陳洪余

【摘要】? 目的? ? 探討肺部超聲聯(lián)合心臟超聲在小兒急性呼吸窘迫綜合征診斷中的應(yīng)用效果。方法? ? 選擇2018年5月—2020年5月大連市婦女兒童醫(yī)療中心收治的80例小兒急性呼吸窘迫綜合征患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40例）和觀察組（40例），對(duì)照組采取肺部超聲診斷，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合心臟超聲診斷。以2015年兒童急性肺損傷委員會(huì)（PALICC）制定的小兒急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比2組診斷效果。結(jié)果? ? 觀察組診斷準(zhǔn)確率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 對(duì)小兒急性呼吸窘迫綜合征患兒采取肺部超聲聯(lián)合心臟超聲檢查具有較高的診斷價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】? 小兒急性呼吸窘迫綜合征；肺部超聲；心臟超聲；診斷價(jià)值

中圖分類號(hào)：R563? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）04-0085-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.028

小兒急性呼吸窘迫綜合征在臨床較為常見，是一種由多種內(nèi)在與外在損傷因素導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管屏障以及肺泡上皮細(xì)胞受損，進(jìn)而致肺微血管通透性增加的疾病。炎癥細(xì)胞以及有害物質(zhì)通過血管滲出，富含蛋白質(zhì)的液體通過肺泡腔滲出，進(jìn)而引發(fā)肺間質(zhì)性水腫和肺泡水腫，同時(shí)肺泡表面形成透明膜，最終發(fā)展為肺纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致肺組織容積降低、肺順應(yīng)性下降，存在較為嚴(yán)重的通氣、血流比例失衡情況，患兒的主要癥狀表現(xiàn)包括呼吸急促、呼吸窘迫等[1-2]。該疾病病情發(fā)展較快，對(duì)患兒健康造成嚴(yán)重威脅，如果未采取及時(shí)有效的治療可能會(huì)導(dǎo)致患兒死亡，因此早期診斷和治療十分重要[3]。以往臨床診斷主要采用胸部X線以及CT檢查，但是這兩種檢查方法具有一定的局限性，不能實(shí)現(xiàn)對(duì)肺部病變情況的動(dòng)態(tài)化評(píng)估，同時(shí)存在一定的輻射性，無法得到廣泛應(yīng)用[4]。本研究對(duì)肺部超聲聯(lián)合心臟超聲在小兒急性呼吸窘迫綜合征診斷中的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2018年5月—2020年5月大連市婦女兒童醫(yī)療中心收治的80例小兒急性呼吸窘迫綜合征患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（40例）和觀察組（40例）。對(duì)照組男23例，女17例，年齡1～10歲，平均年齡（5.31±1.53）歲；輕度12例，中度19例，重度9例。觀察組男24例，女16例，年齡1～11歲，平均年齡（5.83±1.65）歲；輕度13例，中度19例，重度8例。2組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合小兒急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，血?dú)夥治鲅鹾现笖?shù)小于250，癥狀表現(xiàn)為呼吸乏力、困難；（2）家屬自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性心臟病、肺部疾??；（2）依從性較差。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組采取肺部超聲檢查：幫助患兒保持仰臥位，超聲頻率3.5～11 MHz，通過相控凸面探頭對(duì)肺部區(qū)域進(jìn)行探查，主要為腋中線交于右手小指外緣膈肌的雙側(cè)膈肌點(diǎn)、右手掌中心下藍(lán)點(diǎn)、左手第三、第四指關(guān)節(jié)位置的上藍(lán)點(diǎn)等，嚴(yán)格遵循床旁肺部超聲評(píng)估程序進(jìn)行。探查情況分?jǐn)?shù)總和為肺部超聲評(píng)分，滿分為24分，評(píng)分依據(jù)：0分表示正常通氣，1分表示肺通氣減少，2分表示重度肺通氣減少，3分表示肺實(shí)質(zhì)損傷。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取心臟超聲檢查：通過M超聲對(duì)患兒胸骨旁長(zhǎng)軸、雙側(cè)胸膜腔位、心尖及劍下四腔心進(jìn)行探查，嚴(yán)格遵循經(jīng)胸心臟超聲評(píng)估程序進(jìn)行。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 以2015年兒童急性肺損傷委員會(huì)（PALICC）制定的小兒急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2組診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行比較。小兒急性呼吸窘迫綜合征肺部超聲特征：（1）肺實(shí)變伴隨支氣管充氣征。實(shí)變區(qū)存在不均勻低回聲，容易同周圍肺組織進(jìn)行區(qū)分，可見于兩側(cè)肺部的不同視野，也可能局限于單側(cè)肺部的某一肋間，疾病的嚴(yán)重程度決定實(shí)變的范圍以及程度。輕度小兒急性呼吸窘迫綜合征的實(shí)變范圍較小并且有局限，而重度小兒急性呼吸窘迫綜合征實(shí)變的范圍較大，可能會(huì)擴(kuò)散至肺深部。支氣管充氣征的主要表現(xiàn)為密集雪花狀或斑點(diǎn)狀。（2）胸膜線異常以及A-線消失。（3）肺泡間質(zhì)綜合征表現(xiàn)：同一時(shí)間內(nèi)兩側(cè)肺部的2個(gè)及2個(gè)以上區(qū)域存在3條以上B線，B線的數(shù)量能夠準(zhǔn)確反映肺間質(zhì)水腫嚴(yán)重程度，B線之間的平均間距超過7 mm，表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫，如果B線之間間距小于3 mm表示為肺泡水腫。（4）雙肺點(diǎn)。肺點(diǎn)屬于一種交接點(diǎn)，患者吸氣過程中能夠發(fā)現(xiàn)正常肺表現(xiàn)，呼吸過程中胸膜滑動(dòng)或者消失，M超表現(xiàn)為平流層征，肺點(diǎn)為診斷氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)，雙肺點(diǎn)多見于輕度小兒急性呼吸窘迫綜合征急性期或者重度小兒急性呼吸窘迫綜合征恢復(fù)期。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

觀察組診斷準(zhǔn)確率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

小兒急性呼吸窘迫綜合征主要指患兒呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)病癥引發(fā)的肺泡上皮及肺泡毛細(xì)血管屏障嚴(yán)重受損，進(jìn)而導(dǎo)致炎性物質(zhì)以及存在豐富蛋白的液體滲出肺泡腔及肺間質(zhì)，導(dǎo)致肺泡及肺間水腫的一種綜合征，具有起病急、病情進(jìn)展迅速、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)，對(duì)患兒的健康造成嚴(yán)重威脅，是臨床較為常見的危重病癥，及早診斷和治療對(duì)于改善患兒預(yù)后具有重要意義[5]。以往臨床對(duì)該疾病的診斷方法為胸片及肺部CT檢查，但是對(duì)于無法搬運(yùn)的重癥患兒，需要通過呼吸機(jī)輔助通氣，并且無便攜式呼吸機(jī)，送往CT室進(jìn)行檢查較為困難，另外胸片及肺部CT檢查具有一定的創(chuàng)傷性和輻射，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)患兒病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估，其檢查結(jié)果受體位因素影響較為嚴(yán)重，所以難以在臨床上推廣[6]。

在19世紀(jì)末至20世紀(jì)初物理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)壓電效應(yīng)后超聲檢查方式誕生，超聲技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床診斷和治療，上世紀(jì)20年代德國(guó)首次出現(xiàn)超聲波治療的發(fā)明專利，上世紀(jì)40年代發(fā)表關(guān)于超聲治療的臨床效果文獻(xiàn)資料。超聲一直以來都是臨床影像學(xué)檢查的重要工具，因?yàn)槌暡y以透過充滿氣體的肺部組織以及胸部骨骼結(jié)構(gòu)對(duì)超聲波的反射作用，故胸膜下的正常肺組織顯像困難，因此肺臟一直以來都是超聲檢查的難點(diǎn)。上世紀(jì)80年代末，肺部檢查中開始使用便攜式超聲儀，因此肺部超聲成為重癥患者的主要檢查方式之一。上世紀(jì)90年代后重癥監(jiān)護(hù)室開始廣泛應(yīng)用超聲檢查，如超聲下血管穿刺、肺部超聲等，臨床逐漸認(rèn)識(shí)到超聲檢查在重癥疾病診治中的重要作用，同時(shí)關(guān)于肺部超聲在肺部病癥診斷的文獻(xiàn)資料也越來越多[7]。

肺部超聲能夠應(yīng)用于觀察有無胸腔積液，胸腔積液是否表現(xiàn)為包裹性，以及在超聲引導(dǎo)下對(duì)胸腔積液進(jìn)行穿刺與定位。隨著對(duì)超聲檢查研究的不斷深入，諸多研究顯示肺部超聲能夠?qū)Ψ谓M織氣水占比的變化情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而對(duì)不同組織滲出性病變實(shí)施定性評(píng)估。因?yàn)榉蚊?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損，液體大量積聚在肺間質(zhì)內(nèi)導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫形成，液體積聚在肺終末氣腔內(nèi)導(dǎo)致肺泡性肺水腫產(chǎn)生，逐漸形成胸腔積液。所以胸腔積液是伴隨間質(zhì)性肺水腫與肺泡性肺水腫的主要病理改變，也是急性呼吸窘迫綜合征最早出現(xiàn)的聲像圖表現(xiàn)之一。小兒急性呼吸窘迫綜合征采取肺部超聲檢查效果理想，對(duì)于早期診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及療效評(píng)估均具有重要意義，同時(shí)與其他胸部影像學(xué)檢查相比優(yōu)勢(shì)明顯。小兒急性呼吸窘迫綜合征的主要病理變化為肺間質(zhì)及肺泡水腫，需要在早期階段及時(shí)進(jìn)行診斷，對(duì)肺水情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為治療提供參考依據(jù)。臨床多使用胸部X線檢查、肺部CT、中心靜脈壓等方法獲得肺水含量，但是胸片及肺部CT導(dǎo)致搬運(yùn)患者風(fēng)險(xiǎn)增加，在危重癥患者中難以使用，并且其具有一定的輻射性，無法對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估；中心靜脈壓屬于一種有創(chuàng)操作，感染風(fēng)險(xiǎn)較高。超聲能夠靈敏顯示胸膜腔積液以及包裹性積液，估計(jì)液體量，觀察是否存在分隔及其流動(dòng)性，能夠準(zhǔn)判斷是否為胸水或者增厚胸膜。對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征病程中存在的胸腔積液，通過超聲引導(dǎo)下定位，其穿刺成功率超過90%，不但能夠?qū)Υ┐桃赫归_細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)以及藥敏檢測(cè)，明確胸水的具體性質(zhì)，同時(shí)能夠進(jìn)行置管引流、置入抗生素藥物等輔助治療，具有極高的應(yīng)用價(jià)值。介入性超聲技術(shù)不但在急性呼吸窘迫綜合征的診治中具有定位準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)具備床旁檢查的優(yōu)勢(shì)，適用于小兒急性呼吸窘迫綜合征的診治。雖然介入性超聲技術(shù)具有較好的安全性，但是實(shí)際應(yīng)用中仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)因?yàn)榉蝺?nèi)氣體、胸部骨骼的影響，介入性超聲技術(shù)在急性呼吸窘迫綜合征的診治中仍具有一定局限性[8]。但是隨著氣管內(nèi)超聲等新型技術(shù)的發(fā)展，使超聲技術(shù)的安全性變得更高。除了小兒急性呼吸窘迫綜合征引發(fā)的肺源性肺水腫外，一些重癥患兒合并心源性肺水腫，這兩種病癥在病因、發(fā)病機(jī)制、診斷以及治療等方面存在明顯差異，因此對(duì)二者進(jìn)行有效鑒別也成為了臨床診斷小兒急性呼吸窘迫綜合征的關(guān)鍵[9]。相關(guān)研究顯示，通過心臟超聲聯(lián)合肺部超聲對(duì)心源性肺水腫及非心源性肺水腫具有良好的鑒別診斷效果，對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者采取兩者聯(lián)合檢查的診斷準(zhǔn)確率明顯高于僅采取肺部超聲[10]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組診斷準(zhǔn)確率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)及心功能變化的主要方法，也是目前臨床心臟疾病常用的一項(xiàng)檢查技術(shù)。肺部超聲對(duì)肺部疾病診斷效果確切，對(duì)新生兒來說，因?yàn)槠湫乇谳^薄，通過肺部超聲獲得圖像質(zhì)量更佳，能夠減少有害射線的攝入，應(yīng)用效果理想[11]。另外小兒急性呼吸窘迫綜合征患兒病理改變較為復(fù)雜，其病變形式不同，超聲探測(cè)對(duì)病理學(xué)改變的識(shí)別能力較強(qiáng)，能夠?qū)Σ±戆l(fā)展過程進(jìn)行追蹤，因此重癥超聲技術(shù)的應(yīng)用對(duì)小兒急性呼吸窘迫綜合征的診斷及治療提供了全新的思路。心肺聯(lián)合超聲檢測(cè)能夠?qū)π杭毙院粑狡染C合征肺水腫進(jìn)行鑒別診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)機(jī)械通氣等進(jìn)行有效指導(dǎo)，符合重癥醫(yī)學(xué)對(duì)患者的管理理念[12]。在具體檢查過程中，可以分別在第1天、第2天、第3天對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患兒進(jìn)行肺部超聲聯(lián)合心臟超聲檢查，有助于提高病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估效果。

綜上所述，對(duì)小兒急性呼吸窘迫綜合征采取肺部超聲聯(lián)合心臟超聲進(jìn)行檢查具有較高的診斷價(jià)值，準(zhǔn)確性較高，能夠減少誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

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