熊柏柱 侯昌龍 吳昱霖 許軍 周磊 費(fèi)一鵬 謝韜

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一［1］，多數(shù)的HCC患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于晚期階段，失去了手術(shù)的最佳機(jī)會(huì)［2,3］。經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）是中國肝癌分期（China live cancer staging，CNLC）Ⅰb～Ⅲb 期肝癌的推薦療法［4］，但是TACE 的療效會(huì)因?yàn)槭中g(shù)次數(shù)而下降［5］，對于一些腫瘤負(fù)荷較重的患者，TACE 治療的益處也顯著下降［6］。TACE 作為中晚期肝癌的主要治療手段，能否通過聯(lián)合治療，增強(qiáng)TACE 的效果是亟待解決的問題。TACE 對腫瘤造成的缺血性和細(xì)胞毒性損傷有助于激發(fā)針對腫瘤相關(guān)抗原的T 細(xì)胞反應(yīng)并上調(diào)程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）的表達(dá)［7］，這可能有利于免疫檢查點(diǎn)抑制劑發(fā)揮抗腫瘤免疫反應(yīng)。另一方面TACE 阻斷腫瘤血供引起的局部缺氧會(huì)促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factors，VEGF）表達(dá)，從而導(dǎo)致新生血管的形成，可能會(huì)引起腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而與索拉非尼或侖伐替尼等具有抗增殖和抗血管生成活性的多激酶抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用被認(rèn)為可有效地逆轉(zhuǎn)TACE 缺氧誘導(dǎo)的血管生成［8］。既往研究表明，TACE 治療后聯(lián)合系統(tǒng)治療的效果優(yōu)于單獨(dú)TACE 或系統(tǒng)治療［9］。但是缺乏TACE 聯(lián)合卡瑞利珠單抗（camrelizumab）和酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）對比TACE 聯(lián)合卡瑞利珠單抗的研究，本研究回顧性分析TACE 和卡瑞利珠單抗聯(lián)合TKIs 治療晚期HCC 的臨床數(shù)據(jù)，并與TACE 聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療晚期HCC 進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年3 月—2021 年6 月于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受TACE 聯(lián)合卡瑞利珠單抗和TKIs 治療（TACE+C+T）或TACE 聯(lián)合卡瑞利珠單抗（TACE+C）治療的40 例晚期HCC 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床診斷分期為CNLC Ⅲa～Ⅲb 的HCC（具有典型HCC 影像學(xué)特征，即增強(qiáng)CT/MRI 為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，或穿刺活檢證明為HCC［4］）；2）美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為0 或1；3）Child-Pugh A 級或B 級；4）未接受治療、對先前的治療已進(jìn)展或不耐受，并至少有一個(gè)可測量的病變，由修改后的實(shí)體瘤反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)（modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumours，mRECIST）定義。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病理證實(shí)合并其他惡性腫瘤或有惡性腫瘤病史的患者；2）聯(lián)合治療期間進(jìn)展前接受其他治療的患者，如放療或肝切除術(shù)；3）隨訪期間影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查資料缺失；4）隨訪時(shí)間小于12 周。

1.2 治療方案

TACE 過程如下：采用改良Seldinger 技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺并置入導(dǎo)管鞘，隨后將導(dǎo)管插入腫瘤供血?jiǎng)用}，行DSA 明確病灶后，于腫瘤供血?jiǎng)用}注入奧沙利鉑（100～200 mg），再注入鹽酸表柔比星（10～40 mg）與罌粟乙碘油（10～20 mL，江蘇恒瑞醫(yī)藥）制成的乳化劑適量進(jìn)行腫瘤栓塞，最后使用明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥）適量加強(qiáng)栓塞，直到DSA 造影腫瘤染色消失。

系統(tǒng)治療在TACE 術(shù)后3 d 內(nèi)進(jìn)行，卡瑞利珠單抗（江蘇恒瑞醫(yī)藥）以200 mg的劑量靜脈注射每3 周一次。TACE+C+T 組使用TKIs 口服的初始日劑量為索拉非尼800 mg（拜耳醫(yī)藥），阿帕替尼500 mg（江蘇恒瑞醫(yī)藥）或侖伐替尼12 mg（南京正大天晴制藥）。聯(lián)合治療后每8～12 周進(jìn)行一次增強(qiáng)CT 或MRI，根據(jù)療效評估決定是否繼續(xù)接受原方案治療。

1.3 隨訪和療效評估

隨訪時(shí)間截止至2022 年12 月31 日。在治療前、初始治療后8 周和之后每8～12 周進(jìn)行一次增強(qiáng)CT 或MRI。根據(jù)mRECIST，與治療前相比，所有靶病灶均未見動(dòng)脈期增強(qiáng)，則完全緩解（complete response，CR）；靶病灶增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期的直徑之和減少超過30%，則部分緩解（partial response，PR）；靶病灶增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期的直徑之和減少小于30%或增加小于20%，則疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）；靶病灶增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期的直徑之和增加超過20%，或出現(xiàn)新發(fā)病灶，則疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）?？陀^緩解率（objective response rate，ORR）計(jì)算為（CR+PR）/病例總數(shù)×100%。疾病控制率（disease control rate，DCR）計(jì)算為（CR+PR+SD）/病例總數(shù)×100%。不良事件（adverse events，AEs）根據(jù)不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（CommonTerminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）5.0 版本進(jìn)行評估。無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）定義為從首次聯(lián)合治療開始到疾病進(jìn)展或死亡的時(shí)間?？偵嫫冢╫verall survival，OS）為首次聯(lián)合治療開始到患者死亡或隨訪截止時(shí)間。本研究的主要研究終點(diǎn)為OS，次要研究終點(diǎn)為PFS、ORR、DCR和不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并用獨(dú)立的t 檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，使用Kaplan-Meier 分析繪制了兩組的生存曲線。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙尾，P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特征

兩組在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和腫瘤特征方面無差異（表1）。其中TACE+C+T 組中，TKIs 的使用情況為阿帕替尼13 例、索拉非尼5 例、侖伐替尼2例。TACE+C+T 組患者的TKIs 治療的中位時(shí)間為7.3 個(gè)月（1.5～17.3 個(gè)月），卡瑞利珠單抗治療的中位時(shí)間為7 個(gè)周期（2～17 周期）。TACE+C 組卡瑞利珠單抗治療的中位時(shí)間為6 個(gè)周期（3～13 周期）。

表1 兩組患者基線臨床資料比較（n）

2.2 兩組生存情況的比較

患者的中位PFS，TACE+C+T 組明顯長于TACE+C 組［11.2（95%CI：9.1～13.2）個(gè)月比4.7（95%CI：3.1～6.3）個(gè)月，P＜0.001，圖1a］。TACE+C+T 組的中位OS 明顯高于TACE+C 組［17.8（95%CI：13.8～21.7）比12.8（95%CI：8.9～16.7）個(gè)月，P=0.039，圖1b］。

圖1 TACE+C+T 組和TACE+C 組的Kaplan-Meier 生存曲線。a)無進(jìn)展生存期；b)總生存期。

2.3 兩組療效的對比

所有患者在首次聯(lián)合治療后8 周評估腫瘤治療反應(yīng)。TACE+C+T 組PR 12 例、SD 6 例、PD 2例。TACE+C 組PR 5 例、SD 9 例、PD 6 例。TACE+C+T 組的ORR 高于TACE+C 組（60.0%比25.0%，P=0.025），兩組DCR 之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（90.0%比70.0%，P=0.235）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

根據(jù)CTCAE 5.0 版，主要依據(jù)頻率和嚴(yán)重程度等級來評估治療期間發(fā)生的AEs。如表2 所示，兩組中最常見的不良事件是淋巴細(xì)胞減少、血小板減少、高血壓。兩組之間各不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），唯一的Ⅳ級不良反應(yīng)為淋巴細(xì)胞減少，發(fā)生在TACE+C 組，患者在停藥并對癥治療后緩解。本研究中沒有發(fā)生與毒性有關(guān)的死亡。

表2 兩組治療相關(guān)不良事件［例（%）］

3 討論

本研究評估了TACE+C+T 聯(lián)合治療晚期HCC的療效和安全性，并與TACE+C 方案進(jìn)行對比。結(jié)果顯示，TACE 聯(lián)合卡瑞利珠和TKIs 治療可以獲得更長的PFS 和OS，這與Liu 等［10］研究相似，在其結(jié)論中TACE 聯(lián)合侖伐替尼和卡瑞利珠治療不可切除的HCC 的中位OS 和PFS 分別為24 個(gè)月和11.4 個(gè)月。此外，TACE+C+T 組在治療后首次評估也顯示出更好的ORR（60.0%比25.0%，P=0.025）。Qu 等［11］對110 例不可切除HCC 進(jìn)行對比分析，其中56 例接受TACE 聯(lián)合侖伐替尼和PD-1 單抗治療，54 例僅接受TACE 治療，結(jié)果聯(lián)合組的ORR 高于TACE 組（67.9%比29.6%，P＜0.001）。在一項(xiàng)多中心研究中［12］，TACE 聯(lián)合卡瑞利珠單抗和阿帕替尼聯(lián)合方案治療HCC 在中位OS、PFS 和ORR 顯著高于單獨(dú)TACE 治療組［中位OS：（24.1比15.7）個(gè)月，P=0.008；中位PFS：（13.5 比7.7）個(gè)月，P=0.003；ORR：59.5%（50/84）比37.4%（55/147），P=0.002］。在本研究中，TACE 聯(lián)合卡瑞利珠和TKIs組合的ORR 為60.0%，與上述研究相似。另一方面，當(dāng)腫瘤直徑較大時(shí)，TACE 的效果也會(huì)降低［13］，在TACE 的基礎(chǔ)上聯(lián)合系統(tǒng)治療也會(huì)更好地控制腫瘤（圖2～5）。因此，相較于單一的療法，TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療可能是晚期HCC 有希望的方向之一。

圖2～5 女，34 歲，原發(fā)性肝癌伴多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，治療方案為TACE 聯(lián)合卡瑞利珠單抗和侖伐替尼，治療期間持續(xù)口服侖伐替尼12 mg，卡瑞利珠單抗以每3 周一次200 mg，共14 周期。圖2 a)CT 增強(qiáng)動(dòng)脈期示肝右葉巨塊型肝癌；b)CT 平掃示右肺下葉結(jié)節(jié)狀高密度影，結(jié)合病史考慮肺轉(zhuǎn)移。圖3 首次TACE。a)肝右葉見塊狀腫瘤染色，肝右動(dòng)脈分支參與供血；b)右腎上極動(dòng)脈和右腎包膜動(dòng)脈參與腫瘤供血；c)、d)分別栓塞后，碘油沉積良好，腫瘤染色消失。圖4 聯(lián)合治療1 個(gè)月CT。a)CT 增強(qiáng)動(dòng)脈期示肝右葉病灶內(nèi)可見斑片狀碘油沉積，中央見片狀壞死區(qū)域，周邊見部分強(qiáng)化，病灶范圍整體縮?。籦)CT 平掃示右肺下葉結(jié)節(jié)狀高密度影，較前明顯縮小。圖5 治療約14 個(gè)月CT，肝內(nèi)病灶控制穩(wěn)定，右側(cè)結(jié)腸旁溝區(qū)及腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移，評估進(jìn)展。a)CT 平掃肝臟右葉增大變形，見巨大混雜密度腫塊影；b)CT 增強(qiáng)動(dòng)脈期，病灶邊緣實(shí)性成分不均勻強(qiáng)化；c)CT 增強(qiáng)動(dòng)脈期，右側(cè)結(jié)腸旁溝區(qū)見軟組織影，輕度強(qiáng)化；d)CT 增強(qiáng)動(dòng)脈期，腹膜后多發(fā)軟組織影，輕度強(qiáng)化。

筆者分析這種療效的差異與TACE 治療后腫瘤微環(huán)境的改變有關(guān)。首先，TACE 栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}引起腫瘤壞死降低腫瘤負(fù)荷［14,15］。其次是本研究納入的多為乙型肝炎患者，乙型肝炎患者的T 細(xì)胞功能失調(diào)會(huì)使腫瘤微環(huán)境處于免疫抑制狀態(tài)［16］，而TACE 可通過產(chǎn)生更合適T 細(xì)胞防御的炎性環(huán)境改善這種免疫抑制狀態(tài)，有利于腫瘤免疫治療［17］。第三，面對免疫治療，癌細(xì)胞會(huì)采取各種策略改變或者終止抗腫瘤免疫即“免疫規(guī)避機(jī)制”，從而降低免疫治療的療效［18］，研究證明VEGF在逃避抗腫瘤免疫中起到關(guān)鍵作用［19］，靶向VEGF/VEGFR 軸的藥物可以幫助建立免疫支持性腫瘤微環(huán)境并提高腫瘤免疫力［20］，同時(shí)改善腫瘤血管功能使血管正?；瘻p輕免疫抑制［21］。由TACE 產(chǎn)生更具炎癥性的腫瘤微環(huán)境，聯(lián)合卡瑞利珠單抗免疫治療及TKIs 提高腫瘤免疫力和增強(qiáng)免疫治療抗腫瘤作用的反饋閉環(huán)形成。本研究結(jié)果也證明，TACE 聯(lián)合卡瑞利珠單抗和TKIs 的協(xié)同抗腫瘤作用要優(yōu)于TACE 聯(lián)合卡瑞利珠單抗。

最后，TACE+C+T 或TACE+C 的聯(lián)合應(yīng)用在安全性方面也是可以接受的，沒有觀察到新的或致死的不良事件。兩組中最常見的不良事件是淋巴細(xì)胞減少、血小板減少、高血壓。在整個(gè)研究過程中，唯一的Ⅳ級不良反應(yīng)發(fā)生在TACE+C 組。值得注意的是本研究中反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥的發(fā)病率低于既往研究［22-24］，經(jīng)分析可能是本研究的TACE+C+T 組中選擇了更多的卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼的組合（13/20，65.0%），研究證明這種組合模式可以顯著降低反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥的發(fā)生率［25］。總體而言，患者不良反應(yīng)是可以耐受的。

本研究也有一些局限性。首先，樣本量較小，而且是一項(xiàng)回顧性研究，提示可能存在選擇偏差。第二，隨訪時(shí)間較短，需要更長的隨訪時(shí)間來驗(yàn)證生存時(shí)間。未來需要進(jìn)行前瞻性、多中心、隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)來評估三聯(lián)療法的療效。

綜上所述，TACE 聯(lián)合卡瑞利珠單抗和酪氨酸激酶抑制劑治療晚期HCC 患者效果優(yōu)異且安全性可控，與TACE 聯(lián)合卡瑞利珠單抗的治療方案相比，患者的治療反映更好，生存時(shí)間延長，值得進(jìn)一步推廣。