昝景宏

（赤峰市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

危重患者的護理級別為特級護理，主要護理內(nèi)容包括嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量；根據(jù)醫(yī)生開具的醫(yī)囑，正確實施治療措施[1-2]。氣管插管的危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的是減輕患者痛苦，減少患者自主呼吸和呼吸機預(yù)設(shè)模式的對抗。在過去的20年里，人們已經(jīng)認(rèn)識到，長時間的深度鎮(zhèn)靜可以延長機械通氣的持續(xù)時間，延遲脫機，延長停藥后藥效。因此為了促進患者盡快恢復(fù)，需要對患者進行積極有效的護理。標(biāo)準(zhǔn)化護理就是建立護理標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，從“護理管理、護理技術(shù)、護理服務(wù)、工作環(huán)境”全方面實施標(biāo)準(zhǔn)化的管理，以保障患者的安全。本研究旨在探討標(biāo)準(zhǔn)化護理在氣管插管危重癥患者護理中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年8月赤峰市醫(yī)院收治的115例氣管插管患者作為研究對象，依據(jù)護理方法不同分為標(biāo)準(zhǔn)化護理組（58 例）、常規(guī)化護理組（57 例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹧芯恐橥鈺?，本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究審核批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者的一般資料比較 [ （±s）/n（%）]

表1 兩組患者的一般資料比較 [ （±s）/n（%）]

項目分類例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化護理組58常規(guī)化護理組57t/χ2 P年齡（歲）55.23±6.63 56.62±6.36 1.886 0.526性別女性25271.320 0.514男性3330病程6 h～3 d28270.860 0.365 4～15 d3030疾病類型多發(fā)傷14150.450 0.421腸梗阻1413胃大部分切除術(shù) 7 8心臟手術(shù) 7 6直腸癌根治術(shù) 6 5急性重癥胰腺炎 5 4主動脈夾層動脈瘤 3 4喉癌 2 2

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用了劑量相同的嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；②心肝腎功能正常；③應(yīng)用呼吸機。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②外院帶入氣管插管。

1.3 方法

常規(guī)化護理組遵醫(yī)囑對患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果進行定時評估，維持淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，對患者的生命體征進行密切監(jiān)測等。嚴(yán)格遵循鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新理念，依據(jù)最小化鎮(zhèn)靜、早期鎮(zhèn)痛原則，將目標(biāo)設(shè)定為最小化鎮(zhèn)靜，給予更多人文關(guān)懷，強化集束化管理譫妄、躁動的力度。責(zé)任護士在夜間（23:00～07:00）調(diào)暗病室主要燈光，拉上窗簾，預(yù)防患者生物鐘紊亂。并將各種醫(yī)療設(shè)備聲音、電話鈴聲調(diào)低，盡量在同一時間段集中進行護理操作，從而避免影響患者睡眠。如果患者意識清醒，則幫助患者佩戴上耳機，聽自己喜愛的音樂，從而緩解患者恐懼、焦慮等不良情緒。

標(biāo)準(zhǔn)化護理組對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況進行密切監(jiān)測并再評估。根據(jù)患者的病情，正確實施基礎(chǔ)護理及?？谱o理：每天常規(guī)整理床鋪，協(xié)助非禁食患者進食和進水，依據(jù)患者的需要幫助患者清潔面部和梳頭，每日進行口腔護理，協(xié)助患者在床上使用便器、更衣，實施安全措施。根據(jù)患者的病情，保持患者在舒適和功能體位，協(xié)助患者進行翻身、有效咳嗽以及床上移動，做好壓瘡及淺靜脈血栓形成等并發(fā)癥的預(yù)防及護理，實施床旁交接班制度。

有效保證順利執(zhí)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理措施：①落實基礎(chǔ)護理。鼓勵患者積極表達。督促患者定期用溫水擦浴，護理口腔等，1 次/d，讓患者感覺舒適。協(xié)助患者進行個體化早期康復(fù)訓(xùn)練，主要包括床上坐起、主動與被動活動等，不僅能預(yù)防患者淺靜脈血栓形成，還可以為患者良好睡眠提供有利條件；②落實人文關(guān)懷護理。在患者入院后積極改善患者病房環(huán)境，提供整潔、溫馨的病房，盡可能安置患者在單間病房中，保證良好的房間光線及溫濕度。將綠色植物放置在房間中，定時開窗通風(fēng)。鼓勵患者在病情緩解后主動參與集體活動，將患者以及家屬組織起來，參與院內(nèi)病友聯(lián)誼會，幫助患者建立精神支柱，進而緩解患者對病情的恐懼程度。

強化相關(guān)培訓(xùn)與考核工作：依據(jù)最新重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南，分批組織科室人員學(xué)習(xí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)知識，保證全體醫(yī)護人員相關(guān)理論知識達標(biāo)，完成培訓(xùn)后考核。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪1 個月。①淺靜脈達標(biāo)情況。達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為無淺靜脈血栓形成。淺靜脈達標(biāo)率= 淺靜脈達標(biāo)例數(shù)/ 總例數(shù)×100%；②不良事件發(fā)生情況。不良事件包括繼發(fā)損傷、自行拔管、掙扎、攻擊等。不良事件發(fā)生率=（繼發(fā)損傷+自行拔管+掙扎+攻擊）例數(shù)/總例數(shù)×100%；③平均鎮(zhèn)靜藥物用量、機械通氣時間、重癥監(jiān)護室住院時間；④睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量。分別采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[3]、簡易健康狀況調(diào)查表（SF-36）[4]，總分分別為0～21 分、0～100 分，評分越高分別表示睡眠質(zhì)量越低、生活質(zhì)量越高；⑤舒適度。采用赤峰市醫(yī)院自制舒適度調(diào)查表，信度為0.865，效度為0.965，總分0～10 分，包括很舒適（8～10 分）、較舒適（5～7分）、不舒適（0～4 分），舒適度=（很舒適+較舒適）例數(shù) /總例數(shù) ×100%；⑥護理配合度。采用赤峰市醫(yī)院自制護理配合度量表，內(nèi)容包括遵醫(yī)囑用藥、飲食、運動等，信度為0.885，效度為0.923，總分0～100 分，包括完全配合（90～100 分）、部分配合（70～89 分）、不配合（0～69 分），配合度=（完全配合+部分配合）例數(shù)/總例數(shù) ×100%；⑦護理滿意度。采用赤峰市醫(yī)院自制護理滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括住院制度、環(huán)境護理、護士禮儀、護理技能、服務(wù)態(tài)度等，信度為0.854，效度為0.930，總分0～10 分，包括不滿意（0～3 分）、較滿意（4～6 分）、很滿意（7～10 分）。滿意度=（很滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者淺靜脈達標(biāo)情況比較

標(biāo)準(zhǔn)化護理組患者的淺靜脈達標(biāo)率高于常規(guī)化護理組，未達標(biāo)率低于常規(guī)化護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者淺靜脈達標(biāo)情況比較 [n（%）]

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

標(biāo)準(zhǔn)化護理組患者的不良事件發(fā)生率低于常規(guī)化護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.3 兩組患者平均鎮(zhèn)靜藥物用量、機械通氣時間、重癥監(jiān)護室住院時間比較

標(biāo)準(zhǔn)化護理組患者的平均鎮(zhèn)靜藥物用量少于常規(guī)化護理組，機械通氣時間、重癥監(jiān)護室住院時間短于常規(guī)化護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者平均鎮(zhèn)靜藥物用量、機械通氣時間、重癥監(jiān)護室住院時間比較 （ ±s）

表4 兩組患者平均鎮(zhèn)靜藥物用量、機械通氣時間、重癥監(jiān)護室住院時間比較 （ ±s）

重癥監(jiān)護室住院時間（d）標(biāo)準(zhǔn)化護理組 58535.83±68.552.32±0.374.35±1.08常規(guī)化護理組 57778.37±81.284.71±1.177.67±1.56 t 17.309 14.822 13.289 P＜0.001＜0.001＜0.001組別例數(shù)平均鎮(zhèn)靜藥物用量（mg）機械通氣時間（d）

2.4 兩組患者睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量比較

護理前，兩組患者的PSQI 評分、SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者的SF-36 評分均高于護理前，PSQI 評分均低于護理前，標(biāo)準(zhǔn)化護理組患者的SF-36 評分高于常規(guī)化護理組，PSQI 評分低于常規(guī)化護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表5 兩組患者睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量比較 （±s，分）

2.5 兩組患者舒適度比較

標(biāo)準(zhǔn)化護理組患者的舒適度高于常規(guī)化護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者舒適度比較 [n（%）]

2.6 兩組患者護理配合度比較

標(biāo)準(zhǔn)化護理組患者的護理配合度高于常規(guī)化護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者護理配合度比較 [n（%）]

2.7 兩組患者護理滿意度比較

標(biāo)準(zhǔn)化護理組患者的護理滿意度高于常規(guī)化護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表8。

表8 兩組患者護理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

危重癥患者長期臥床，為防止發(fā)生壓瘡就要常翻身或者用氣圈、棉圈墊起。危重癥患者的護理首先要執(zhí)行一般急診護理常規(guī)。機械通氣能夠在極大程度上延長患者的生存時間，但是也極易讓患者在疼痛、人機不協(xié)調(diào)等影響下出現(xiàn)譫妄、焦慮等問題，不僅增加患者的痛苦，還會使患者分泌過多的內(nèi)源性兒茶酚胺，進而引發(fā)免疫抑制、代謝紊亂等并發(fā)癥[5]。而評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、檢測與處理譫妄等能夠減少機械通氣引發(fā)的各種并發(fā)癥[6]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛如果缺乏有效管理，可能在一定程度上抑制患者呼吸、循環(huán)等功能，對患者的治療及康復(fù)造成不良影響[7]。

在2000年發(fā)表在NEJM 上的一項試驗表明，與常規(guī)護理相比，這種聯(lián)合方法拔管時間和ICU 住院時間更短，生存期更長。然而，薈萃分析并不完全支持以下假設(shè)：每日鎮(zhèn)靜方法要優(yōu)于前述的每日鎮(zhèn)靜方法，其引起了臨床工作者對機械通氣患者鎮(zhèn)靜的關(guān)注，并加強了臨床監(jiān)測鎮(zhèn)靜的必要性，以便盡早停用，至少每天都會中斷。這種監(jiān)測應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化護理24 h 持續(xù)進行，標(biāo)準(zhǔn)化護理可在ICU 中統(tǒng)一應(yīng)用。

李莉[8]依據(jù)重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理現(xiàn)狀調(diào)查，將小組討論、相關(guān)指南等形式有機結(jié)合起來，構(gòu)建重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)化護理方案，結(jié)果表明，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)化護理方案能夠提升重癥監(jiān)護室患者的淺鎮(zhèn)靜達標(biāo)率，減少譫妄、意外拔管的發(fā)生風(fēng)險，縮短機械通氣時間、重癥監(jiān)護室住院時間。本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)化護理組患者的淺靜脈達標(biāo)率高于常規(guī)化護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)化護理措施依據(jù)eCASH 理念制定精準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)與流程，采用更加個體化的動態(tài)評估方式，從而進一步規(guī)范了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理措施[9]。

本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)化護理組患者的不良事件發(fā)生率低于常規(guī)化護理組（P＜0.05）；標(biāo)準(zhǔn)化護理組患者的平均鎮(zhèn)靜藥物用量少于常規(guī)化護理組，機械通氣時間、重癥監(jiān)護室住院時間短于常規(guī)化護理組，SF-36 評分高于常規(guī)化護理組，PSQI 評分低于常規(guī)化護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)化護理措施實施先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜，并規(guī)范基礎(chǔ)護理、早期活動等，幫助患者保持正常的睡眠習(xí)慣，減少患者譫妄的發(fā)生，縮短患者的住院時間[10-11]。

本研究結(jié)果還顯示，標(biāo)準(zhǔn)化護理組患者的舒適度高于常規(guī)化護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)化護理措施將指導(dǎo)方針設(shè)定為患者配合、平靜、舒適[12-13]。標(biāo)準(zhǔn)化護理組患者的護理配合度高于常規(guī)化護理組，護理滿意度高于常規(guī)化護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)化護理措施制訂了重癥監(jiān)護室精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜質(zhì)量追蹤表，為順利落實完善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案提供有利條件，將事后處理不合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防[14-15]。

綜上所述，與常規(guī)化護理措施相比，標(biāo)準(zhǔn)化護理措施在危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的實施效果更好，更能提高患者的淺靜脈達標(biāo)率，減少患者不良事件的發(fā)生以及平均鎮(zhèn)靜藥物用量，縮短了患者的機械通氣時間和重癥監(jiān)護室住院時間，提升患者的睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量，從而提升患者的舒適度、護理配合度、護理滿意度，值得臨床應(yīng)用。