陳娟

【摘要】? 目的? ? 分析護理專案在降低重癥監(jiān)護室（ICU）氣管插管全身麻醉術后患者肺部感染中的應用價值。方法? ? 選擇2021年1—11月中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院術后入住ICU的38例氣管插管全麻手術患者作為觀察組，實施護理專案活動；選擇2020年1—12月中國人民解放區(qū)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護理專案實施前的38例氣管插管全麻手術患者作為對照組。比較護理專案實施前后2組患者術后肺部感染發(fā)生率與ICU入住時間。結果? ? 觀察組術后肺部感染發(fā)生率為2.63%，低于對照組的18.42%（P<0.05）；觀察組ICU入住時間為（5.67±1.24）d，短于對照組的（7.56±1.94）d（P<0.05）。結論? ? 在ICU氣管插管全麻患者中實施護理專案活動，可以降低患者術后肺部感染的發(fā)生率，縮短ICU入住時間。

【關鍵詞】? 護理專案； ICU； 氣管插管； 全身麻醉； 肺部感染

中圖分類號：R473.6? ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）24-0080-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.026

隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，臨床開展的大型手術、復雜手術越來越多。有效的麻醉是手術成功的關鍵之一，氣管插管全身麻醉（全麻）具有麻醉作用穩(wěn)定、肌松效果好、術中患者無意識、能夠較好地控制呼吸與循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性、術后疼痛程度輕、不影響脊髓神經(jīng)信號傳遞等優(yōu)點，是臨床應用最廣的麻醉方式。氣管插管麻醉因氣管置管導致患者各段支氣管與外界直接連通，可增加術后肺部感染概率。臨床上氣管插管全麻術后患者肺部感染發(fā)生率為5%～10%，機體免疫力低下、合并基礎疾病、高齡、復雜手術患者術后肺部感染發(fā)生率更高。術后肺部感染會增加醫(yī)療花費與患者及其家屬心理負擔，可誘發(fā)急性呼吸功能不全、全身炎癥反應綜合征、其他臟器功能損害，是手術效果降低、術后病情加重、住院時間延長、患者死亡的重要原因之一[1]。此外，氣管插管后肺部感染致病菌種類較多、復雜，且多具有較強的耐藥性，治療難度大，可進一步增加臨床耐藥菌的產(chǎn)生。護理專案活動最早起源于中國臺灣，是針對臨床工作某一特定主題進行系統(tǒng)的控制與分析，制定、執(zhí)行可行的改善措施，達到預定目標的護理活動。中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院區(qū)重癥監(jiān)護室（ICU） 2021年起實施了護理專案活動以降低患者氣管插管全麻術后肺部感染，現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2021年1—11月術后入住ICU的38例氣管插管全麻手術患者作為觀察組，實施護理專案活動，其中男性25例，女性13例；年齡24～75歲，平均年齡（49.7±14.3）歲；術后帶管28例，不帶管10例；平均氣管插管留置時間（12.4±3.7）h；中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術10例，胸部手術8例，腹部手術7例，骨科手術13例。選擇該院2020年1—12月護理專案實施前的38例氣管插管全麻手術患者作為對照組，其中男性26例，女性12例；年齡24～77歲，平均年齡（50.4±14.9）歲；術后帶管28例，不帶管10例；平均氣管插管留置時間（13.1±3.9）h；中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術10例，胸部手術8例，腹部手術8例，骨科手術12例。納入標準：手術麻醉方式為氣管插管全麻，術后入住ICU。排除標準：術前合并嚴重糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等患者。2組患者病種構成、氣管插管留置時間等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究已獲該院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2? ? 方法? ? 對照組接受常規(guī)護理，包括定時翻身、拍背、抗生素預防感染治療等。觀察組實施護理專案活動，具體如下。

1.2.1? ? 成立護理專案小組? ? 由ICU護士長、7名護師、責任醫(yī)師、麻醉師組建護理專案小組，護士長負責專案活動的組織、計劃、工作協(xié)調、督導、業(yè)務培訓等，責任醫(yī)師與麻醉師負責技術指導，護師執(zhí)行具體護理措施。

1.2.2? ? 現(xiàn)狀與影響因素分析? ? 2020年1—12月中國人民解放區(qū)軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護理專案實施前氣管插管全麻術后入住ICU的38例患者中發(fā)生肺部感染7例，術后肺部感染發(fā)生率為18.42%。查閱氣管插管全麻術后肺部感染相關文獻，分析氣管插管全麻術后肺部感染影響因素如下：（1）患者因素。年齡大、合并糖尿病等基礎疾病患者免疫力降低，可增加感染易感性；長期吸煙造成呼吸道慢性損傷，影響纖毛運動功能，術后肺部感染發(fā)生率高。（2）手術因素[2]。胸部手術、惡性腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病手術復雜、時間長，術后肺部感染發(fā)生率高于其他手術。（3）插管因素。盲探插管、插管過深、插管不熟練、氣管導管留置時間過長、拔管延遲等可加重呼吸道損傷，刺激呼吸道分泌分泌物，增加肺部感染風險。（4）護理因素。包括口腔護理不到位、呼吸道管理不完善、術后臥床時間過長、醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行差、操作不規(guī)范、器械消毒不徹底、抗生素使用不規(guī)范等[3]。（5）其他因素。如急診手術。

1.2.3? ? 確定護理專案主題? ? 經(jīng)討論決定，護理專案活動主題為“降低氣管插管全麻術后肺部感染發(fā)生率”。

1.2.4? ? 制定、執(zhí)行護理專案? ? （1）術前患者評估。協(xié)同原科室病房護理人員對擬術后入住ICU的患者進行護理評估，對高危患者采取針對性護理干預，如督導患者術前1周戒煙、糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)、控制血糖等；慢性支氣管炎患者術前給予氧療以改善組織供氧，增強手術耐受力。（2）加強口腔護理。術前患者使用1.5%過氧化氫深漱口2次，25 s/次[4]；術后患者每日使用洗必泰口腔護理3次；密切觀察患者病情變化，出現(xiàn)拔除胃管指征時及時拔管，避免延遲拔管，如胸部手術患者腸鳴音恢復，腹部手術患者無胃潴留時可拔除胃管。（3）強化呼吸道護理。患者麻醉清醒前，去枕平臥，頭偏向一側；患者胃腸功能恢復后指導患者多飲水稀釋痰液，依據(jù)病情采用翻身、扣背、全胸多頻振動排痰機、吸痰等促進排痰，使用吸痰器吸痰時動作輕柔，持續(xù)時間<15 s，勿頻繁吸痰；霧化吸入氨溴索以稀釋痰液、解除支氣管平滑肌痙攣、治療急性咽炎。（4）功能鍛煉。術前1周指導患者進行慢深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能鍛煉以提高其呼吸、排痰功能，指導腹部手術患者進行束腹胸式呼吸訓練以模擬術后生理狀態(tài)，胸部手術患者術后用軟物按壓傷口以減輕咳嗽時引起的疼痛；病情穩(wěn)定后盡早進行康復鍛煉，如床上運動、床邊站立、離床活動等。

1.3? ? 觀察指標? ? 比較護理專案實施前后氣管插管全麻患者術后肺部感染發(fā)生率與ICU入住時間。肺部感染臨床診斷標準依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》，即術后1～4 d患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、肺部啰音等肺部感染癥狀，并伴有發(fā)熱或實驗室檢查存在感染征象、肺部影像學檢查出現(xiàn)炎癥病灶。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2組術后肺部感染發(fā)生率與ICU入住時間比較，觀察組術后肺部感染發(fā)生率低于對照組（P<0.05），觀察組ICU入住時間短于對照組（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

預防院內感染是醫(yī)療機構醫(yī)療護理工作的重要內容之一，也是全球重點關注的公共衛(wèi)生問題之一。臨床流行病學調查顯示，院內獲得性感染患者中，肺部感染近50%，是院內感染最常見的感染類型。肺部感染會加重患者病情，增加患者痛苦、醫(yī)療費用與住院時間。全麻術后發(fā)生肺部感染主要與患者年齡、麻醉時間、輔助治療措施、基礎疾病等密切相關。（1）年齡。

年齡>60歲的患者機體抵抗力、各器官功能減退，肺通氣、肺換氣、呼吸道屏障功能降低，肺部易感性增加。（2）麻醉因素。麻醉藥物可引起呼吸道纖毛運動能力下降，不能及時排出呼吸道分泌物，導致分泌物在呼吸道滯留，麻醉時間越長，肺部感染發(fā)生率越高；氣管插管的插管路徑、插入深度、插管留置時間等可加重呼吸道損傷，進而增加肺部感染風險。（3）輔助治療措施。靜脈置管、留置胃管等侵襲性操作會破壞機體內環(huán)境穩(wěn)定，誘發(fā)定植菌移位，引起肺部感染。（4）基礎疾病。如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者肺功能降低、存在慢性炎癥，肺部感染高發(fā)；糖尿病患者機體免疫力低、血糖水平高，利于細菌繁殖。

氣管插管全麻術后肺部感染發(fā)生率高于其他麻醉方式，其發(fā)生機制可能在于：（1）氣管置管導致呼吸道被動開放，肺各段支氣管與外界直接相通，外界細菌以插管為媒介向呼吸道深部轉移；置管過程中將鼻腔、口咽部細菌直接帶入呼吸道深部。（2）氣管置管使鼻腔、口咽部對吸入氣體的濕化、加溫、防御能力減弱，降低肺部抵抗力；置管損傷呼吸道黏膜，破壞呼吸道免疫屏障功能。（3）氣管插管機械通氣導致正常氣道壓力改變，誘發(fā)肺部損傷；置管刺激呼吸道，導致呼吸道分泌物增多，有利于細菌繁殖。（4）氣管插管損呼吸道纖毛運動功能，不能及時有效清除氣道分泌物，降低肺活量與呼吸道廓清能力。（5）全身麻醉可影響淋巴細胞DNA的合成、增殖分化，阻礙T細胞亞群的成熟，降低B淋巴細胞抗體的CD4+的作用，導致機體免疫功能下降，增加感染概率。術后入住ICU的多為大型手術、復雜手術等患者，手術時間長、術中創(chuàng)傷大，術后肺部感染發(fā)生率更高。

氣管插管全麻后肺部感染病原菌進入下呼吸道，包括口咽部細菌隨氣管插管進入下呼吸道，胃與食管內細菌因反流進入呼吸道，故肺部感染多以條件致病菌感染為主。龍小麗[5]對68例氣管插管全麻術后肺部感染患者進行分析，共檢出74株病原菌，其中，革蘭陰性菌占比為75.68%，分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑氏不動桿菌，革蘭陽性菌占比為21.62%，分別為金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、腸球菌屬，真菌占比為2.7%，提示氣管插管全麻術后肺部感染與呼吸內科傳統(tǒng)肺部感染的致病菌不同。此外，研究結果同時顯示氣管插管全麻患者術后肺部感染致病菌耐藥率高，比如銅綠假單胞菌與肺炎克雷伯桿菌對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、美羅培南耐藥率分別達75.00%、43.75%、31.25%、21.88%、17.86%與47.06%、35.29%、35.29%、23.53%、17.65，金黃色葡萄球菌與鏈球菌屬對青霉素G、紅霉素、萬古霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素耐藥率分別達100.00%、85.71%、0%、71.42%、57.14% 與100.00%、80.00%、0%、80.00%、60.00%。耐藥菌增加加大了臨床抗感染治療與院內感染防控難度，縮短了抗菌藥物臨床應用壽命。

降低氣管插管全麻患者術后肺部感染發(fā)生率是臨床醫(yī)護工作者共同關注的熱點之一，如郭瑞娟等[6]通過加強麻醉醫(yī)師手衛(wèi)生管理、插管前患者使用復方洗必泰漱口液含漱、插管時用視頻喉鏡替代普通喉鏡、人工氣道建立后使用人工鼻等措施，患者術后肺部感染發(fā)生率由干預前7.2%降為2.5%（P<0.05）；盛柳芳等[7]采用喉罩建立人工氣道替代氣管插管全麻，患者術后肺部感染發(fā)生率由27.9%降為3.7%（P<0.05）；于魯源等[8]對結腸手術患者進行氣管插管全麻復合硬膜外麻醉，患者術后肺部感染發(fā)生率由單純氣管插管全麻的23.9%降為4.3%（P<0.05）。有效的護理干預可以預防氣管插管全麻患者術后肺部感染，如趙少華等[9]在腦創(chuàng)傷氣管插管全麻患者圍術期實施口腔護理的患者術后3 d肺部感染發(fā)生率為6.67%，低于對照組的26.67%，術后7 d肺部感染發(fā)生率為23.33%，低于對照組的60.00%（P<0.05）；于雅等[10]對氣管插管全麻腹部婦科手術患者實施術前評估、呼吸鍛煉，術后呼吸道護理、疼痛護理、口腔護理、飲食護理、功能鍛煉等預見性護理干預后，術后肺部感染發(fā)生率為1.05%，低于插管護理組的 8.42%（P<0.05）。

護理專案活動能夠有效提高護理管理水平、持續(xù)改進護理質量，目前在臨床得到逐步推廣，如向薇[11]在ICU使用呼吸機患者中實施護理專案活動，患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率由23.26%降為9.30%（P<0.05）；陸秋芳等[12]對腦卒中吞咽困難患者實施護理專案活動，患者術后肺部感染發(fā)生率由46.7%降為28.0%（P<0.05）。本研究觀察組接受護理專案活動后的38例氣管插管全麻患者術后肺部感染發(fā)生率為2.63%，明顯低于對照組的18.42%（P<0.05）；觀察組ICU入住時間為（5.67±1.24）d，短于對照組（7.56±1.94）d（P<0.05），表明護理專案活動可降低氣管插管全麻患者術后肺部感染發(fā)生率?？赡茉谟冢海?）術前對患者進行評估，可以發(fā)現(xiàn)高?；颊撸瑥亩扇♂槍π缘母深A措施，降低高危患者術后肺部感染風險。（2）有效的口腔護理可以減少患者口咽部細菌數(shù)量、降低導管對口咽部細菌的吸附能力，進而減少插管時口咽部細菌進入下呼吸道。（3）呼吸道護理可以促進痰液排出，減少痰液在肺部滯留，從而維持呼吸道通暢。（4）功能鍛煉。術前呼吸功能鍛煉可以提高患者肺活量，改善呼吸功能；術后盡早下床活動可以避免臥床對膈肌運動幅度的限制，預防墜積性肺炎；早期活動還可以促進患者胃腸功能恢復，提高機體免疫力，加快術后康復。

綜上所述，在ICU氣管插管全麻患者中實施護理專案活動，可以降低患者術后肺部感染的發(fā)生率，縮短ICU入住時間，對于提高手術安全、促進術后康復具有積極意義。

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（收稿日期：2023-05-28）