李周雷 陳明杰 易韻琪 陳仲本

18F-FDG PET/CT 是淋巴瘤患者治療決策和臨床護(hù)理中不可或缺的工具，在淋巴瘤分期與再調(diào)整、療效評(píng)估、活檢導(dǎo)引及鑒別淋巴瘤與免疫反應(yīng)相關(guān)疾病等方面發(fā)揮重要作用。目前的指南建議對(duì)親18F-FDG 淋巴瘤患者進(jìn)行治療前分期和治療結(jié)束（end-of-treatment，EoT）時(shí)的PET/CT掃描。在治療開(kāi)始后但在治療完成之前進(jìn)行的中期掃描是某些淋巴瘤亞型［如霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）］的標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理的一部分，但在另一部分亞型治療管理中的作用則仍然存在爭(zhēng)議。

中期18F-FDG PET/CT 成像的原理是18F-FDG 的攝取代表了腫瘤對(duì)治療的敏感性，可作為早期治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物［1-3］。例如，在細(xì)胞毒性化療開(kāi)始后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，對(duì)治療敏感的腫瘤細(xì)胞糖酵解活性降低，主要源于化療引導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞殺傷與抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖［4］。隨著早期治療對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷的增加，糖酵解活性進(jìn)一步降低，表現(xiàn)為PET/CT 上腫瘤FDG 攝取的減少。如果患者在完成幾個(gè)周期的化療后達(dá)到18F-FDG 攝取陰性，則表明腫瘤細(xì)胞殺傷率足夠高，可在治療結(jié)束時(shí)達(dá)到緩解，通常為6～8 個(gè)周期［1,2］。相比之下，中期PET/CT18F-FDG（2～3 個(gè)周期）攝取保持陽(yáng)性表明腫瘤細(xì)胞仍具有活性，治療結(jié)束時(shí)完全緩解的可能性不大。由于典型霍奇金淋巴瘤（classic HL，cHL）（圖1）獨(dú)特的腫瘤生物學(xué)，這種動(dòng)態(tài)在中期略微復(fù)雜。與非霍奇金淋巴瘤［non-HL，NHL，例如彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）（圖2）］不同，cHL 中的腫瘤細(xì)胞如Hodgkin 細(xì)胞和R-S細(xì)胞（Hodgkin and Reed-Sternberg，HRS）僅占腫瘤的一小部分，免疫浸潤(rùn)組成腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）的其余部分。因此，在這種淋巴瘤亞型中，F(xiàn)DG 對(duì)中期PET/CT 的攝取減少不僅是由于HRS 腫瘤細(xì)胞的殺傷，而且還是由于抑制調(diào)節(jié)TME 的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)。

圖1 男，43 歲，霍奇金淋巴瘤患者，治療基線期的 18F-FDG PET/CT 圖像。圖2 男，39 歲，彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤患者，治療基線期的18F-FDG PET/CT 圖像。

美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦PET-CT 應(yīng)用于HL患者的初始分期和治療后的療效評(píng)估，其具有18F-FDG高攝取的特點(diǎn)。另外，根據(jù)淋巴瘤FDG 攝取的不同，專(zhuān)家對(duì)基線期PET/CT 的使用推薦力度也有不同，例如：Ⅰ級(jí)推薦是高度攝取淋巴瘤；Ⅱ級(jí)推薦中度攝取NHL；Ⅲ級(jí)推薦是低度攝取NHL?；€期的PET/CT 結(jié)果，也可在一定程度上預(yù)測(cè)治療效果［5-8］；與中期結(jié)果結(jié)合，更增強(qiáng)了治療效果預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性［9-12］。相較常規(guī)的以解剖為基礎(chǔ)的成像，18F-FDG PET/CT 作為功能成像，因其能夠捕捉到腫瘤代謝變化先于形態(tài)學(xué)變化的情況，成為早期治療反應(yīng)評(píng)估的最佳方式［1,2,13］。而中期PET/CT也已被證實(shí)是比單用CT 以及臨床預(yù)后指數(shù)［如國(guó)際預(yù)后評(píng)分（International Prognostic Score，IPS）及國(guó)際預(yù)后指數(shù)（International Prognostic Index，IPI）］更好的預(yù)后指標(biāo)［14,15］。對(duì)于NHL 患者來(lái)說(shuō)，中期PET/CT 未能達(dá)到代謝完全消失（complete metabolic response，CMR）的，與較差的無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）和無(wú)事件生存期（event free survival，EFS）有關(guān)，在某些情況下也可能導(dǎo)致總生存期（overall survival，OS）較差。除了預(yù)后之外，中期PET/CT 還可能幫助臨床合理規(guī)劃淋巴瘤患者的治療方案。中期PET/CT結(jié)果可以通過(guò)區(qū)分從進(jìn)一步治療能否受益的患者以及即使通過(guò)降級(jí)治療也可獲得良好結(jié)果的患者實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療［1,2,13］。通過(guò)中期PET/CT 結(jié)果，可使患者免于接受無(wú)效治療和避免不必要毒性的風(fēng)險(xiǎn)。

1 中期PET/CT 的時(shí)間設(shè)定和參數(shù)

中期PET/CT 掃描通常安排在淋巴瘤細(xì)胞毒性化療2～3 個(gè)周期后。研究結(jié)果顯示在DLBCL 患者中，中期PET/CT 掃描一般在化療后4 周期而非2 周期，因?yàn)榛熀?周期中期PET/CT 具有更高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV），但結(jié)果好壞參半，取決于疾病種類(lèi)及治療方式等臨床情況［16,17］。在治療過(guò)程后期進(jìn)行的PET/CT 大大避免了假陽(yáng)性結(jié)果的產(chǎn)生，但是越接近EoT 的掃描，其結(jié)果也越代表治療后期反應(yīng)的生物標(biāo)志物，對(duì)于早期基于治療結(jié)果而設(shè)定之后的治療來(lái)說(shuō)意義不大。

自2014 年以來(lái)，盧加諾分類(lèi)法（Lugano classification，LC）被廣泛采用，為淋巴瘤患者PET/CT 掃描結(jié)果的解讀引入了標(biāo)準(zhǔn)化方法［18］。該分類(lèi)法同時(shí)結(jié)合德維爾評(píng)分（Deauville score，DS）法。德維爾評(píng)分是一種可重復(fù)性很高的五級(jí)視覺(jué)評(píng)分，根據(jù)最強(qiáng)殘留病灶相對(duì)于FDG 攝取程度的評(píng)估治療反應(yīng)（表1）。DS 1～3 代表完全緩解，在中期PET/CT 上DS 4～5 則表示部分緩解、穩(wěn)定狀態(tài)或進(jìn)展性疾病，具體取決于與基線掃描相比FDG 攝取量的減少、無(wú)變化或增加。與中期PET/CT 不同，在結(jié)束治療掃描中，DS 4～5 定義為治療失敗，并不考慮病灶與基線相比FDG 的攝取情況。

表1 DS 5 分法/盧加諾分類(lèi)法

近年來(lái)，有關(guān)對(duì)使用定量PET 的衍生指標(biāo)進(jìn)行PET/CT 結(jié)果解讀的研究日益增加。代謝性腫瘤體積（metabolic tumor volume，MTV）、病灶糖酵解總量（total lesion glycolysis，TLG）和最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值變化百分比（percentage change in maximum standardized uptake value，ΔSUVmax）都是PET 的衍生指標(biāo)作為半定量和定量參數(shù)來(lái)衡量疾病的變化情況［19,20］。MTV 表示腫瘤中具有代謝活性部分的體積，通常顯示FDG 攝取超過(guò)一定的預(yù)定閾值。TLG 是平均SUV 乘以所有病灶的體積。ΔSUVmax測(cè)量治療反應(yīng)中腫瘤葡萄糖代謝的變化，如下：

對(duì)于基線和治療中期掃描，選擇具有最高攝取率的病灶測(cè)量SUVmax。如果在中期PET/CT 上沒(méi)有殘留病灶，則在用于基線掃描的相同興趣區(qū)域內(nèi)測(cè)量SUVmax。

目前，只有少數(shù)幾項(xiàng)研究分析了中期PET/CT 中這些定量參數(shù)在淋巴瘤治療響應(yīng)預(yù)測(cè)的應(yīng)用，大多數(shù)結(jié)果都是有意義的［21-24］。然而，由于MTV 和TLG 的測(cè)量需要專(zhuān)門(mén)軟件，對(duì)定量測(cè)量需要進(jìn)行嚴(yán)格的設(shè)定，以及這些參數(shù)的獲取缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方法等一些缺點(diǎn)，因此在更廣泛地應(yīng)用之前還需要大量的工作［25］。盡管目前存在這些限制，但在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，在臨床實(shí)踐中使用定量PET 指標(biāo)很可能變得越來(lái)越普遍。