徐 楊

（赤峰市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

譫妄是一種神經(jīng)精神疾病，其特征是意識(shí)水平波動(dòng)、認(rèn)知功能受損以及睡眠周期紊亂，ICU 患者發(fā)生譫妄是一個(gè)非常嚴(yán)重的問題，因?yàn)樗陌l(fā)病率在20%～80%[1]。對(duì)于ICU 患者來說，譫妄的預(yù)后是長(zhǎng)期的，包括病死率和發(fā)病率增加、長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙、功能狀態(tài)下降、住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等[2]。另外，譫妄也被證明對(duì)患者家屬產(chǎn)生極大影響，約75%家屬患有焦慮癥，這嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量[3-4]。譫妄的機(jī)制尚不清楚，很可能是危重癥期間受多種途徑影響而改變正常認(rèn)知的結(jié)果。ICU 譫妄的管理歷來具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樵谧d妄發(fā)生后，幾乎沒有一個(gè)藥物能夠被證明對(duì)譫妄有顯著的治療效果。以家庭為中心的護(hù)理（FCC）是一種非藥物干預(yù)，強(qiáng)調(diào)家庭成員與醫(yī)務(wù)人員之間的伙伴關(guān)系，其中醫(yī)務(wù)人員需要與家庭成員建立合作關(guān)系，共享信息并鼓勵(lì)他們參與患者護(hù)理活動(dòng)[5-7]。盡管人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到家庭在ICU 護(hù)理的重要性，但由于專業(yè)人員認(rèn)為ICU 探視可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)理混亂、感染傳播和倦怠的風(fēng)險(xiǎn)增加，世界各地大多數(shù)ICU 仍限制探視時(shí)間。并且很少研究集中于評(píng)估FCC 對(duì)ICU 患者譫妄的影響，這種缺乏證據(jù)的情況可能會(huì)阻礙ICU 實(shí)施FCC 護(hù)理干預(yù)措施。本研究旨在分析以家庭為中心探視模式在預(yù)防ICU患者譫妄中的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2022年10月赤峰市醫(yī)院收治的124 例ICU 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理干預(yù)措施的不同分為對(duì)照組（n=60）和觀察組（n=64）。對(duì)照組中，男性34 例，女性26 例；年齡29～79 歲，平均年齡（56.92±9.99）歲；生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）13～22 分，平均分?jǐn)?shù)（16.66±4.52）分；原發(fā)疾?。耗I臟疾病20 例、消化系統(tǒng)疾病10 例、肺部疾病15 例、外科手術(shù)15 例。觀察組中，男性36例，女性28 例；年齡26～78 歲，平均年齡（57.23±9.87）歲；生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）13～22 分，平均分?jǐn)?shù)（16.48±4.26）分；原發(fā)疾病：腎臟疾病22 例、消化系統(tǒng)疾病11 例、肺部疾病16 例、外科手術(shù)15 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該計(jì)劃提交赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，獲得批準(zhǔn)后實(shí)施。所有受試者及其監(jiān)護(hù)人簽署了完全知情的同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完整臨床資料的患者、入院前未出現(xiàn)譫妄的患者以及ICU 停留時(shí)間≥72 h 的患者。譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上，患者處于意識(shí)模糊狀態(tài)，或表現(xiàn)出異常的精神興奮、不安、抵抗、叫喊以及豐富的妄想和幻覺癥狀[8]。②年齡≥18 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有癲癇、精神疾病、急性腦血管病、神經(jīng)外科或惡性腫瘤病史的患者；②藥物鎮(zhèn)靜患者；③中途退出研究或轉(zhuǎn)院患者。

1.3 護(hù)理方法

兩組均按照ICU ?？谱o(hù)理感染防范要求，規(guī)定每位患者只允許1 名家屬探視，一次進(jìn)入ICU 病房家屬不得超過5 人，所有探視家屬都必須使用消毒皂或含酒精的洗手液洗手來保持手部衛(wèi)生，并穿戴一次性個(gè)人防護(hù)設(shè)備，所有探視家屬均得到為 ICU 患者營(yíng)造安全和寧靜環(huán)境的最低要求的口頭和書面指導(dǎo)。在插管、中心靜脈或?qū)蚬懿迦胄g(shù)、支氣管鏡檢查、電復(fù)律和心肺復(fù)蘇術(shù)等手術(shù)過程中，探訪家屬將被要求離開房間。

對(duì)照組采用現(xiàn)行的探視模式2 次/d，探視時(shí)間不得超過20 min。觀察組實(shí)施FCC 護(hù)理模式：①成立研究小組，包括1 名護(hù)理部副主任，8 名ICU ?？谱o(hù)理人員（5 名床旁護(hù)士，2名聯(lián)絡(luò)護(hù)士，1 名護(hù)士長(zhǎng)），護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)人員組織課題的開展和監(jiān)督管理，護(hù)理人員通過搜索國(guó)內(nèi)外對(duì)ICU 譫妄預(yù)防最新指南和文獻(xiàn)，構(gòu)建FCC 護(hù)理方案，并以電子郵件方式邀請(qǐng)包括呼吸、消化、感染等多學(xué)科護(hù)理專家對(duì)方案進(jìn)行修正或完善，制訂最終的FCC 護(hù)理方案，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。②干預(yù)措施實(shí)施：每位患者每天最多可連續(xù)4 h 接受一名親密家屬的探視。同意參加探視的家庭成員必須參加ICU 探視前的3～4 次家庭會(huì)議，在會(huì)議上，他們將獲得有關(guān)ICU 環(huán)境、常見ICU 治療、康復(fù)和基本感染控制實(shí)踐、ICU 多學(xué)科工作以及有關(guān)譫妄預(yù)防的信息的指導(dǎo)。此外，家屬會(huì)收到一本信息手冊(cè)，手冊(cè)中會(huì)解釋患者ICU 住院期間和之后發(fā)生的事情，以幫助患者家屬保持情緒穩(wěn)定，并在不增加ICU 工作人員工作量的情況下改善與親屬的合作。探視階段床旁護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)探視家屬參與實(shí)施譫妄預(yù)防的相關(guān)護(hù)理措施，如指導(dǎo)患者家屬與患者通過握手方式進(jìn)行互動(dòng)，與患者談?wù)撈潢P(guān)心的人或事，讓患者感知來自家人的關(guān)愛，鼓勵(lì)家屬主動(dòng)表達(dá)自己情感，并給予鼓勵(lì)和安慰，讓患者建立康復(fù)的信念，協(xié)助患者使用視覺、聽覺輔助工具，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，也可以通過家人照片、視頻、信件等素材進(jìn)行認(rèn)知刺激，每天探視時(shí)間不得超過5 h。③探視后，由負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)的護(hù)士組織召開探訪家屬專題座談會(huì)，回答家屬咨詢問題的同時(shí)，聽取家屬意見，針對(duì)探視過程中問題及時(shí)整改，與患者家屬共同商討下一次探視的主要內(nèi)容，通過重癥監(jiān)護(hù)家庭需求量表（CCFNI）[9]調(diào)查其需求，對(duì)患者所提出需求進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

1.4 觀察指標(biāo)

①譫妄發(fā)生率：每日早9 點(diǎn)、晚7 點(diǎn)由訓(xùn)練有素的護(hù)理人員使用ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)評(píng)估ICU 譫妄發(fā)生率。如患者出現(xiàn)注意力不集中、意識(shí)水平急性改變或波動(dòng)，并同時(shí)出現(xiàn)思想紊亂或意識(shí)清晰度改變則判斷患者為譫妄狀態(tài)。②譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率：包括拔管、墜床、自殺等不良事件。不良事件發(fā)生率=（拔管+墜床+自殺）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③預(yù)后：短期預(yù)后包括ICU 住院時(shí)間、ICU 獲得性感染、病死率等，于入住ICU 前及出院3 個(gè)月后采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)估患者長(zhǎng)期預(yù)后情況，該量表共包含軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及其他10 個(gè)維度90 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～5 分的5 級(jí)評(píng)分制，總分范圍90～450 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的精神狀態(tài)越差。④滿意度：出院前測(cè)量并記錄患者及家屬的護(hù)理滿意度。使用自制的護(hù)理滿意度問卷，問卷總Cronbachsa 為0.947，其中包括服務(wù)態(tài)度、操作標(biāo)準(zhǔn)和其他項(xiàng)目。超過90 分表示非常滿意，80～90 分表示滿意，70～79分表示總體滿意，低于70 分表示不滿意。護(hù)理滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率、譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率比較

觀察組譫妄發(fā)生率、譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率、譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者短期預(yù)后比較

短期預(yù)后顯示，觀察組譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU 住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，ICU 獲得感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組病死率低于對(duì)照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。長(zhǎng)期預(yù)后顯示，入住ICU 前兩組患者SCL-90 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；出院3 個(gè)月后，兩組患者SCL-90 評(píng)分均明顯下降，且觀察組SCL-90 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者短期預(yù)后比較

表3 兩組患者SCL-90 評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者SCL-90 評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組ICU 入住前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)ICU 入住前出院3 個(gè)月后對(duì)照組60178.93±22.41112.38±16.87*觀察組64174.88±21.68 91.45±14.22*t 1.023 7.486 P 0.308＜0.001

2.3 兩組患者及家屬護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者及家屬護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

譫妄是一種急性腦功能障礙，在ICU 中尤其常見，3/4 的機(jī)械通氣患者患有該病，而未接受機(jī)械通氣的患者中，也高達(dá)一半的患者出現(xiàn)譫妄，由于譫妄與病死率增加、ICU 住院時(shí)間延長(zhǎng)、護(hù)理成本增加和長(zhǎng)期認(rèn)知障礙有關(guān)。因此，確定可降低 ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)的干預(yù)措施對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。

陳國(guó)慶等[10]學(xué)者的研究表明，對(duì)ICU 環(huán)境的恐懼是ICU譫妄的主要決定因素，沒有家人探視的ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加了3 倍以上。不熟悉的ICU 環(huán)境、嘈雜的設(shè)備和儀器，以及患者對(duì)疾病的懷疑，很容易給患者帶來心理壓力，例如恐懼或緊張?？紤]到ICU 獲得性感染、護(hù)理混亂和醫(yī)療工作量，大多數(shù)ICU 仍采用嚴(yán)格的探視制度。由于家庭成員提供的支持較少，患者極易產(chǎn)生分離焦慮，這可能導(dǎo)致譫妄。認(rèn)識(shí)到家庭成員在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中的重要作用是以患者為中心的護(hù)理的基石，在ICU 患者的治療中發(fā)揮著重要作用。本文研究結(jié)果顯示，觀察組譫妄發(fā)生率、譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與大多數(shù)研究基本一致，家庭成員探視時(shí)間的延長(zhǎng)使患者能夠充分感受到家人的支持，并有助于適應(yīng)環(huán)境變化[11-12]。

此外，家庭成員提供的定向訓(xùn)練、記憶誘導(dǎo)可能會(huì)改善患者對(duì)環(huán)境的感知，緩解恐懼。本文研究結(jié)果顯示，觀察組譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU 住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，ICU 獲得感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組病死率低于對(duì)照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Rosa RG 等[13]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，靈活的探視時(shí)間與短期預(yù)后指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)，這既可能是探視時(shí)間的延長(zhǎng)增大了這種干預(yù)的潛在益處，也可能與本研究有效地發(fā)揮探視家屬在臨床護(hù)理中作用有關(guān)，兩組在病死率比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。本文研究結(jié)果還顯示，觀察組SCL-90 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，這說明FCC 護(hù)理模式可以促進(jìn)患者康復(fù)，改善其生活質(zhì)量。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示FCC 干預(yù)對(duì)提高患者及家屬護(hù)理滿意度具有有益的效果，這與之前的研究結(jié)果一致[14-15]。當(dāng)患者經(jīng)歷生理危機(jī)時(shí)，家庭成員可能處于心理危機(jī)狀態(tài)。先前的研究指出，ICU 環(huán)境可能會(huì)導(dǎo)致家庭情緒困擾，頻繁的溝通可以讓家庭更好地了解醫(yī)療保健流程，獲得及時(shí)準(zhǔn)確的信息，并有效地參與護(hù)理[16]。 本研究證實(shí)了FCC護(hù)理模式對(duì)預(yù)防ICU 患者譫妄護(hù)理效果良好。然而，仍存在一些不足。首先，我們沒有分析譫妄的危險(xiǎn)因素；其次，樣本量較小，統(tǒng)計(jì)可能存在誤差；最后，尚不知FCC 護(hù)理模式是否適用于ICU 內(nèi)其他疾病。未來將進(jìn)行更深入的研究。

綜上所述，以家庭為中心探視模式可降低ICU 患者譫妄的發(fā)生率及相關(guān)不良事件發(fā)生率，有利于縮短譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU 停留時(shí)間，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的心理健康水平。