)化的大背景下，本研究縱覽了有關(guān)模擬技術(shù)應(yīng)用的最新成果，根據(jù)護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)的現(xiàn)實(shí)需求，依靠建構(gòu)主義學(xué)習(xí)方法，在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院臨床護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)與考核中對(duì)醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)加以利用。

3.2 在臨床護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)與考核中應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)可以促進(jìn)臨床思維能力

本研究基于模擬技術(shù)設(shè)備的臨床技能教育體系在護(hù)理技能教學(xué)領(lǐng)域取得了一定成果。評(píng)判性思維及臨床思維訓(xùn)練是護(hù)士?jī)?nèi)化知識(shí)與實(shí)踐技能轉(zhuǎn)化的基本條件，此次教學(xué)研究中，教學(xué)團(tuán)隊(duì)合理利用生理驅(qū)動(dòng)型模擬硬件系統(tǒng)并依靠既往積累的護(hù)理案例教學(xué)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，制訂了生理驅(qū)動(dòng)模型仿真模擬實(shí)訓(xùn)理念下的臨床思維訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化模擬教學(xué)步驟，精心構(gòu)建了現(xiàn)實(shí)或虛擬方式下的案例分析、情景模擬、引導(dǎo)性反饋等手段，特別是進(jìn)一步使護(hù)理核心技能培養(yǎng)與智慧課堂進(jìn)行有機(jī)融合，使多種模擬訓(xùn)練管理場(chǎng)景中教師對(duì)臨床思維的導(dǎo)向作用加強(qiáng)，培養(yǎng)并加速了學(xué)員“循證動(dòng)手能力”和“有效處理問(wèn)題”的習(xí)慣。經(jīng)過(guò)一系列整合應(yīng)用，試驗(yàn)組學(xué)員CTDICV 總分及部分維度評(píng)分較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陸嫻等[14]研究認(rèn)為，以智能模擬人為依托的仿真模擬教學(xué)使學(xué)生技能掌握明顯加快。胡慧嫻等[15]在專(zhuān)科醫(yī)師臨床實(shí)踐技能考試中有效地利用了虛擬胃鏡技術(shù)，移植考核任務(wù)到模擬平臺(tái)，提示虛擬技術(shù)考核系統(tǒng)可反映學(xué)員真實(shí)操作水平,考題難易適中, 有很好的應(yīng)用價(jià)值，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符。

3.3 醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)有利于提高護(hù)理學(xué)員專(zhuān)科技術(shù)能力形成和教學(xué)滿(mǎn)意度

借助模擬設(shè)備的支持對(duì)護(hù)士培訓(xùn)過(guò)程中形成性考核的手段進(jìn)行優(yōu)化是本次教學(xué)研究的重點(diǎn)。本研究兼顧教學(xué)評(píng)價(jià)主體、評(píng)價(jià)方法和評(píng)價(jià)手段的多樣性目標(biāo)，在前測(cè)、后測(cè)及在線標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式下，根據(jù)模擬系統(tǒng)的條件實(shí)施了與常規(guī)訓(xùn)練考核機(jī)制不同的交互式學(xué)情反饋分析流程，教師通過(guò)前臺(tái)監(jiān)測(cè)和后臺(tái)輔助分析對(duì)學(xué)員的技能訓(xùn)練進(jìn)展以及綜合知識(shí)的吸收內(nèi)化情況實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估，不斷做好學(xué)員參與訓(xùn)練學(xué)習(xí)的管控過(guò)程，一定程度解決了護(hù)理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)中存在的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試與實(shí)際學(xué)習(xí)脫節(jié)的問(wèn)題和弊端[16]。護(hù)理專(zhuān)科技術(shù)能力形成性考核結(jié)果顯示，試驗(yàn)組理論基礎(chǔ)、技能操作實(shí)踐和個(gè)體化診療計(jì)劃的優(yōu)良率均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，教學(xué)評(píng)估問(wèn)卷顯示，試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方法的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)更高，相關(guān)調(diào)查維度的評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明該教學(xué)方案對(duì)提升護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量具有積極作用，是一次典型的護(hù)理教學(xué)模式升級(jí)，可以為護(hù)士專(zhuān)業(yè)臨床技能的提升提供幫助。

4 結(jié)語(yǔ)

實(shí)踐探索表明，基于智能模擬教學(xué)理念的指導(dǎo)在臨床護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)與考核中高質(zhì)量創(chuàng)建醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)應(yīng)用，有利于參訓(xùn)學(xué)員專(zhuān)科技術(shù)能力和批判性思維能力的提高，促進(jìn)了解決臨床問(wèn)題的實(shí)踐能力，在教學(xué)改革實(shí)踐中，一定程度上克服了傳統(tǒng)培訓(xùn)模式的不足，是醫(yī)院臨床實(shí)踐技能教學(xué)平臺(tái)質(zhì)量提升的有效途徑。