陳琦 劉玥

嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于交感神經(jīng)嗜鉻細(xì)胞的一種罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腎上腺髓質(zhì)是其主要發(fā)生部位，主要分泌兒茶酚胺類物質(zhì)，能引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓、低血壓和多個器官功能及代謝紊亂［1,2］。而囊性嗜鉻細(xì)胞瘤更少見，并且臨床表現(xiàn)常不典型，在臨床上易造成漏診和誤診?，F(xiàn)回顧性分析一例完全囊變的嗜鉻細(xì)胞瘤CT 表現(xiàn)，以增加對該疾病的認(rèn)識。

1 病例資料

患者，男，49 歲，入院3 d 前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部脹痛，無放射。曾于外院就診，查腹部彩超示：脂肪肝，肝右前葉膽管結(jié)石并擴(kuò)張，右上腹膜后囊性包塊。體檢：心率70 次/分，血壓125/90 mmHg，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹部柔軟，右上腹有輕壓痛，余未見明顯異常。否認(rèn)高血壓病史。實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、尿香草扁桃酸、血管緊張素、腎素、皮質(zhì)醇、醛固酮均未見異常。腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原724 升高。心臟室壁運動分析檢查、左心功能測定、胸部CT 檢查及心電圖均未見明顯異常。

CT 平掃及增強(qiáng)示（圖1）：右側(cè)腹膜后見一不規(guī)則囊性低密度影（圖1a），測得CT 值約10 HU，最大截面約7.9 cm×4.6 cm×7.3 cm，囊性腫塊囊壁薄，增強(qiáng)掃描后未見明顯強(qiáng)化，軸位及冠狀位重組均未見腫塊侵犯右側(cè)腎臟（圖1b、1c）；右側(cè)腎上腺顯示良好，增強(qiáng)未見明顯異常強(qiáng)化，腫塊與腎上腺分界清晰（圖1d）。診斷：右側(cè)腹膜后囊性病灶考慮為良性病變（囊腫可能性較大）。

圖1 a)腹部CT 平掃軸位示右側(cè)腹膜后一不規(guī)則囊性低密度影；b)腹部CT 增強(qiáng)動脈期軸位；c)腹部CT 增強(qiáng)動脈期冠狀位示囊性腫塊與右側(cè)腎臟分界清楚，腎臟未見受侵征象，囊性腫塊未見明顯強(qiáng)化；d)腹部CT 增強(qiáng)門靜脈期軸位示囊性腫塊仍未強(qiáng)化，與右側(cè)腎上腺分界清楚，腎上腺未見明顯異常強(qiáng)化。圖2 HE 染色（10×20），腫瘤細(xì)胞排列成境界清楚的特征性巢狀，病理診斷為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

手術(shù)經(jīng)過：患者行腹腔鏡下腹膜后病損切除術(shù)和腹腔鏡下腎周粘連松解術(shù)，患者麻醉后取左側(cè)臥位，從右腋中線髂棘上3 cm 處切開皮膚，接氣腹，邊進(jìn)氣邊用鏡游離腹膜后間隙。再于右側(cè)腋后線十二肋下1.5 cm 處及腋前線肋弓下切開皮膚，分別放入5 mm Trocar、12 mm Trocar。進(jìn)一步分離腹膜后間隙，推開腹膜后脂肪，顯露腎周筋膜，分開腎周筋膜直至腎上極膈肌腳處，分開腎周脂肪，顯露囊性病變，探查如病理所見。分別游離囊性病變周圍，基底部上下分別上Helo-Lock 夾，部分與腎上腺下極相連以超聲刀切斷部分腎上腺腺體，斷面進(jìn)一步電凝止血及Helo-Lock 夾、止血粉止血；用異物鉗完整取出腫塊。術(shù)中探查可以見到右側(cè)腎上腺區(qū)一7.9 cm×4.6 cm×7.3 cm 囊性腫物，囊液較清，壁基底部稍厚，與腎上極及腎上腺關(guān)系密切?；颊咝g(shù)中麻醉好，血壓無明顯波動。手術(shù)前一天血壓為115/74 mmHg，術(shù)后第一天血壓96/61 mmHg，術(shù)后第二天患者血壓為131/81 mmHg。

病理（圖2）及免疫組化：腫瘤大小6 cm×4.5 cm×1.5 cm，為灰黃組織；切面見一金黃腫物，大小為3 cm×1.5 cm×1 cm，切面呈金黃、實性質(zhì)軟，部分區(qū)域呈現(xiàn)灰白色。鏡下見大小不一，形態(tài)不同的腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核仁明顯，偶見核分裂相，胞漿內(nèi)富含細(xì)顆粒狀嗜堿性胞質(zhì)，部分為嗜酸性，可見細(xì)胞排列成境界清楚的巢狀（細(xì)胞球），周圍由纖維血管性間質(zhì)包繞。免疫組化：PCK（-）、CK7（-）、CK8/18（-）、Syn（+）、CD56（+）、CgA（+）、Inhibin（+）、Calretinin（+）、EMA（-）、S100（-）、CD34（血管+）、Melan-A（+）、CEA（-）、Vimentin（+）、Pax-8、CD10（-）、網(wǎng)狀纖維（+）、P53（-）、Ki67（低增殖）。最終病理診斷為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

2 討論

2.1 嗜鉻細(xì)胞瘤定義及流行病學(xué)

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種罕見的由腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分泌一種或多種兒茶酚胺類物質(zhì)；當(dāng)這些嗜鉻細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤位于腎上腺外自主神經(jīng)時，則被稱為副神經(jīng)節(jié)瘤，它們統(tǒng)稱為嗜鉻細(xì)胞/副神經(jīng)節(jié)瘤（pheochromocytoma/paraganglioma，PPGL）。目前國內(nèi)還沒有明確的發(fā)病率或患病率，國外報道嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病率為每年2～8 例/百萬人，10%～20%發(fā)生在兒童［3］。PPGL 在任何年齡段都能發(fā)生，但發(fā)病高峰為30～50 歲，沒有性別差異，男女發(fā)病率基本相同。

2.2 嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)

嗜鉻細(xì)胞瘤產(chǎn)生并分泌兒茶酚胺類物質(zhì)，引發(fā)陣發(fā)性高血壓以及Menard 三聯(lián)征（頭痛、出汗、心悸），高血壓患者三聯(lián)征的出現(xiàn)對于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷具有很大價值，其特異度94%，敏感度91%［4］，約25%患者可出現(xiàn)典型三聯(lián)征［5,6］。囊性嗜鉻細(xì)胞瘤罕見，可能是由于腫瘤生長速度比血管供應(yīng)要快，或是腫瘤體積太大，因而腫瘤供血不足；腫瘤部分區(qū)域出血、壞死、液化或是腫瘤黏液樣變性所致［1,7］，常在影像學(xué)檢查或者術(shù)中被偶然發(fā)現(xiàn)［8］。囊變的嗜鉻細(xì)胞瘤很難診斷，因為它在結(jié)構(gòu)上類似于良性腎上腺囊腫，并且囊變的嗜鉻細(xì)胞瘤患者通常無癥狀。無癥狀的原因可能是由于腫瘤大面積壞死、囊變，能產(chǎn)生兒茶酚胺的細(xì)胞數(shù)量大幅減少，繼而腫瘤主要成分變成了沒有生物活性的間質(zhì)組織；或者是因為囊腫中儲存有大量兒茶酚胺，沒被釋放到血液循環(huán)之中［9］。這也可能是大多數(shù)囊性的嗜鉻細(xì)胞瘤患者實驗室檢查無明顯異常的原因。但是有些囊性嗜鉻細(xì)胞瘤患者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、腹痛、腰痛等臨床表現(xiàn)［9-14］，是因為如果有少量的兒茶酚胺能夠進(jìn)入血液循環(huán)，則可以引起高血壓［15］。

2.3 嗜鉻細(xì)胞瘤病理特點

嗜鉻細(xì)胞瘤一般可見到包膜，腫塊切面是灰白色至棕色、黑色，可見出血、中央變性、囊性變或鈣化。鏡下見腫瘤細(xì)胞排列成境界清楚的特征性巢狀“細(xì)胞球（Zellballen）”結(jié)構(gòu)，細(xì)胞巢由纖細(xì)的纖維血管性間質(zhì)包繞。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，核仁明顯，核異型性多見，但核分裂象少見或無。免疫組化顯示，CgA 在嗜鉻細(xì)胞瘤中100%陽性表達(dá)；Syn、NSE、Leu7 等也可呈不同程度陽性表達(dá)，嗜鉻細(xì)胞瘤EMA 陰性。該病例鏡下可見到特征性的巢狀結(jié)構(gòu)，結(jié)合其免疫組化：CgA 和Syn 均為陽性，而EMA 為陰性；可診斷為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

2.4 嗜鉻細(xì)胞瘤影像表現(xiàn)

嗜鉻細(xì)胞瘤在CT 上形態(tài)常比較規(guī)整，大多形態(tài)為類圓形，腫塊直徑3～5 cm 左右，較大病灶內(nèi)部密度常不均勻，內(nèi)見不規(guī)則形狀的低密度區(qū)，甚至有時會以囊性的形態(tài)出現(xiàn)。有部分病例腫塊內(nèi)部和邊界區(qū)會出現(xiàn)點弧狀鈣化。增強(qiáng)掃描后腫塊常呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化，而腫塊內(nèi)部的低密度區(qū)則不會出現(xiàn)強(qiáng)化。MRI 方面，TIWI 上嗜鉻細(xì)胞瘤的信號與肌肉相似，而T2WI 上腫塊內(nèi)部的血竇或者含水量大的區(qū)域則以明顯的高信號形式表現(xiàn)。當(dāng)腫塊內(nèi)合并有壞死或出血的情況時，病灶內(nèi)在TIWI 上可呈高或低信號，在T2WI 上則表現(xiàn)為高信號。由于嗜鉻細(xì)胞瘤含有脂肪的情況較少見，所以其梯度回波反相位腫塊內(nèi)部信號強(qiáng)度不會出現(xiàn)明顯下降。MRI 增強(qiáng)掃描后，腫塊內(nèi)部實性成分會呈明顯強(qiáng)化。B 超上，為大小不一、形態(tài)較規(guī)則、常為圓形或橢圓形的腫塊，多為實性，當(dāng)發(fā)生出血囊變時，可為囊實混合性；腫瘤存在包膜，在腫瘤周圍能夠探查到包膜回聲，表現(xiàn)為高回聲，腫瘤內(nèi)部常表現(xiàn)為比較均勻的低回聲，但是如果出現(xiàn)鈣化或出血，能夠在腫瘤內(nèi)部探及強(qiáng)回聲或是無回聲。在腫瘤內(nèi)可以探查到少量的血流信號，若進(jìn)行超聲造影檢查，可觀察到腫塊出現(xiàn)由周邊向中央的明顯強(qiáng)化。囊性嗜鉻細(xì)胞瘤的影像表現(xiàn)為：在CT 上囊變的嗜鉻細(xì)胞瘤呈低密度，CT 值約5～15 HU；?？梢姷奖容^厚的囊壁，增強(qiáng)后囊壁出現(xiàn)明顯強(qiáng)化［16］。MRI 上囊性的嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為TIWI 上低信號，腫塊壞死、囊變的區(qū)域在T2WI 上呈高信號。本例患者無明顯臨床癥狀，實驗室檢查也無特殊；影像學(xué)檢查上：B 超檢查，主要為右上腹膜后囊性包塊；CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹膜后一形態(tài)不規(guī)則、呈囊性低密度腫塊，囊壁較薄，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，且右側(cè)腎上腺顯示清楚，增強(qiáng)掃描未見明顯異常強(qiáng)化。一般來說，囊性嗜鉻細(xì)胞瘤典型的影像表現(xiàn)是有相對較厚的囊壁，并且增強(qiáng)會表現(xiàn)為明顯的強(qiáng)化［16］，而本例患者的囊壁并沒有出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，影像表現(xiàn)不典型。故而綜合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查之后，對于術(shù)前診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤還是十分困難。

囊性的嗜鉻細(xì)胞瘤一般要和以下疾病進(jìn)行鑒別：1）腎上腺囊腫：單囊或多囊，形態(tài)為圓形、類圓形或是分葉狀，一般為水樣低密度腫塊，囊壁較薄，邊界清晰；在腫塊邊緣和囊腔內(nèi)的分隔上可見鈣化；增強(qiáng)掃描囊性部分不強(qiáng)化，囊壁能夠出現(xiàn)強(qiáng)化：腎上腺囊腫的常見并發(fā)癥有感染、出血、破裂等，在CT 上表現(xiàn)為腎周間隙模糊及密度增高或出現(xiàn)條索影、腫塊密度增高、囊壁變得不規(guī)則。2）腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤：表現(xiàn)為邊緣銳利、包膜完整、邊界清楚的不規(guī)則實性稍低密度腫塊（因腫塊內(nèi)含有大量黏液基質(zhì)，因此密度一般較低）；一般沿周邊臟器的血管間隙生長，表現(xiàn)為嵌入式，稱之為“尖桃征”；瘤內(nèi)可有散在點狀或沙粒狀鈣化，增強(qiáng)后不強(qiáng)化或少量條線形輕度強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化，對周圍組織結(jié)構(gòu)有壓迫但不會侵犯。3）腎上腺腺瘤：在CT上常表現(xiàn)為圓形或類圓形的結(jié)節(jié)影，邊緣清楚，瘤內(nèi)含有豐富的脂質(zhì)成分，CT 值一般不大于10 HU；增強(qiáng)掃描能看到腫塊有不同程度的強(qiáng)化，動脈期一般為輕度快速強(qiáng)化，延遲期可見到對比劑快速廓清。腫瘤一般不出現(xiàn)出血、壞死、鈣化及囊變。因為瘤內(nèi)脂質(zhì)成分豐富，故而MRI 化學(xué)位移成像很敏感，表現(xiàn)為反相位圖像上的信號與正相位相比下降。

2.5 嗜鉻細(xì)胞瘤治療及預(yù)后

嗜鉻細(xì)胞瘤的治療多采用手術(shù)切除。當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀、內(nèi)分泌異常、并發(fā)癥、懷疑為惡性腫瘤或是腫塊體積大于6 cm 時，采取手術(shù)切除腎上腺腫塊。術(shù)后24～48 h 需要密切監(jiān)測患者的血壓和心率。切除腫瘤后，大多數(shù)患者的高血壓可以被治愈，一般術(shù)后一周內(nèi)兒茶酚胺恢復(fù)正常，75%患者血壓在一個月內(nèi)恢復(fù)正常，25%患者血壓仍持續(xù)增高，但比手術(shù)前的血壓要低，用一般降壓藥可獲得滿意療效?；颊咝g(shù)后5 年存活率大于95%，復(fù)發(fā)率小于10%［3］。

囊變嗜鉻細(xì)胞瘤患者通常無臨床癥狀，實驗室檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)治療前難以確診，很容易出現(xiàn)誤診。不正確的手術(shù)或探查可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如血壓驟升或休克、心律失常、心力衰竭、高血壓腦病、多器官功能障礙，甚至是猝死；所以對于性質(zhì)不明的腎上腺區(qū)域的囊性腫物，應(yīng)警惕囊變嗜鉻細(xì)胞瘤可能，而在手術(shù)切除腫塊時，要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)的安全性，避免嗜鉻細(xì)胞瘤危象發(fā)生。