陳希文 吳慧瑩 朱敏 林錦榮 曹亞先 楊鑒宏

伴多層菊形團(tuán)胚胎性腫瘤（embryonal tumor with multilayered rosettes，ETMR）是一種主要以19 號染色體q13.42 位點（C19MC 區(qū)域）基因擴(kuò)增為分子生物學(xué)特征的罕見兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤［1,2］。ETMR 惡性程度高，27%患兒首診時發(fā)生轉(zhuǎn)移，2 年和4 年總體生存率僅為29%和27%［1］。為更好認(rèn)識本病及提高影像診斷水平，報道我院確診的5 例ETMR患兒病例。

1 病例資料

5 例ETMR 患兒臨床一般資料見表1,影像表現(xiàn)與病理結(jié)果見表2。本回顧性研究經(jīng)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2023 第029A01 號），免除受試者知情同意。

表1 ETMR 患兒臨床一般資料

表2 ETMR 患兒影像表現(xiàn)與病理結(jié)果

圖2 病例4，鞍上池實性ETMR 伴雙側(cè)橋小腦角池、枕大池轉(zhuǎn)移。a)～d)顱腦MRI軸位示鞍上池實性占位，T1WI 等信號，T2WI 等、稍 高信 號，DWI 高信號，ADC 低信號；e)增強軸位示無強化為主伴局部輕度強化；f)、g)T2WI 軸位示雙側(cè)橋小腦角池、枕大池轉(zhuǎn)移瘤（箭）；h)顱腦CT 平掃軸位示鞍上池等密度占位，邊界清晰，CT值約20～40 HU；i)顱腦CT增強軸位示病變輕度強化；j)鏡下示腫瘤細(xì)胞排列密集，其間見多層菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)（HE×40）。

圖3 病例5，小腦蚓部囊實性ETMR。a)、b)顱腦MRI 軸位示小腦蚓部囊實性ETMR，邊界清晰，實性部分T1WI 呈等、稍低信號伴斑片狀稍高信號，T2WI 以稍高信號為主伴斑片狀稍低信號；囊性部分T1WI 低信號，T2WI 高信號；c)增強軸位、d)增強矢狀位示腫瘤實性部分輕-中度強化，囊性部分無強化；e)顱腦CT 平掃矢狀位重組示小腦蚓部囊實性占位，實性部分以等密度為主，伴出血和點狀鈣化；f)鏡下示腫瘤細(xì)胞以神經(jīng)膠質(zhì)為背景疏密不均，呈彌漫成片或多層菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)（HE×100）；g)術(shù)后1 個月脊柱T2WI 矢狀位壓脂示胸12 椎體及以下水平椎管內(nèi)稍高信號影，脊髓圓錐、馬尾神經(jīng)顯示不清（箭）；h)全脊柱T1WI 矢狀位增強示病變明顯不均勻強化（箭），脊膜廣泛增厚強化（箭頭）。

2 討論

2016 年WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（修訂版第四版）首次將ETMR 歸為獨立實體腫瘤，根據(jù)FISH 檢測是否出現(xiàn)C19MC 位點擴(kuò)增分為C19MC 變異型非特殊（not otherwise specified，NOS）型及髓上皮瘤［2］?；诖蟛糠諩TMR 具有特異性基因亞型［3］，2021 年WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第五版）增加DICER1 變異型［4］。ETMR以女性多見，確診中位年齡為26 個月，然而性別與發(fā)病年齡在C19MC 變異型和NOS 型并無差異［1］，臨床癥狀與腫瘤發(fā)生部位、累及范圍有關(guān)，多表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高、腦積水以及局部神經(jīng)功能障礙［5］。本組僅1 例為女性，ETMR 屬WHO IV 級，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移與腫瘤復(fù)發(fā)，預(yù)后差［1］。病例4 首診時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶且術(shù)后3 個月離世，病例3 外院腦腫瘤切除術(shù)后2 個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)。病例5 腦腫瘤切除術(shù)后1 個月發(fā)現(xiàn)椎管、脊膜轉(zhuǎn)移，由于術(shù)前未行全脊柱MRI 檢查，不能排除該患兒術(shù)前已發(fā)生轉(zhuǎn)移可能。因此筆者認(rèn)為術(shù)前輔以全脊柱MRI 檢查對發(fā)現(xiàn)非顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病變，正確制定治療方案有積極意義。

ETMR 鏡下以多層原始未分化細(xì)胞圍繞血管腔呈放射狀排列分布形成多層細(xì)胞菊形團(tuán)為特征［3,6］。分子生物學(xué)檢測是診斷本病關(guān)鍵。C19MC 位點擴(kuò)增是ETMR 的分子生物學(xué)標(biāo)志物，超過90%的ETMR 患兒存在C19MC 位點擴(kuò)增［3,6］。除FISH 外，單核苷酸多態(tài)性陣列、下一代測序等檢測方式亦對本病診斷提供幫助［1,3］。LIN28A 在診斷ETMR方面具有高度敏感性與特異性，被視為另一分子生物學(xué)特征［3］。研究發(fā)現(xiàn)部分ETMR 患者13 號染色體上存在miR-17-92（MIR17HG）位點擴(kuò)增和DICER 突變［3］。免疫組織化學(xué)顯示細(xì)胞分化區(qū)及神經(jīng)氈表達(dá)Syn 等神經(jīng)元標(biāo)志物，神經(jīng)上皮干細(xì)胞標(biāo)志物Nestin 和Vimentin 在細(xì)胞密集區(qū)及多層細(xì)胞菊形團(tuán)呈陽性表達(dá)［6-8］。未分化細(xì)胞和菊形團(tuán)區(qū)域Ki-67 指數(shù)高表達(dá)，提示細(xì)胞增殖活躍，易發(fā)生轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提示預(yù)后不良［1,6］。本組5 例ETMR 鏡下示多層腫瘤細(xì)胞圍繞血管排列成假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，2 例經(jīng)FISH 檢測確診為C19MC 變異型，3 例免疫組織化學(xué)提示LIN28A（+）。

影像特點：1）以額頂葉皮層多見，可跨腦葉生長［9,10］。2）體積大，平均直徑達(dá)6 cm，占位效應(yīng)明顯，可推壓或阻塞腦室系統(tǒng)繼發(fā)腦脊液循環(huán)障礙［9,10］。3）分為囊實性或?qū)嵭?，根?jù)囊實比例不同前者分為囊性優(yōu)勢型和實性優(yōu)勢型，腫瘤的實性部分T1WI 呈等、稍低信號，T2WI 呈等、稍高或混雜信號，CT 平掃以等、稍低密度為主，囊性部分的信號密度差異與成分相關(guān)［9-13］。4）常伴鈣化［9］，本組1 例CT 檢查發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)點狀鈣化。5）瘤內(nèi)流空血管影可能對本病的診斷具有意義[9,12]，本組1 例瘤體可見血管流空信號。6）增強掃描病變表現(xiàn)為不強化或輕-中度強化［9-13］，本組2例實性ETMR表現(xiàn)為無強化為主伴局部輕度強化，無強化區(qū)可能與正常腦組織相似的大量神經(jīng)氈成分相關(guān)［8］，3 例囊實性ETMR 表現(xiàn)為輕-中度強化，可能與不同比例細(xì)胞構(gòu)成區(qū)及血管重構(gòu)有關(guān)［14］。7）本組3 例腦內(nèi)ETMR 邊界清晰且不伴瘤周水腫，易掩蓋高度惡性的生物學(xué)特性，實性部分DWI 高信號、ADC 低信號提示細(xì)胞核漿比高，為低分化生物學(xué)特性提供有力實證，亦為影像醫(yī)生診斷ETMR開拓思路［9-11］。8）腫瘤可侵犯鄰近硬腦膜［15］，本組2 例經(jīng)手術(shù)證實侵犯鄰近硬腦膜，與影像改變相符。

鑒別診斷：ETMR 的鑒別診斷因腫瘤發(fā)生部位與性質(zhì)不同存在差異，結(jié)合本組病例需與以下疾病相鑒別：1）幕下非中線髓母細(xì)胞瘤：多發(fā)生于青年，ETMR 主要為嬰幼兒，瘤周水腫和強化程度較ETMR 明顯［16］；2）鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤：多見于10～12 歲兒童，發(fā)病年齡較ETMR 偏大，臨床主要表現(xiàn)為尿崩癥，鈣化較ETMR 少見，強化程度較ETMR明顯［17］；3）非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤：發(fā)病年齡、性別與ETMR 相似，幕上與幕下發(fā)生率大致相等，表現(xiàn)囊實性占位，增強方式以環(huán)形波浪帶樣強化為特征，而ETMR 可為囊實性或?qū)嵭?，強化程度較非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤低［18］。

綜上所述，嬰幼兒ETMR 具有一定影像特征，部分“良性”腫瘤影像表現(xiàn)易掩蓋惡性生物學(xué)增強特征，需引起影像診斷醫(yī)生的重視。術(shù)前輔以全脊柱MRI 增強檢查對發(fā)現(xiàn)非顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病變，正確制定治療方案有積極意義。分子遺傳基因篩查和病理組織學(xué)檢查對明確診斷具有重要作用。