張鈺凡

【摘要】? 目的? ? 探討牙髓血運(yùn)重建術(shù)對(duì)慢性根尖周炎（CAP）患者牙冠根比與根管壁厚度的影響。方法? ? 按隨機(jī)數(shù)字表法將2019年2月—2021年2月大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院收治的94例CAP患者分為治療組（47例）與常規(guī)組（47例），治療組行牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療，常規(guī)組行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療。對(duì)比2組治療效果和牙骨質(zhì)樣組織沉積率、牙冠根比、根管壁厚度、干擾素γ誘導(dǎo)蛋白（IP）-10、趨化因子配體21（CCL21）、相關(guān)生長(zhǎng)因子水平。結(jié)果? ? 治療組治療總有效率為100.00%，高于常規(guī)組的85.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組牙骨質(zhì)樣組織沉積率為（68.40±12.29）%，高于對(duì)照組的（57.31±16.79）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后4周2組根管壁厚度均高于術(shù)前，牙冠根比低于術(shù)前，且治療組牙冠根比較常規(guī)組低，根管壁厚度較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后4周2組IP-10、CCL21水平均高于術(shù)前，但治療組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后4周2組堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平均高于術(shù)前，但治療組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 牙髓血運(yùn)重建術(shù)能夠有效減小CAP患者牙冠根比，提高根管壁厚度，減輕炎癥反應(yīng)，降低牙組織相關(guān)生長(zhǎng)因子水平，改善患牙病變。

【關(guān)鍵詞】? 慢性根尖周炎；牙髓血運(yùn)重建術(shù)；根尖誘導(dǎo)成形術(shù)；牙冠根比；根管壁厚度

Effect of pulp revascularization on crown root ratio to root canal wall thickness in patients with chronic periapical inflammation

Zhang Yufan. The Affiliated Stomatological Hospital of Dalian Medical University，Dalian， Liaoning? 116023

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of dental pulp reascularization on the tooth crown root ratio and root canal wall thickness in patients with chronic periapical periodontitis （CAP）. Methods? ? According to the method of random number table， 94 patients with CAP admitted to the Affiliated Stomatological Hospital of Dalian Medical University School of Stomatology from February 2019 to February 2021 were divided into the treatment group（47 cases）and the conventional group （47 cases）.The treatment group was treated with pulp revascularization， and the conventional group was treated with apical induction plasty.The treatment effects of the two groups and the rate of cementoid tissue deposition，crown-root ratio，root wall thickness，interferon-induced protein（IP）-10，chemokine ligand 21（CCL21），and related growth factors were compared. Results? ? The total treatment efficiency of the treatment group was 100.00%，higher than 85.11% of the conventional group，the difference was statistical significant（P<0.05）；The rate of cemented bone-like tissue deposition in the treatment group（68.40±12.29）%，higher than that in the control group（57.31±16.79）%，the difference was statistical significant（P<0.05）；Higher root canal wall thickness in both groups at 4 weeks than before surgery，the root crown ratio was lower than before surgery，the treatment group was lower than the conventional group，root pipe wall thickness is higher than that in the conventional group，the difference was statistical significant（P<0.05）；The levels of IP-10 and CCL21 were higher in both groups at 4 weeks than before surgery，however，the IP-10 and CCL21 levels were lower at 4 weeks after the treatment group than in the conventional group，the difference was statistical significant（P<0.05）；The levels of alkaline fibroblast growth factor（bFGF）and vascular endothelial growth factor（VEGF）at 4 weeks after the surgery were higher than before the surgery，however，the bFGF and VEGF levels at 4 weeks in the treatment group were lower than those in the conventional group，the difference was statistical significant（P<0.05）.Conclusion? ? Recasculary reconstruction can effectively reduce the root crown ratio，improve the root canal wall thickness，reduce inflammation，reduce the level of tooth tissue-related growth factors，and improve the affected tooth lesions.

【Key Words】? Chronic apical periodontitis；Endopulp revascularization；Apical induced orthoplasty；Crown to root ratio；Root canal wall thickness

中圖分類(lèi)號(hào)：R781.34? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）04-0011-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.004

慢性根尖周炎（chronic apical periodontitis，CAP）是因根尖周?chē)M織長(zhǎng)期受到感染、病原刺激所致，表現(xiàn)為炎性肉芽組織形成、牙槽骨破壞[1]。以往臨床多使用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療CAP，是將誘導(dǎo)型氫氧化鈣置于根管內(nèi)，促進(jìn)根尖周硬組織形成，封閉根尖孔。該療法雖能改善患者病情，但在增加根管厚壁厚度和延長(zhǎng)牙根長(zhǎng)度等方面作用不明顯[2-3]。牙髓血運(yùn)重建術(shù)可促進(jìn)牙根硬組織繼續(xù)形成，增加根管壁厚度，促使牙根延長(zhǎng)，促進(jìn)患牙牙根再生，被廣泛應(yīng)用于牙根的持續(xù)發(fā)展與牙髓重建治療中[4]。本研究選擇94例CAP患者為觀察對(duì)象，分析了牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療的效果。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年2月—2021年2月大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院收治的94例CAP患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（47例）與常規(guī)組（47例），2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。本研究項(xiàng)目已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書(shū)；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查與X線(xiàn)片檢查確診為CAP；單顆患牙；入組前6個(gè)月內(nèi)未接受牙周系統(tǒng)性治療；年齡>18歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急性根尖周炎；牙周炎；合并全身系統(tǒng)性疾??；哺乳期或妊娠期女性；口腔衛(wèi)生條件差；凝血功能異常；精神疾患，依從性差者；急性牙周炎膿腫；存在急慢性感染性疾病。

1.3? ? 方法? ? 2組術(shù)前均用德國(guó)西諾德公司的Orthophps XG 3D 錐形束CT機(jī)（CBCT ）攝片存檔。治療組行牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療：髓腔暴露后，建立光滑的根管通道，用氧化氫溶液、次氯酸、氯已定徹底沖洗壞死的牙髓根管，用抗生素膏封住根管口。14 d后打開(kāi)，取出膏體，若根管出血、滲出，則在牙釉質(zhì)下約3 cm位置用浸有無(wú)菌生理鹽水的棉球止血；若無(wú)滲出、出血，用無(wú)菌生理鹽水對(duì)根管徹底沖洗。用三氧礦物聚合物（MTA）封堵血凝塊的根管口，底部用玻璃離子粘固劑處理，光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)。常規(guī)組行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療：髓腔暴露后，將感染、壞死等牙髓組織清除，用生理鹽水、氧化氫溶液反復(fù)沖洗，至消毒根管無(wú)滲出為止，并用氧化氫鈣糊劑填充根管。2組后期均定期隨訪(fǎng)。

1.4? ? 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? ? 對(duì)比2組治療效果和術(shù)前、術(shù)后4周牙冠根比、根管壁厚度、干擾素γ誘導(dǎo)蛋白10（interferon-γinducible protein-10，IP-10）、趨化因子配體21（CC chemokine ligand 21，CCL21）水平、牙骨質(zhì)樣組織沉積率、相關(guān)生長(zhǎng)因子。（1）治療效果：患牙疼痛消失，CBCT檢查根尖病變?nèi)肯?，牙根長(zhǎng)度增加為顯效；患牙疼痛明顯減輕，根尖病變顯著改善，牙根長(zhǎng)度增加為好轉(zhuǎn)；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。好轉(zhuǎn)率與顯效率之和為治療總有效率。（2）根管壁厚度、牙冠根比、牙骨質(zhì)樣組織沉積率：用X線(xiàn)片檢測(cè)根管壁厚度、牙冠根比；牙本質(zhì)斷面新長(zhǎng)牙骨質(zhì)樣組織長(zhǎng)度占斷面牙本質(zhì)長(zhǎng)度的比值即為牙骨質(zhì)樣組織沉積率。（3）IP-10 、CCL21：刷牙或漱口后，用吸潮紙尖法采集患者齦溝液，用棉簽隔濕取樣牙位，將菌斑和軟菌去除，用氣槍吹干取樣牙面，在遠(yuǎn)中齦溝內(nèi)插入高溫滅菌濾紙條，停留30 s后取出，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定IP-10 、CCL21水平。（4）相關(guān)生長(zhǎng)因子：用Whatman濾紙條收集齦溝液離心洗滌，用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)齦溝液堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組治療效果對(duì)比? ? 治療組治療總有效率較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2? ? 2組根管壁厚度、牙冠根比、牙骨質(zhì)樣組織沉積率對(duì)比? ? 治療組牙骨質(zhì)樣組織沉積率為（68.40±12.29）%，高于對(duì)照組的（57.31±16.79）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.654，P<0.001）。術(shù)前，2組牙冠根比、根管壁厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后4周2組根管壁厚度均高于術(shù)前，牙冠根比低于術(shù)前，且治療組牙冠根比較常規(guī)組低，根管壁厚度較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3? ? 2組IP-10 、CCL21水平對(duì)比? ? 2組術(shù)前IP-10 、CCL21對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后4周2組IP-10 、CCL21水平均高于術(shù)前，但治療組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4? ? 2組相關(guān)生長(zhǎng)因子水平對(duì)比? ? 2組術(shù)前bFGF、VEGF水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后4周2組bFGF、VEGF水平均高于術(shù)前，但治療組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3? ? 討論

一般CAP無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，但在咀嚼時(shí)患牙會(huì)出現(xiàn)不適感，少數(shù)患者伴有牙尖周囊腫，影響生活質(zhì)量[5]。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)多使用氫氧化鈣誘導(dǎo)劑形成根尖硬組織屏障，改善患牙病變，是治療CAP的常用術(shù)式[6]。但術(shù)中需多次更換根管內(nèi)氫氧化鈣誘導(dǎo)劑，程序復(fù)雜，同時(shí)治療后牙根長(zhǎng)度小于正常牙且根管牙本質(zhì)壁薄，降低牙根抵抗力，加上多次更換根管內(nèi)封藥，一定程度上會(huì)增加根管內(nèi)感染發(fā)生概率，增加根折風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。另外，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中使用的氫氧化鈣的蛋白水解特性、吸濕性、牙本質(zhì)羥基磷灰石晶體和膠原纖維間的連接破壞作用，直接影響牙根的堅(jiān)固性，并可殺傷殘留的干細(xì)胞，影響患牙恢復(fù)。

促炎細(xì)胞因子在CAP病變過(guò)程中起到重要作用，其中CCL21可激活單核細(xì)胞、T細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞受體表達(dá)，促進(jìn)肥大細(xì)胞活化，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，還能招募Th2細(xì)胞、中性粒細(xì)胞遷徙、聚集，誘發(fā)免疫損傷。IP-10具有趨化炎癥細(xì)胞作用，如T細(xì)胞、自然殺傷（NK）細(xì)胞等，還能特異性結(jié)合靶細(xì)胞受體CXCR3，介導(dǎo)免疫細(xì)胞遷移、活化，起到促炎反應(yīng)作用[9]。俞梅等[10]分別對(duì)CAP患者使用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)（對(duì)照組）、牙髓血運(yùn)重建術(shù)（觀察組）治療，結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)成功率較對(duì)照組高，且術(shù)后4周CCL21、IP-10水平、患牙根管壁厚度較對(duì)照組高，患牙冠根比較對(duì)照組低，提示牙髓血運(yùn)重建術(shù)在改善CAP患者患牙病變中效果確切，能夠有效減小牙冠根比，提高根管壁厚度，減輕炎癥反應(yīng)。本研究中，治療組根管壁厚度、治療總有效率、牙骨質(zhì)樣組織沉積率較常規(guī)組高，牙冠根比、IP-10 、CCL21水平以及bFGF、VEGF水平均低于常規(guī)組（P<0.05），與上述研究結(jié)論相一致。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是經(jīng)大量藥物對(duì)根管沖洗后，抗生素膏填充根管，能夠控制炎癥，減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)根尖區(qū)刺激出血使根管充盈，促進(jìn)患牙根尖部和根管內(nèi)壁沉積硬組織，根管內(nèi)殘髓可獲得最大程度保留，促進(jìn)根尖周?chē)M織中未分化的干細(xì)胞進(jìn)入根管內(nèi)，為牙根繼續(xù)發(fā)育提供有利條件。牙髓血運(yùn)重建術(shù)中用MTA封堵根管口，具有封閉性持久、無(wú)毒性、生物相容性良好等特點(diǎn)，能夠與血凝塊直接接觸且不會(huì)產(chǎn)生刺激作用，可誘導(dǎo)干細(xì)胞分化，促使組織再生；同時(shí)，MTA在潮濕環(huán)境下可發(fā)生水化反應(yīng)，增強(qiáng)抗壓強(qiáng)度、減少微滲漏，還能夠有效防止牙周組織受到病原菌侵襲，減少或避免患者出現(xiàn)牙周組織感染[11-12]。

綜上所述，牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療CAP患者效果更好，不僅能減小牙冠根比，提高根管壁厚度，還能減輕炎癥反應(yīng)，降低牙組織相關(guān)生長(zhǎng)因子水平，有助于改善患牙病變。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 田萍蘭.顯微根尖手術(shù)治療慢性根尖周炎96例療效觀察[J].中國(guó)藥物與臨床，2020，20（6）：933-935.

[2]? ? 劉彩霞，王立.牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙根尖周炎的臨床療效[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2018，28（11）：644-649.

[3]? ? 蔣逸蕓，王玨.牙髓血運(yùn)重建與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療年輕恒牙根尖周炎的回顧性分析[J].口腔生物醫(yī)學(xué)，2018，9（4）：196-199，215.

[4]? ? 劉學(xué)軍，徐家敏.牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙根尖周病變的臨床及影像學(xué)評(píng)估[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2020，36（7）：630-634.

[5]? ? 朱莉.MTA聯(lián)合富血小板纖維蛋白在慢性根尖周炎顯微根尖手術(shù)治療中的臨床療效觀察[J].安徽醫(yī)藥，2020，24（8）：1596-1599.

[6]? ? 張玉杰，張楠，張雪飛，等.牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙根尖周病變的效果及安全性觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2020，32（10）：54-57.

[7]? ? 王楠，張黎麗，夏登勝.牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療前牙根折繼發(fā)牙髓壞死的臨床效果觀察[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2020，28（1）：32-36.

[8]? ? 蔣俊發(fā).牙髓血運(yùn)重建術(shù)對(duì)年輕恒牙根尖周病變患者相關(guān)生長(zhǎng)因子及牙根生長(zhǎng)的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（4）：262-264.

[9]? ? 張迪，孟存仁，王家路.血清γ-干擾素誘導(dǎo)蛋白10在活動(dòng)性肺結(jié)核患者中的診斷價(jià)值[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，41（9）：1095-1098.

[10]? ? 俞梅，喻錦嫻，王瑋.牙髓血運(yùn)重建術(shù)對(duì)慢性根尖周炎趨化因子CCL21，干擾素γ誘導(dǎo)蛋白10水平的影響[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2020，29（6）：628-631.

[11]? ? 賈瑞芝，尚佳健，祁森榮.牙髓血運(yùn)重建治療年輕恒牙根尖周病變的臨床觀察[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2017，25（4）：202-206.

[12]? ? 李玲，梅麗琴，李駿，等.牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙根尖周病的臨床及影像學(xué)評(píng)價(jià)[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2017，33（11）：1189-1192.

（收稿日期：2022-11-09）