王亞 劉清華 李曄 王強(qiáng) 王忠

胎盤植入是臨床最常見的產(chǎn)科重癥之一，生產(chǎn)過(guò)程或產(chǎn)后發(fā)生大出血為其嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成圍產(chǎn)期子宮切除，嚴(yán)重者甚至危及母體生命［1,2］，因此在產(chǎn)前預(yù)測(cè)可能的出血量是臨床期待的有重要意義的工作。有文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)婦的血清學(xué)改變與胎盤植入、產(chǎn)后出血相關(guān)［3］，也有報(bào)道認(rèn)為胎盤植入、前置胎盤是產(chǎn)婦出血極危險(xiǎn)因子，并推測(cè)是由于胎盤附著處血管豐富，同時(shí)鄰近子宮平滑肌收縮乏力影響血管閉合所致［4,5］。這說(shuō)明胎盤植入患者產(chǎn)程和產(chǎn)后出血與胎盤的血管構(gòu)成存在關(guān)系。筆者在臨床工作中也觀察到胎盤下血管增多、粗大，發(fā)生產(chǎn)時(shí)大出血幾率較高。本文旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量與胎盤植入及血管征象的關(guān)系，為臨床預(yù)防胎盤植入剖腹產(chǎn)時(shí)大出血，以及制定治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

均為育齡期女性單胎自然妊娠，共109 例，所有患者均經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩，其中經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄和/或病理證實(shí)的粘連型植入55 例、植入型54 例，無(wú)一例子宮切除，均保全子宮。年齡25～45歲，中位年齡34 歲，孕周28～38 周，中位孕周34周?；颊進(jìn)RI 檢查前簽署了知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)［倫審批2021 第（43）號(hào)］?；仡櫺约{入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡28 周及以上，臨床資料完整，剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄完整，產(chǎn)前胎盤MRI 圖像清晰，技術(shù)規(guī)范。MRI 診斷經(jīng)過(guò)手術(shù)記錄和/或病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI 圖像質(zhì)量影響觀察，缺乏詳細(xì)的剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄和/或病理診斷者，產(chǎn)前有糖尿病、高血壓和凝血功能異常者、術(shù)前行介入球囊封堵術(shù)者均不納入本研究。

1.2 MRI 檢查方法

采用GE HDX 3.0 T 磁共振儀，8 通道體部線圈，非增強(qiáng)掃描。孕婦仰臥足先進(jìn)，膀胱為半充盈狀態(tài)。分別采集矢狀、冠狀位T2WI 圖像；FIESTA 序列；DWI 橫斷位與矢狀成像。具體掃描序列與參數(shù)：1）矢狀位和冠狀位FSE T2WI 序列：TR/TE 2900 ms/80 ms，層厚6.0 mm，矩陣320×256，翻轉(zhuǎn)角90°，視野34 cm×30 cm。2）FIESTA 序列掃 描參數(shù)：TR/TE 3.4 ms/1.5 ms，層厚6.0 mm，矩陣320×256。3）DWI：SE-EPI序列，b 值0、800 s/mm2，TR/TE 4200 ms/66 ms，層厚6.0 mm，矩陣96×130，翻轉(zhuǎn)角90°。

1.3 研究方法

術(shù)中出血量及胎盤植入分組術(shù)中出血情況按美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南［6］、中國(guó)2014 版產(chǎn)后出血指南［7］及臨床實(shí)際工作分三組，常量組出血量（≤500 mL），中量組（＞500～1000 mL），大量組（＜1000 mL）。

剖腹產(chǎn)出血計(jì)量方法：產(chǎn)婦娩出胎兒后，去除羊水，使用負(fù)壓瓶收集出血，測(cè)量血量。手術(shù)單上血跡采用面積估算，紗布血跡采用稱重法。將所有出血量相加記錄術(shù)中出血量。高年資主治婦產(chǎn)科醫(yī)師記錄術(shù)中出血量，同時(shí)手術(shù)副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師核對(duì)并記錄術(shù)中出血量。手術(shù)由3 組產(chǎn)科醫(yī)生執(zhí)行，分別為A 組、B 組、C 組，三組醫(yī)師均為副主任醫(yī)師及以上資質(zhì)產(chǎn)科醫(yī)生，持有醫(yī)院手術(shù)授權(quán)同意書，分析各組在術(shù)中出血量的差異及一致性。

胎盤植入根據(jù)侵入深度分為粘連型（胎盤絨毛浸入到子宮淺表肌層）、植入型（胎盤絨毛植入子宮肌層）、穿透型（絨毛組織穿透整個(gè)子宮壁到漿膜層和侵入比鄰組織器官者）3 種類型［8］，粘連型植入定義為淺植入，植入型與穿透型定義為深植入（本組未將穿透型納入研究）。

手術(shù)及病理記錄：剖宮產(chǎn)時(shí)胎盤不能自娩，徒手剝離胎盤能剝脫，母體面受損、出血，受損創(chuàng)面深度淺，臨床記錄為胎盤淺植入或病理記錄為粘連型植入；胎盤不能自勉，徒手剝離時(shí)不能剝離或不能完全剝離，剝離面粗糙、出血，受損母體創(chuàng)面深，臨床記錄為胎盤植入或病理為胎盤植入。臨床手術(shù)第一助手按產(chǎn)科常規(guī)記錄主任醫(yī)師術(shù)中的胎盤植入部位。

胎盤植入面積測(cè)量及血管影像的觀察：結(jié)合手術(shù)證實(shí)的植入部位，確定MRI 圖像上胎盤植入處，植入處最大垂直徑線相乘得到植入面積［9,10］（植入最大層面）（圖1、2）。觀察及計(jì)數(shù)植入處血管結(jié)構(gòu)，計(jì)數(shù)血管數(shù)目，測(cè)量血管最大管徑。具體為：觀察植入處是否存在圓形、類圓形、曲線型的流空低信號(hào)血管結(jié)構(gòu)并計(jì)數(shù)與測(cè)量最大管徑。植入處可視異常血管：FSE 序列上表現(xiàn)圓形或卵圓形條狀或迂曲的低信號(hào)區(qū)，從肌層橫跨交界面進(jìn)入胎盤，同時(shí)在FIESTA 序列上觀察呈明顯高信號(hào)。血管數(shù)目分為：小于等于2 根、大于2 根小于等于5 根，大于5 根；血管最大徑分為：≤2 mm和>2 mm（圖3～5）。由高年資主治醫(yī)師記錄血管數(shù)目及管徑，如果有異議，與副主任醫(yī)師共同協(xié)商后確定記錄。

圖1 胎盤粘連，女，28 歲，孕33 周,先兆流產(chǎn)。矢狀位T2WI，胎盤粘連于子宮前壁下段，白線代表在矢狀位上測(cè)量植入處最大長(zhǎng)度。圖2 胎盤粘連，女，31 歲，孕34 周，先兆早產(chǎn)。橫斷位T2WI，胎盤粘連于子宮后壁下段，白線代表在橫斷位上測(cè)量植入處最大長(zhǎng)度。圖3 胎盤植入，女38 歲，孕36 周，兇險(xiǎn)性前置胎盤不伴出血，妊娠期糖尿病。矢狀位T2WI，胎盤植入于子宮前壁下段，植入處血管數(shù)目（箭）。圖4 胎盤植入，女，38歲，孕35 周，胎動(dòng)異常數(shù)日，羊水過(guò)多。矢狀位T2WI，胎盤植入子宮前壁下段，植入處圓形流空低信號(hào)為血管影像（箭）。圖5 胎盤植入，女，35 歲，孕35 周，先兆早產(chǎn)，妊娠合并重度貧血，兇險(xiǎn)性前置胎盤伴出血1 d。矢狀位T2WI，胎盤內(nèi)血管迂曲擴(kuò)張呈低信號(hào)改變（箭）。

1.4 數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)分析組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）評(píng)估兩名婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)出血量的組內(nèi)一致性。觀察和分析各出血組與植入類型、MRI上的植入面積、可視胎盤植入交界面血管數(shù)量、血管最大徑，并進(jìn)行比較。采用Spearman 分析計(jì)算出血量與植入類型、MRI 上的植入面積、可視交界面血管數(shù)量、血管最大徑的相關(guān)性。計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，取P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量分組

109 例患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量300～4200 mL。對(duì)每組內(nèi)兩名產(chǎn)科醫(yī)師測(cè)量出血量進(jìn)行一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示為0.92，故采用手術(shù)副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師核對(duì)并記錄術(shù)中出血量。常量組（術(shù)中出血量≤500 mL）42 例；中量組（出血量>500～1000 mL）28 例；大量組（出血量>1000 mL）39 例。常量組植入處異常血管發(fā)生率5 例（5/42）、中量組11例（11/28）、大量組24 例（24/39）。手術(shù)由3 組產(chǎn)科醫(yī)生執(zhí)行，各組在術(shù)中出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 術(shù)中手術(shù)能力一致性分析

2.2 各組在測(cè)量植入面積、植入深度、病變處血管征象比較

植入面積：常量組、中量組、大量組的植入面積依次增大。植入深度：常量組、中量組及大量組的淺植入例數(shù)逐漸減少，而深植入例數(shù)逐漸增多。以上各組間數(shù)據(jù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。血管征象：常量組和中量組血管數(shù)量明顯少于大量組，常量組和中量組血管最大徑明顯小于大量組（P＜0.01）（表2）。

表2 手術(shù)出血組手術(shù)記錄胎盤植入面積、產(chǎn)前MRI 測(cè)量面積、術(shù)中出血量及植入處界面血管數(shù)目和管徑

術(shù)中出血量與胎盤植入類型、面積、血管數(shù)量、血管最大徑的Spearman 相關(guān)性分析，均具有不同程度的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.59、0.89、0.72、0.55（表3）。

表3 手術(shù)出血量與胎盤植入類型、面積、植入界面血管數(shù)量、管徑的相關(guān)性

2.3 出血量與血管數(shù)目及血管最大徑程度的分析

常量組、中量組及大量組植入處血管數(shù)量例數(shù)逐漸增多，血管管徑逐漸增大。術(shù)中出血大量組的血管數(shù)目及管徑明顯高于其他兩組（P＜0.01），但是出血常量組與中量組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（表4）。

表4 出血量與病變交界面MRI 血管征象的關(guān)系

3 討論

胎盤植入最嚴(yán)重的并發(fā)癥是生產(chǎn)過(guò)程或產(chǎn)后發(fā)生大出血，本文旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量與胎盤植入及血管征象的關(guān)系。按出血量分成3 組，每組內(nèi)2 名產(chǎn)科醫(yī)師測(cè)量出血量進(jìn)行一致性檢驗(yàn)結(jié)果為0.92（>0.8）一致性極好，數(shù)據(jù)較可靠。手術(shù)由3 組產(chǎn)科醫(yī)生執(zhí)行，各組在術(shù)中出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明三組醫(yī)生手術(shù)能力一致。結(jié)合手術(shù)證實(shí)的植入部位，確定MRI 圖像上胎盤植入處血管征象。T2WI 能顯示母胎結(jié)合部的血管影像，表現(xiàn)為圓形、卵圓形條狀或迂曲的低信號(hào)，胎盤植入的診斷也以T2WI 為主［11,12］，以上均得到專業(yè)認(rèn)可。有研究［13］認(rèn)為子宮漿膜面異常血管會(huì)增加產(chǎn)時(shí)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，故本文選擇T2WI 序列為主，觀察血管征象和胎盤植入的表現(xiàn)。FIESTA T2WI 作為輔助序列以鑒別血管影像與纖維組織［13,14］。

本文結(jié)果顯示：相對(duì)于常量組及中量組，大量組植入處交界面血管顯示率最高，提示胎盤植入處血管顯示率可能與大出血存在一定關(guān)系，有望產(chǎn)前能根據(jù)胎盤植入界面血管征象對(duì)術(shù)中可能的出血量進(jìn)行預(yù)測(cè)，由于病例數(shù)較少，仍需要大宗病例驗(yàn)證。

從出血量多少與植入類型征象上看，隨著出血量增多，植入面積逐漸增大，植入深度也依次加深；在血管征象方面，出血大量組血管數(shù)量、血管管徑明顯多于其他2 組，各組間數(shù)據(jù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本結(jié)果也提示胎盤植入面積、深度與交界面的血管數(shù)目、管徑呈正比。文獻(xiàn)報(bào)道胎盤MRI表現(xiàn)能準(zhǔn)確識(shí)別胎盤植入深度和廣度（面積）［9,15,16］，植入型胎盤子宮下段及宮頸血管豐富者大出血概率較大［11,17］，植入深度亦是產(chǎn)后大出血重要風(fēng)險(xiǎn)因素［9,10,18］，但是未見像本文以出血量為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)植入面積及深度進(jìn)行分析，說(shuō)明本研究更加深入。從病理及解剖學(xué)分析，胎盤植入越深，交界面處螺旋動(dòng)脈與小靜脈增多、擴(kuò)張，血管壁薄，血流豐富［19,20］，同時(shí)植入面積增大，造成剝離胎盤時(shí)大出血的發(fā)生率升高，說(shuō)明本研究結(jié)果與病理改變一致，具有一定臨床價(jià)值。

在以上結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析術(shù)中出血量與胎盤植入面積、植入類型、交界面可視異常血管數(shù)目、血管最大徑的相關(guān)性，呈不同程度的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.89、0.59、0.72、0.55，其中植入面積和植入處血管數(shù)目與術(shù)中出血量的相關(guān)系數(shù)均大于0.6，說(shuō)明上述2 個(gè)征象與術(shù)中出血量發(fā)生的相關(guān)性值得術(shù)前高度關(guān)注。

按血管數(shù)目的多少分為3 組，血管最大徑分2組，進(jìn)行分析。常量及中量出血組植入處血管數(shù)目少，管徑小，出血量多在1000 mL 內(nèi)。大量出血組植入處血管數(shù)目多，血管管徑也粗，術(shù)中出血量多大于1000 mL，提示血管增多、增寬與交界處血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)發(fā)生有關(guān)，血管分布彌漫迂曲者，術(shù)中存在大出血風(fēng)險(xiǎn)［15,20,21］，進(jìn)一步支持本研究結(jié)果。如本組4 例胎盤或子宮內(nèi)血管異常密集，成血竇樣改變，血管管徑較寬，均在3.5 mm 以上，患者剖宮產(chǎn)出血量記錄均高達(dá)4000 mL 以上。3 例深植入處未見流空血管影，術(shù)中出血500 mL。2 例淺植入患者術(shù)中出血1200 mL，其植入交界面血管數(shù)目達(dá)3 根，且血管管徑均大于2 mm。Bourgioti 等［14］認(rèn)為胎盤血管直徑大于等于2 mm 能夠預(yù)測(cè)胎盤植入患者剖宮產(chǎn)大出血，AUC 為0.80，準(zhǔn)確度較高。目前鮮有報(bào)道交界面處血管管徑與術(shù)中出血關(guān)系，筆者嘗試在矢狀位上測(cè)量交界面血管最大徑，結(jié)果顯示大量出血組管徑多大于2 mm。故本研究提示植入交界面血管征象可能是剖腹產(chǎn)大出血的密切關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)因子，據(jù)此能對(duì)可能的出血量做出預(yù)測(cè)。

本研究不足之處：1）樣本量偏少；2）對(duì)于植入面積測(cè)量，采用植入最大層面最大徑乘積，但實(shí)際上植入面積的形狀是不規(guī)則的；3）未對(duì)胎盤內(nèi)及子宮肌層血管影像進(jìn)行分析。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血與植入處血管數(shù)目及最大管徑、胎盤植入面積、植入類型相關(guān)，植入界面的血管征象值得關(guān)注。依據(jù)胎盤植入的這些表現(xiàn)，術(shù)前能預(yù)測(cè)可能的大出血發(fā)生，從而為胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中預(yù)防大出血，以及制定治療方案提供依據(jù)。