劉爽峰

【摘要】? 目的? ? 探討經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）治療肝門部膽管癌（HCCA）的臨床效果。方法? ? 選擇2018年1月—2020年4月麻城市人民醫(yī)院收治的HCCA患者52例，根據(jù)抽簽法將其分為觀察組（n=26）和對照組（n=26）。對照組采用膽管支架植入術(shù)（PTIBS）治療，觀察組采用PTCD治療，比較2組引流成功率、肝功能指標水平[堿性磷酸酶（ALP）、總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）]、膽汁引流量與住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? ? 觀察組引流總成功率為88.46%，高于對照組的65.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，2組ALP、TBA、TB及ALT水平均較治療前低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組膽汁引流量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組略低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? PTCD治療HCCA患者的臨床效果更好，可提高膽汁引流量及引流成功率，有利于促進肝功能恢復(fù)，且并發(fā)癥較少，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 肝門部膽管癌；經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)；引流成功率；肝功能指標；并發(fā)癥

中圖分類號：R615? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）04-0021-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.007

肝門部膽管癌（HCCA）是臨床常見的膽管系統(tǒng)惡性腫瘤，可引起膽管狹窄甚至阻塞，并伴有黃疸，嚴重損害患者肝功能。在HCCA治療中，傳統(tǒng)的診療方案是對患者進行手術(shù)切除，但由于該病初期癥狀不明顯，多數(shù)患者在疾病發(fā)現(xiàn)時已錯過手術(shù)治療的最佳時機[1]。此外，傳統(tǒng)手術(shù)在HCCA治療中風(fēng)險較大、難度較高，同時對患者機體造成的創(chuàng)傷大，病變根治率低，伴有較多的術(shù)后并發(fā)癥，使其在臨床應(yīng)用中存在一定局限性。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科技和影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，肝門部膽管癌的臨床治療中膽管支架植入術(shù)（PTIBS）和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）等術(shù)式逐漸得到應(yīng)用，在很大程度上降低患者病死率，提高手術(shù)效果[2-3]。本研究選擇HCCA患者52例，探討了PTCD的治療效果，分析如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2018年1月—2020年4月麻城市人民醫(yī)院收治的HCCA患者52例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，以抽簽法將其分為觀察組（n=26）和對照組（n=26）。觀察組中男13例，女13例；年齡45～78歲，平均年齡（60.38±5.66）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～24 kg/m2，平均（22.57±0.63）kg/m2；膽管癌分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。對照組中男15例，女11例；年齡46～77歲，平均年齡（60.85±5.85）歲；BMI 21～24 kg/m2，平均（22.63±0.60）kg/m2；膽管癌分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、膽管癌分型等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 入選標準? ? （1）納入標準：①患者符合《肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013版）》[4]中相關(guān)診斷標準，且經(jīng)臨床病理及影像學(xué)診斷確診；②患者總膽紅素水平>340μmol/L，肝功能指標較正常水平高；③患者及其家屬自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并嚴重腎臟疾病或心腦血管疾病患者；②合并肝硬化患者；③合并認知障礙或語言溝通不暢患者；④合并精神異?；颊?。

1.3? ? 方法

1.3.1? ? 對照組? ? 采用PTIBS治療：首先對患者進行全方位掃描，在X線透視下，于肝表面及深部進行局部麻醉，開腹后，檢查患者是否有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，采用常規(guī)乳頭導(dǎo)管選擇性地進行膽管導(dǎo)管插入術(shù)，對于插管困難的患者行括約肌切開術(shù)。在X射線透視下，切開膽總管，將導(dǎo)絲穿過狹窄段膽管，將引流管送入引流范圍最廣、擴張最明顯的膽管段，放置外引流管。

1.3.2? ? 觀察組? ? 采用PTCD治療：對患者進行全方位掃描，在X線透視下，于肝表面及深部進行局部麻醉，穿刺點位于右腋中線肋膈角以下2 cm，要求患者暫停呼吸，快速進針，再將針芯拔出，膽汁順利流出后插入導(dǎo)絲，出針。將通道擴張后，插入導(dǎo)管并固定，注射造影劑，穿刺成功后，連接引流管引流。

1.4? ? 評價指標? ? （1）比較2組引流成功率。（2）對比2組治療前后肝功能指標：分別采取2組治療前、治療后清晨空腹靜脈血5 mL，低速離心取血清，采用全自動生化分析儀檢測堿性磷酸酶（ALP）、總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TB）及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。（3）對比2組手術(shù)引流量及住院時間。（4）對比2組并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽管出血、膽管感染、胰腺炎等。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，組間用成組t檢驗，組內(nèi)用配對t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組引流成功率比較? ? 對照組引流成功者有17例，引流成功率為65.38%（17/26）；觀察組引流成功者有23例，引流成功率為88.46%（23/26），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.900，P=0.048）。

2.2? ? 2組肝功能指標比較? ? 治療前，2組肝功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組ALP、TBA、TB及ALT水平均較治療前低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3? ? 2組手術(shù)引流量及住院時間比較? ? 2組膽汁引流量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4? ? 2組并發(fā)癥率發(fā)生率比較? ? 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組略低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

HCCA是肝門部位的一種惡性腫瘤，發(fā)病率約占膽管癌的50%，發(fā)病后易導(dǎo)致膽管狹窄和阻塞，引發(fā)黃疸，加之其病變部位在左右肝管匯合處，極易導(dǎo)致肝功能惡化[5-6]。HCCA與肝門部血管有密切聯(lián)系，腫瘤具有浸潤性生長的特點，手術(shù)難度大。隨著臨床手術(shù)技術(shù)和影像學(xué)水平的提高，對HCCA診斷和治療取得了顯著進步，手術(shù)切除率以及術(shù)后生存率都得到了提高[7]。但傳統(tǒng)外科切除手術(shù)具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、根治率低、術(shù)后并發(fā)癥多等特點，不能達到預(yù)期效果，使其在臨床應(yīng)用中存在一定局限性[8]。

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，介入放射技術(shù)在HCCA治療中得到較好的應(yīng)用。對于早期HCCA患者可采用根治性手術(shù)治療，而對于不能進行手術(shù)治療的局部晚期HCCA患者可采用姑息治療。膽管支架置入術(shù)和PTCD治療HCCA所致肝損害和黃疸效果明顯，可幫助患者改善身體狀況，為后續(xù)的放療、化療和支架植入做好準備。但相關(guān)資料顯示，HCCA膽管支架在肝門部位植入療效不明顯，植入成功率不高，而PTCD引流成功率較高，可減輕患者痛苦，適用性較廣，且不需要精密的儀器設(shè)備[9]。肝功能損害是肝門部膽管癌患者常見的病理損害，是對患者預(yù)后及生活質(zhì)量造成直接影響的重要原因。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組引流總成功率較對照組高，ALP、TBA、TB及ALT水平均低于對照組（P<0.05），2組膽汁引流量及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組略低（P>0.05），表明兩種手術(shù)均可有效治療HCCA，但PTCD治療可提高引流成功率，有利于促進肝功能恢復(fù)，且并發(fā)癥較少。分析其原因在于，PTCD于內(nèi)鏡下操作，安全性及有效性均較高，同時定位準確，可重復(fù)操作，較好地解除膽管中低位惡性梗阻等問題。另外PTCD是在影像設(shè)備的引導(dǎo)下將導(dǎo)管支架等置入膽管，晚期膽管腫瘤所致的膽管梗阻和梗阻性黃疸通過膽管引流可緩解和減輕梗阻癥狀，恢復(fù)肝細胞功能，提高患者生活質(zhì)量。PTCD采取雙側(cè)膽管同時引流，增加引流范圍，更有利于改善和恢復(fù)肝功能，降低并發(fā)癥發(fā)生。但臨床采用PTCD治療時對患者肝內(nèi)膽管要求較高，術(shù)前需選擇合適的靶導(dǎo)管，通常膽汁引流術(shù)的穿刺導(dǎo)管直徑需超過4 mm，若靶膽管<4 mm，為了確保引流的充分性，則需選擇其他引流方法。同時，因PTCD需外置引流管及引流袋，會對患者生活質(zhì)量造成一定程度的影響[10]。

鄭泰[11]采用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療肝門部膽管癌，結(jié)果顯示，患者引流成功率為86.0%，肝功能各指標水平均明顯下降，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，充分說明該術(shù)式在肝門部膽管癌患者治療中獲得較好的臨床效果，能夠有效改善肝功能狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥少。萬波等[5]對比經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)與經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療肝門部膽管癌的療效，結(jié)果顯示，2組患者Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型引流成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，PTCD組患者Ⅳ型引流成功率和總引流成功率分別為100.0%與88.2%，均高于經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)組的33.3%，67.6%，2組患者ALT、ALP、TB水平均降低，且PTCD組均低于經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)組，但2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。說明兩種手術(shù)均可有效治療肝門部膽管癌，但PTCD在肝門部膽管癌治療中可獲得更加確切的效果，引流成功率較高，同時還可有效改善肝功能，術(shù)后并發(fā)癥較少，與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，HCCA患者采用PTCD治療可提高引流成功率，有利于促進肝功能恢復(fù)，且并發(fā)癥較少，值得臨床推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2022-11-07）