白文娟

（赤峰市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

消化道穿孔是外科常見急腹癥之一，伴消化道基礎(chǔ)疾病患者更容易出現(xiàn)這一類急性疾病。消化道穿孔會引發(fā)嚴(yán)重腹腔感染，從而導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生。感染性休克是一種危重癥，在臨床較為常見[1]。機(jī)體感染某些病原菌后，病原菌及毒素、細(xì)胞壁等成分進(jìn)入宿主體內(nèi)，引起宿主細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)類物質(zhì)，從而引發(fā)一系列的全身炎性反應(yīng)綜合征，即發(fā)生感染中毒休克。有研究表明[2-3]，腹腔、肺部是感染性休克的高發(fā)部位，發(fā)生率分別為19.3%、50.3%，病死率均為30%～70%。而在腹腔內(nèi)感染的誘發(fā)因素中，消化道穿孔占最主要地位，其是一種急腹癥，需要臨床及時有效治療與復(fù)蘇護(hù)理[4-5]。早期目標(biāo)性復(fù)蘇護(hù)理的主要目標(biāo)是向心、腦及全身重要器官供氧，延長機(jī)體耐受臨床死亡時間。本研究旨在探討消化道穿孔致感染性休克患者應(yīng)用早期目標(biāo)性復(fù)蘇護(hù)理的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2022年9月赤峰市醫(yī)院收治的72 例消化道穿孔致感染性休克患者作為研究對象，依據(jù)護(hù)理方法分為對照組和研究組，每組36 例。研究組中，男性25 例，女性11 例；患者年齡31～93 歲，平均年齡（62.56±9.74）歲；消化道穿孔類型：結(jié)腸或十二指腸穿孔21 例，胃穿孔15 例。對照組中，男性23 例，女性13 例；患者年齡31～93 歲，平均年齡（62.86±9.36）歲；消化道穿孔類型：結(jié)腸或十二指腸穿孔20 例，胃穿孔16 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬J(rèn)真閱讀和簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究審核批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合消化道穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③均有一定程度的腹痛病史；④均具有正常的言語溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②有血液系統(tǒng)疾病；③有免疫系統(tǒng)疾??；④中途退出。

1.3 護(hù)理方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理。包括：①危險因素評估。對感染性休克發(fā)生的危險因素進(jìn)行評估，護(hù)理過程中應(yīng)該對患者病情變化進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。②胃腸減壓。插入胃管，固定胃管，為患者進(jìn)行有效胃腸減壓。③飲食護(hù)理。對患者進(jìn)食后的變化進(jìn)行密切觀察，督促患者多進(jìn)食易消化的食物，堅持少食多餐的飲食原則，從少量水逐步過渡到流質(zhì)食物，然后逐步過渡到半流質(zhì)食物，之后逐步過渡到軟食，最后逐步過渡到普食。嚴(yán)格避免進(jìn)食辛辣刺激性食物并戒煙酒。④健康指導(dǎo)。待患者病情減輕，進(jìn)食后沒有不適感出現(xiàn)、大便通暢后對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，督促患者保持飲食多樣化，多進(jìn)食含維生素C、蛋白質(zhì)高的食物，從而為潰瘍愈合提供良好的前提條件。⑤功能鍛煉。對患者進(jìn)行鼓勵，使患者盡可能進(jìn)行體力鍛煉。

研究組采取早期目標(biāo)性復(fù)蘇護(hù)理。包括：①積極控制原發(fā)性感染，徹底引流感染灶，6 h 內(nèi)達(dá)到早期復(fù)蘇目的，即中心靜脈壓（CVP）、收縮壓（SBP）、平均動脈壓（MAP）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）分別為8～12 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）、＞90 mm Hg、≥65 mm Hg、≥0.70。如果SvO2或ScvO2＜0.70，則給予患者輸注多巴酚丁胺或濃縮紅細(xì)胞，使血細(xì)胞比容≥0.30。如果動脈血壓及組織灌注在充分的液體復(fù)蘇的情況下仍然沒有恢復(fù)，或有低血壓存在，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅時，應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素升壓。需要注意高水平血壓，如平均動脈壓為80～85 mm Hg 時并沒有改善感染性休克，患者預(yù)后復(fù)蘇治療目標(biāo)血壓僅需維持微循環(huán)有效灌注即可。具體方法為30 min 內(nèi)先給晶體液500～1 000 mL 或膠體液300～500 mL，根據(jù)血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度的監(jiān)測，應(yīng)調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度。此外，對患者生命體征變化情況進(jìn)行密切監(jiān)測，并對患者病情變化情況進(jìn)行觀察，在此過程中嚴(yán)格依據(jù)患者年齡、生命體征等；②嚴(yán)格依據(jù)無菌操作規(guī)則為患者輸液或輸血，對患者交叉感染的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防，使患者生命安全得到有效保證；③心理護(hù)理。耐心與患者交流，獲取患者的信任。采用誘導(dǎo)式聊天方式疏導(dǎo)患者不良心理，提升患者的治療依從性；④健康宣教。在患者入院后采取一對一形式給予患者個體化健康宣教；⑤疼痛護(hù)理。消化道腫瘤患者均會有一定程度的疼痛出現(xiàn)，可以采用給患者播放視頻、音樂等方法，分散患者注意力，進(jìn)而緩解患者疼痛感；⑥服藥護(hù)理。在遵醫(yī)囑督促患者準(zhǔn)確服藥的基礎(chǔ)上，將服藥用量、反應(yīng)等告知患者；⑦飲食護(hù)理。大部分消化道腫瘤患者伴惡心嘔吐等癥狀，讓患者主要進(jìn)食易消化、含豐富蛋白質(zhì)、維生素的食物，嚴(yán)格遵循定量用餐、少食多餐的原則。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪1 個月。①血流動力學(xué)參數(shù)。采用床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、CVP、MAP，采用超聲監(jiān)測儀監(jiān)測CO、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、主動脈速度時間積分（VTI），并記錄休克指數(shù)、尿量；②細(xì)胞免疫指標(biāo)。包括NK；③血清炎性細(xì)胞因子水平。包括IL-1、IL-6、PCT、TNF-α、CRP，參考值分別為＜5 mg/L、＜5 mg/L、0～0.5 ng/mL、0.10～2.31 ng/L、0～5 mg/L；④并發(fā)癥發(fā)生情況。常見的并發(fā)癥有呼吸系統(tǒng)功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腎臟功能障礙、器官功能障礙等。并發(fā)癥發(fā)生率=（呼吸系統(tǒng)功能障礙+中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙+腎臟功能障礙+器官功能障礙）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)比較

護(hù)理前，兩組患者的心率、CVP、MAP、休克指數(shù)、尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；護(hù)理后，兩組患者的心率、CVP、休克指數(shù)均低于護(hù)理前，MAP、尿量均高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組患者的心率、CVP、休克指數(shù)均低于對照組，MAP、尿量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)比較 （±s）

表1 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)比較 （±s）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

尿量[mL/（kg·h）]護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后研究組 36 109.23±19.32 99.23±15.42* 6.32±1.24 7.78±1.74* 64.23±8.42 71.23±10.56* 1.81±0.21 1.27±0.23* 0.41±0.17 1.20±0.21*對照組 36 109.23±21.52 103.23±19.42* 6.53±1.27 10.25±2.85* 64.25±9.42 68.21±8.42* 1.83±0.17 1.41±0.20* 0.37±0.20 1.11±0.17*t 0.437 6.2770.748 4.6731.7001.4140.4442.7560.9141.999 P 0.663＜0.0010.457＜0.0010.0930.1610.6580.0080.3640.049組別 例數(shù)心率（次/min）CVP（mm Hg）MAP（mm Hg）休克指數(shù)

2.2 兩組患者細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

護(hù)理前，兩組患者的自然殺傷細(xì)胞（NK）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；護(hù)理后，兩組患者的NK水平低于護(hù)理前，研究組患者的NK 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 （±s，%）

表2 兩組患者細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 （±s，%）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

NK護(hù)理前護(hù)理后研究組3619.43±3.8115.10±2.40*對照組3619.05±3.8713.53±2.98*t 0.3832.247 P 0.7030.028組別例數(shù)

2.3 兩組患者血清炎性細(xì)胞因子水平比較

護(hù)理前，兩組患者的血清IL-1、IL-6、PCT、TNF-α、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；護(hù)理后，兩組患者的血清IL-1 水平高于護(hù)理前，血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP 水平均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組患者的血清IL-1、IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對照組，血清PCT 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎性細(xì)胞因子水平比較 （±s）

表3 兩組患者血清炎性細(xì)胞因子水平比較 （±s）

組別例數(shù)IL-1（ng/L）IL-6（ng/L）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后研究組368.36±1.1111.78±2.50*12.52±1.36 8.02±1.62*對照組368.44±1.1513.04±6.46*11.86±1.6410.75±2.41*t 0.0000.9961.697 5.149 P 1.0000.3230.095＜0.001

續(xù)表3 兩組患者血清炎性細(xì)胞因子水平比較 （±s）

表3 兩組患者血清炎性細(xì)胞因子水平比較 （±s）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

CRP（mg/L）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后研究組3664.62±11.4247.42±7.23*9.24±1.447.10±0.88*30.42±5.0216.02±2.42*對照組3666.23±10.5655.62±9.84*9.11±1.225.88±0.57*29.36±4.6220.42±3.50*t 0.567 3.6780.377 6.3730.851 5.664 P 0.573＜0.0010.707＜0.0010.398＜0.001組別例數(shù)TNF-α（ng/L）PCT（μg/L）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

消化道穿孔是外科常見急腹癥之一。機(jī)體感染病原菌后，引起宿主細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)類物質(zhì)，從而引發(fā)一系列的全身炎性反應(yīng)綜合征。早期目標(biāo)性復(fù)蘇護(hù)理主要目標(biāo)是向心、腦及全身重要器官供氧,延長機(jī)體耐受臨床死亡時間[8]。

本文研究結(jié)果顯示，研究組患者的心率、CVP、休克指數(shù)均低于對照組，MAP、尿量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明早期目標(biāo)性復(fù)蘇護(hù)理能夠?qū)⒒颊叩男穆?、CVP、休克指數(shù)降低，使患者生命體征保持穩(wěn)定。原因為早期目標(biāo)性復(fù)蘇目標(biāo)為中心靜脈壓達(dá)到8～12 mmHg，平均動脈壓≥65 mmHg 或收縮壓≥90 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)，中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度分別為70%或65%，并將此目標(biāo)作為治療方案的一部分。在早期目標(biāo)性復(fù)蘇治療指導(dǎo)下給予患者抗休克治療，依據(jù)早期目標(biāo)性復(fù)蘇治療標(biāo)準(zhǔn)將給予患者液體復(fù)蘇護(hù)理，進(jìn)而糾正患者血流動力學(xué)指標(biāo)的異常[9]。早期目標(biāo)的血流動力學(xué)治療是關(guān)鍵，積極的液體復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用是感染性休克重要的支持手段，有效循環(huán)血量減少是嚴(yán)重感染和感染性休克突出的病理生理改變，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量是治療的關(guān)鍵，液體復(fù)蘇的初期目標(biāo)是保證機(jī)體有足夠的組織灌注，一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染和感染性休克，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，并且力爭在6 h 內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。

本文研究結(jié)果顯示，研究組患者的血清IL-1、IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對照組，血清PCT 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明早期目標(biāo)性復(fù)蘇護(hù)理能夠減輕患者的炎性反應(yīng)，從而有效減輕患者病痛。在早期目標(biāo)性復(fù)蘇治療指導(dǎo)下給予患者抗休克治療，依據(jù)早期目標(biāo)性復(fù)蘇治療標(biāo)準(zhǔn)給予患者液體復(fù)蘇護(hù)理，進(jìn)而將腹腔感染的因素去除，為患者爭取了救治機(jī)會，從而有效提升了救治成功率[10-11]。

本文研究結(jié)果顯示，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明早期目標(biāo)性復(fù)蘇護(hù)理能夠減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，原因為在感染性休克的治療中，早期目標(biāo)性復(fù)蘇治療發(fā)揮了巨大的作用[12,13]。早期目標(biāo)性復(fù)蘇護(hù)理對患者病情變化進(jìn)行重點(diǎn)觀察，在早期將感染性休克癥狀尋找出來并及時處理，進(jìn)而預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，早期目標(biāo)性復(fù)蘇護(hù)理在消化道穿孔致感染性休克患者護(hù)理中的應(yīng)用效果較常規(guī)護(hù)理好，更能有效穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)，提升患者免疫功能，減輕患者炎性反應(yīng)，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，值臨床應(yīng)用。