毛崇龍

【摘要】? 目的? ? 探討左甲狀腺素鈉片配合不同術(shù)式治療甲狀腺乳頭狀癌的療效。方法? ? 回顧性分析2018年4月—2020年1月騰沖市人民醫(yī)院收治的76例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同將其分為對照組（38例）與觀察組（38例）。對照組患者行傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，觀察組患者行腔鏡下經(jīng)胸-乳入路甲狀腺癌根治術(shù)治療，術(shù)后2組均予左甲狀腺素鈉片治療，比較臨床療效。結(jié)果? ? 治療前2組患者甲狀腺激素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療2個(gè)月后，2組患者FT3、FT4水平較治療前均呈上升趨勢，且觀察組提高程度更明顯；2組TSH水平較治療前均呈下降趨勢，且觀察組下降程度更明顯（P<0.05）；2組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組更少（P<0.05）；觀察組患者治療總有效率較對照組高（P<0.05）；術(shù)后1年內(nèi)，觀察組患者復(fù)發(fā)率較對照組低（P<0.05）。結(jié)論? ? 對甲狀腺乳頭狀癌患者采用腔鏡下經(jīng)胸-乳入路根治術(shù)治療的療效顯著，可縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，有利于調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，還能防止術(shù)后復(fù)發(fā)，患者接受度高。

【關(guān)鍵詞】? 甲狀腺乳頭狀癌；左甲狀腺素鈉片；不同術(shù)式；臨床效果

中圖分類號(hào)：R736.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）04-0042-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.014

隨著甲狀腺超聲彈性成像診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，甲狀腺癌檢出率呈逐年上升趨勢，其中超過95%的患者為分化型甲狀腺癌，甲狀腺乳頭狀癌屬于分化型甲狀腺癌，好發(fā)于女性群體，雖然其生物學(xué)行為多呈惰性，病死率低、遠(yuǎn)期預(yù)后較好，但復(fù)發(fā)率高[1]。目前手術(shù)是治療該病最有效的手段，但仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者死亡的情況，究其原因是術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移。據(jù)相關(guān)研究顯示，若無法有效清除淋巴結(jié)，則需再次行淋巴結(jié)清掃手術(shù)，易引發(fā)患者永久性聲音嘶啞、手足麻木等并發(fā)癥，因此對清掃范圍上存在較大爭議[2]。有專家認(rèn)為行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療更為徹底，可避免二次手術(shù)，達(dá)到提高預(yù)后的目的[3]。術(shù)后為抑制促甲狀腺激素的釋放，可通過服用左甲狀腺素鈉補(bǔ)充甲狀腺激素，可維持人體正常激素水平，對預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義[4]。本文以76例甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象，探討左甲狀腺素鈉片配合不同手術(shù)方式的治療效果，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2018年4月—2020年1月騰沖市人民醫(yī)院收治的76例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同將其分為對照組（38例）與觀察組（38例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次行甲狀腺癌外科手術(shù)；（2）診斷符合《甲狀腺癌診治指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤原發(fā)灶直徑<2 cm，未見中心性液化壞死，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）經(jīng)術(shù)前B超結(jié)合穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌，并經(jīng)飲水試驗(yàn)篩查確診伴有吞咽障礙；（4）患者自愿簽署知情同意書，且本研究項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心血管疾病者；（2）意識(shí)不清楚，無法配合評(píng)估及治療者；（3）既往有過甲狀腺或頸部手術(shù)史者；（4）合并甲狀腺功能亢進(jìn)者；（5）麻醉或手術(shù)不耐受者；（6）有創(chuàng)傷及射線照射史。2組患者的一般資料差異不明顯（P>0.05），可比，見表1。

1.2? ? 方法? ? 對照組患者行傳統(tǒng)開放手術(shù)，具體操作如下：氣管插管全麻，患者取仰臥位，于胸骨上窩2 cm沿頸沿皮紋切開5 cm的長弧形切口。充分暴露甲狀腺組織后，結(jié)扎上極相應(yīng)血管，打開外包膜，依次游離、切斷并結(jié)扎中靜脈及下動(dòng)靜脈，注意保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，切除腫瘤，及時(shí)準(zhǔn)確止血后放置引流管，縫合切口。

觀察組患者行腔鏡下經(jīng)胸-乳入路甲狀腺癌根治術(shù)，具體操作如下：氣管插管全麻，患者取仰臥位，向腫物對側(cè)乳溝處做1.2 cm長縱行切口，于雙側(cè)乳暈邊緣做0.6 cm 長縱行切口，分離深筋膜層至頸闊肌深面，在中部乳溝切口處注入二氧化碳?xì)怏w，建立通道。分離胸骨切跡處筋膜至甲狀軟骨水平，超聲刀充分暴露甲狀腺組織，凝固甲狀腺中靜脈和上、下極血管，分離甲狀腺被膜，切除結(jié)節(jié)內(nèi)大部分甲狀腺組織，術(shù)中行常規(guī)冰凍檢查，確診后行腔鏡下患側(cè)甲狀腺全切，并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。用無菌蒸餾水對術(shù)野反復(fù)沖洗，縫合頸白線、頸前肌群，自乳暈開口引出留置負(fù)壓引流管并固定。

2組患者術(shù)后均予以左甲狀腺素鈉片（深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000286）口服治療，50 μg/d，均連續(xù)服用2個(gè)月。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）于治療前及治療2個(gè)月后，采集患者空腹靜脈血5 mL，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）及促甲狀腺素（TSH）水平，試劑盒購自于上海酶聯(lián)事物科技有限公司。（2）記錄術(shù)中出血量、切口長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后引流、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及住院時(shí)間。（3）參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌的療效標(biāo)準(zhǔn)對療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯效：治療后患者臨床癥狀完全消失，經(jīng)B超觀察發(fā)現(xiàn)腺瘤腫塊消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療后患者臨床癥狀基本消失，經(jīng)B超觀察發(fā)現(xiàn)腺瘤腫體積縮小>70%，甲狀腺激素水平基本恢復(fù)正常；無效：病情無好轉(zhuǎn)甚至加重。（4）術(shù)后進(jìn)行1年隨訪調(diào)查，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者甲狀腺激素變化情況比較? ? 治療前2組患者甲狀腺激素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2個(gè)月后，2組患者FT3、FT4水平較治療前均呈上升趨勢，且觀察組提高程度更明顯；2組TSH水平較治療前均呈下降趨勢，且觀察組下降程度更明顯（P<0.05），見表2。

2.2? ? 2組患者手術(shù)情況比較? ? 2組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后引流水平、拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量更少、切口長度、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短（P<0.05），見表3。

2.3? ? 2組臨床療效比較? ? 觀察組的總有效率為94.74%，顯著高于對照組的78.95%（P<0.05），見表4。

2.4? ? 2組復(fù)發(fā)情況比較? ? 術(shù)后1年，觀察組的復(fù)發(fā)率為2.78%（1/36），較對照組的20.00%（6/30）低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.12，P=0.02）。

3? ? 討論

甲狀腺乳頭狀癌是女性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高的癌癥之一，由于起病隱匿，早期缺乏特異性癥狀，因此不易被發(fā)現(xiàn)，若不及時(shí)治療，隨著病情的惡化會(huì)發(fā)展為腺瘤樣癌變[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除治療甲狀腺乳頭狀癌療效顯著，術(shù)后患者生存率可高達(dá)85%以上[7]。但傳統(tǒng)的開放術(shù)患者頸部會(huì)形成衣物無法遮蓋的瘢痕，不僅影響美觀，還可導(dǎo)致皮膚觸覺功能減退和感覺異常，進(jìn)而對整體康復(fù)效果造成影響[8]。由于甲狀腺乳頭狀癌患者多為年輕女性，其注重臨床療效的同時(shí)，還對手術(shù)微創(chuàng)性的要求更高[9]。據(jù)研究顯示，甲狀腺癌術(shù)后對促甲狀腺激素水平進(jìn)行控制可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與促甲狀腺激素水平密切相關(guān)，可通過服用左甲狀腺素鈉補(bǔ)充甲狀腺素抑制促甲狀腺激素分泌[10]。本研究觀察了采用左甲狀腺素鈉片配合不同術(shù)式治療甲狀腺乳頭狀癌的臨床療效。

隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和成熟，腔鏡下經(jīng)胸-乳入路甲狀腺癌根治術(shù)已成為新型手術(shù)方案，其在腋窩、乳暈等隱蔽部位進(jìn)行切口，有效提高美容效果的同時(shí)，還減少患者手術(shù)創(chuàng)傷[11-12]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率較對照組高，且術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組低（P<0.05），表明腔鏡下經(jīng)胸-乳入路甲狀腺癌根治術(shù)切口長度較小，術(shù)中出血量較低，療效更加顯著。這可能是因?yàn)椋?）腔鏡下經(jīng)胸-乳入路甲狀腺癌根治術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，操作方便，可經(jīng)腋窩、胸乳等入路，切口瘢痕不明顯，易被衣物遮蓋，因此受到女性患者的歡迎。（2）術(shù)中視野清晰，通過超聲刀可充分止血，凝固甲狀腺中靜脈和上、下極血管，并減輕對周圍血管、神經(jīng)的損傷，從而減少術(shù)中出血和術(shù)后疼痛程度，進(jìn)而能有效降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，并減輕患者術(shù)后痛苦。

甲狀腺乳頭狀癌常伴有狀腺濾泡細(xì)胞功能異常，患者血清FT3、FT4合成分泌降低，而TSH代償性增高，其中TSH為甲狀腺腺體特異的血清學(xué)標(biāo)志物，其可促進(jìn)甲狀腺合成、分泌甲狀腺激素，據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，TSH水平與甲狀腺癌的發(fā)生或術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。本次研究顯示，治療2個(gè)月后，2組患者FT3、FT4水平較治療前均呈上升趨勢，且觀察組提高程度更明顯（P<0.05）；2組TSH水平較治療前均呈下降趨勢，且觀察組下降程度更明顯（P<0.05）。術(shù)后1年，觀察組的復(fù)發(fā)率較對照組低（P<0.05）。提示左甲狀腺素鈉片配合腔鏡下經(jīng)胸-乳入路甲狀腺癌根治術(shù)不僅有利于調(diào)節(jié)患者機(jī)體甲狀腺激素水平，還能預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，借助腔鏡在暴露及分離時(shí)可清晰觀察甲狀腺周圍血管情況，通過超聲刀可精準(zhǔn)切割完成操作，充分清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，防止淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。但手術(shù)無法改變患者機(jī)體內(nèi)在的病理環(huán)境，而左甲狀腺素鈉片主要成分為甲狀腺素，可抑制促甲狀腺激素分泌，故兩者相互配合起到協(xié)同作用，對提高預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌患者采用腔鏡下經(jīng)胸-乳入路根治術(shù)治療的療效顯著，不僅有利于調(diào)節(jié)患者甲狀腺激素水平，還能防止術(shù)后復(fù)發(fā)，患者接受度高。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 唐志強(qiáng)，單遠(yuǎn)洲.甲狀腺腺葉+峽部+對側(cè)次全切除術(shù)與甲狀腺全切術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃治療頸淋巴結(jié)陰性甲狀腺乳頭狀癌的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（3）：37-40.

[2]? ? 張霖雷，冀宏，李清懷.甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)后個(gè)體化TSH抑制治療效果比較[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，36（12）：2441-2443.

[3]? ? 丁小崇，任書偉，李春霞.預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用癌癥雜志，2019，34（4）：72-74.

[4]? ? 趙鐵映，趙鐵錚，魏燕，等.甲狀腺癌術(shù)后左甲狀腺素鈉聯(lián)合硒酵母片對免疫功能的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2021，49（11）：1328-1330.

[5]? ? 焦計(jì)凱，劉劍，張婷，等.甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合預(yù)防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌的臨床療效觀察[J].癌癥進(jìn)展，2019，17（1）：56-58，75.

[6]? ? 李博宇，計(jì)成，崔向麗，等.甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后患者1例左甲狀腺素劑量調(diào)整分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2017，23（3）：358-361.

[7]? ? 廣旸，羅渝昆，張艷，等.超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的療效評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，40（1）：67-71.

[8]? ? 董樹園，張世杰，郭義，等.兩種手術(shù)方式治療甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床療效差異[J].貴州醫(yī)藥，2018，42（1）：59-60.

[9]? ? 李少卿，李佶陽，郗洪慶，等.腔鏡完全乳暈入路術(shù)式與開放術(shù)式在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療中的應(yīng)用比較[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，34（2）：147-152.

[10]? ? 白熠洲，郭佳宜，劉安陽，等.中、低危分化型甲狀腺癌術(shù)后碘（131I）治療對短期臨床轉(zhuǎn)歸的影響[J].中國醫(yī)刊，2019，54（11）：1201-1205.

[11]? ? 劉文，程若川，張建明，等.云南省單中心279例甲狀腺乳頭狀癌再手術(shù)原因分析[J].中國普通外科雜志，2017，18（1）：164-166.

[12]? ? 于銘，那朝陽，閆長紅，等.兩種不同術(shù)式應(yīng)用于甲狀腺乳頭狀癌外科手術(shù)的效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2021，21（4）：131-133.（收稿日期：2022-11-25）