杜冬梅

【摘要】? 目的? ? 探討超聲在妊娠晚期產(chǎn)科性出血診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法? ? 收集遼寧工業(yè)大學(xué)醫(yī)院2015年10月—2018年10月收治的186例凝似妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者臨床資料，所有患者均經(jīng)超聲檢查，以臨床病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)估超聲檢查對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值及陽性預(yù)測(cè)值；并分析超聲檢查對(duì)不同產(chǎn)科性出血病因診斷的誤診率和漏診率。結(jié)果? ? 經(jīng)臨床病理檢查明確為產(chǎn)科性出血者178例，非產(chǎn)科性出血者8例，超聲檢查對(duì)妊娠晚期出血性質(zhì)的診斷靈敏度為97.75%、特異度為75.00%、準(zhǔn)確度為96.77%，陽性預(yù)測(cè)值為98.86%、陰性預(yù)測(cè)值為60.00%。Kappa檢驗(yàn)顯示：超聲檢查與臨床病理結(jié)果的一致性尚可（Kappa值=0.650，P<0.001）；超聲檢查對(duì)臍血管前置診斷的漏診率和誤診率均為0.00%；對(duì)胎盤早剝?cè)\斷的漏診率為0.00%，誤診率為1.65%；對(duì)胎盤前置診斷的漏診率為4.17%，誤診率為0.00%；對(duì)胎盤植入診斷的漏診率為33.33%，誤診率為0.00%。結(jié)論? ? 超聲在妊娠晚期產(chǎn)科性出血診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)不同病因誘發(fā)出血的診斷價(jià)值不同，可為臨床醫(yī)師制定治療方案提供重要參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】? 妊娠晚期；產(chǎn)科性出血；超聲；診斷價(jià)值

中圖分類號(hào)：R71? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）04-0088-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.029

妊娠晚期產(chǎn)科性出血又稱產(chǎn)前出血，是產(chǎn)科最常見的危重癥之一，數(shù)據(jù)顯示[1-2]其發(fā)生率約為3.12%。妊娠晚期產(chǎn)科性出血通常指妊娠28周至分娩前孕婦出現(xiàn)陰道出血，而大量出血是導(dǎo)致死胎、孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。誘發(fā)妊娠晚期出血的因素較多，包括胎盤早剝、胎盤前置、臍帶因素、胎盤植入等[3]。因此，早期準(zhǔn)確診斷出血原因，并予以規(guī)范處理是挽救母嬰生命安全、減少產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵所在。產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)具有無創(chuàng)性、無痛性、重復(fù)性高等特點(diǎn)，能夠更加直觀且準(zhǔn)確地對(duì)產(chǎn)前出血病因作出診斷，且超聲檢查不僅可監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、篩查胎兒畸形，還可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)因子宮、臍帶、胎盤等因素導(dǎo)致的出血，現(xiàn)已成為臨床診斷產(chǎn)前出血的首選方式[4-5]。本研究回顧性收集186例疑似妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者臨床資料，進(jìn)一步探討超聲的診斷價(jià)值，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 收集遼寧工業(yè)大學(xué)醫(yī)院2015年10月—2018年10月收治的186例疑似妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者的臨床資料，年齡20～38歲，平均年齡（28.65±4.11）歲；孕周28～40周，平均（34.02±3.26）周；孕次1～3次，平均（1.52±0.41）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.21±0.34）次；體質(zhì)量指數(shù)23～29 kg/m2，平均（26.05±0.36）kg/m2；經(jīng)產(chǎn)婦110例，初產(chǎn)婦76例；既往有剖宮產(chǎn)史50例，有流產(chǎn)史48例；臨床癥狀中腹痛40例，腹痛伴陰道出血71例，單純陰道出血無腹痛75例。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ? 患者孕周≥28周；伴有不同程度的腹痛、陰道流血等臨床癥狀；無意識(shí)功能障礙，精神系統(tǒng)疾病；產(chǎn)檢資料齊全；無血液系統(tǒng)疾??；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2.2? ? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；存在妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥；雙胎及多胎妊娠；伴有惡性腫瘤疾病；合并重要臟器功能障礙者；凝血功能異常。

1.3? ? 方法? ? 所有患者均采用美國GE 公司E10型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率為3.0～5.0 MHz。檢查前囑咐患者適當(dāng)飲水憋尿，適度充盈膀胱；受檢時(shí)，指導(dǎo)患者呈仰臥位，探頭經(jīng)腹壁常規(guī)掃查子宮附屬物及胎兒，期間對(duì)胎盤的形態(tài)、血供、附著位置、實(shí)質(zhì)回聲、厚度等進(jìn)行重點(diǎn)掃查，并準(zhǔn)確測(cè)量宮頸內(nèi)口與胎盤下緣之間的距離，仔細(xì)觀察子宮肌壁與胎盤母體面之間有無異常回聲，觀察胎盤和臍帶連接部位、臍血管走向等。所有患者術(shù)后均獲隨訪，記錄其臨床病理檢查結(jié)果。

1.4? ? 超聲診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）胎盤植入：超聲顯示胎盤增厚、面積增大，胎盤附著部位肌層薄、血管增多且不規(guī)則，胎盤內(nèi)血流豐富，回聲區(qū)呈“硬奶酪”或“蟲噬”狀。（2）臍血管前置：超聲顯示宮頸內(nèi)口上方呈條狀回聲，回聲內(nèi)可見血流信號(hào)，且無臍帶螺旋。（3）胎盤前置：胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口為完全性前置胎盤，胎盤覆蓋部分宮頸內(nèi)口為部分性前置胎盤，胎盤邊緣未覆蓋宮頸內(nèi)口但達(dá)宮頸內(nèi)口為邊緣性前置胎盤。（4）胎盤早剝：子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)無回聲、且形狀不規(guī)則的液性暗區(qū)為積液型胎盤早剝；胎盤厚度>5 cm，內(nèi)部回聲不均勻、輪廓及邊緣不清，且胎盤內(nèi)無血流信號(hào)為增厚型胎盤早剝；胎盤稍厚，邊緣血腫為邊緣血腫型胎盤早剝。

1.5? ? 觀察指標(biāo)? ? 以臨床病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)估超聲檢查對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值及陽性預(yù)測(cè)值；分析超聲檢查對(duì)不同產(chǎn)科性出血病因診斷的誤診率和漏診率，包括胎盤植入、胎盤前置、胎盤早剝、臍血管前置；計(jì)算超聲檢查與臨床病理結(jié)果的一致性。

1.6? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，一致性分析使用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4～0.74表示一致性尚可，<0.4表示一致性不佳，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 超聲檢查對(duì)妊娠晚期出血性質(zhì)的診斷價(jià)值? ? 經(jīng)臨床病理檢查明確為產(chǎn)科性出血者178例，非產(chǎn)科性出血者8例，超聲檢查對(duì)妊娠晚期出血病因診斷靈敏度為97.75%（174/178）、特異度為75.00%（6/8）、準(zhǔn)確度為96.77%（180/186），陽性預(yù)測(cè)值為98.86%（174/176）、陰性預(yù)測(cè)值為60.00%（6/10），見表1。Kappa檢驗(yàn)顯示：超聲檢查與臨床病理結(jié)果的一致性尚可（Kappa值=0.650，P<0.001）。

2.2? ? 超聲檢查對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血病因的診斷價(jià)值? ? 超聲檢查對(duì)臍血管前置診斷的漏診率和誤診率均為0.00%；對(duì)胎盤早剝?cè)\斷的漏診率為0.00%，誤診率為1.65%；對(duì)胎盤前置診斷的漏診率為4.17%，誤診率為0.00%；對(duì)胎盤植入診斷的漏診率為33.33%，誤診率為0.00%，見表2。

3? ? 討論

妊娠晚期產(chǎn)科性出血是指妊娠28周后到分娩期間，孕婦因產(chǎn)科性病因引起的生殖道出血，是臨床產(chǎn)科較為常見的一種危重癥，也是導(dǎo)致孕婦及胎兒死亡的重要原因之一[6]。故對(duì)于妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者給予積極規(guī)范的處理尤為重要，可有效避免因大量出血危及胎兒及母體生命安全，造成早產(chǎn)、產(chǎn)婦死亡及胎死宮中等不良妊娠結(jié)局。導(dǎo)致妊娠晚期產(chǎn)科性出血誘因較多，如胎盤植入、胎盤早剝、胎盤前置、臍血管前置等，探討有效檢查方法及時(shí)明確診斷，具有重要的臨床價(jià)值。

產(chǎn)前超聲檢查不僅可監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，篩查胎兒畸形，還可有效判定胎兒在宮內(nèi)生存情況；此外，還可實(shí)時(shí)觀察子宮、胎盤及臍帶等情況，為臨床診斷妊娠晚期產(chǎn)科性出血提供重要線索。胎盤早剝通常發(fā)生于妊娠20周之后，胎盤正常于分娩時(shí)全部從子宮壁剝離，分為隱性胎盤早剝、混合型胎盤早剝、顯性胎盤早剝，不同性質(zhì)的胎盤早剝的出血量及出血時(shí)間有明顯差異，經(jīng)超聲檢查能夠有效判斷胎盤早剝，并明確性質(zhì)[7]。超聲表現(xiàn)為掃描胎盤時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)回聲不均勻增強(qiáng)，并可觀察到形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，子宮壁與胎盤邊緣的厚度存在明顯異常改變。胎盤前置多發(fā)生于妊娠20周以后，胎盤位置較低，且低于胎先露部，是妊娠期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及胎兒及產(chǎn)婦生命。經(jīng)超聲檢查能夠明確胎盤下緣與宮頸口的關(guān)系，以判斷是否發(fā)生胎盤前置，胎盤前置患者行超聲檢查時(shí)需保持膀胱充盈，否則會(huì)影響診斷準(zhǔn)確度[8]。另胎盤邊緣血竇破裂等也是引發(fā)妊娠晚期產(chǎn)科性出血的主要因素，由于胎盤邊緣血運(yùn)豐富，特別是胎盤邊緣靜脈系統(tǒng)屬胎膜的一部分，當(dāng)子宮發(fā)生收縮時(shí)，胎膜也會(huì)受到影響，拉動(dòng)邊緣的靜脈系統(tǒng)，又因靜脈血管極為纖細(xì)，極易發(fā)生破裂，導(dǎo)致妊娠晚期產(chǎn)科性出血的發(fā)生。臍血管前置是導(dǎo)致妊娠晚期孕婦發(fā)生產(chǎn)科性出血的一個(gè)原因，雖然發(fā)病率較低，但極易導(dǎo)致胎兒缺血，從而引發(fā)宮內(nèi)窘迫，甚至導(dǎo)致胎兒死亡[9]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)臨床病理檢查明確為產(chǎn)科性出血者178例，非產(chǎn)科性出血者8例，超聲檢查對(duì)妊娠晚期出血性質(zhì)的診斷靈敏度為97.75%、特異度為75.00%、準(zhǔn)確度為96.77%，陽性預(yù)測(cè)值為98.86%，陰性預(yù)測(cè)值為60.00%。Kappa檢驗(yàn)顯示：超聲檢查與臨床病理結(jié)果的一致性尚可（Kappa值=0.650，P<0.001）。超聲檢查對(duì)臍血管前置診斷的漏診率和誤診率均為0.00%；對(duì)胎盤早剝?cè)\斷的漏診率為0.00%，誤診率為1.65%；對(duì)胎盤前置診斷的漏診率為4.17%，誤診率為0.00%；對(duì)胎盤植入診斷的漏診率為33.33%，誤診率為0.00%，表明超聲在妊娠晚期產(chǎn)科性出血診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可為臨床治療方案的制定提供重要參考依據(jù)。分析原因在于臍血管前置發(fā)生率較低，且隨著超聲技術(shù)的不斷完善，可顯著提升對(duì)血流方向及位置判斷的準(zhǔn)確性，而臨床通過掃查宮頸內(nèi)口和子宮下段及胎盤與臍帶連接部位，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)臍血管前置，從而降低疾病誤診、漏診率。臨床診斷胎盤前置的關(guān)鍵在于清晰地觀察宮頸內(nèi)口與胎盤下緣之間的關(guān)系，受胎盤位置、膀胱充盈不良等因素影響，從而降低診斷準(zhǔn)確率，造成漏診情況[10-11]。胎盤早剝的類型、剝離面積、出血量等因素直接影響超聲聲像圖特征，超聲檢查雖可診斷疾病，但因病情多樣化且復(fù)雜，故臨床易出現(xiàn)誤診情況。此外，也與臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和診斷水平有關(guān)。鄧芳等[12]采用產(chǎn)前超聲診斷妊娠晚期產(chǎn)科性出血病因及特征，結(jié)果顯示，產(chǎn)科性出血率為95.1%，超聲檢查的準(zhǔn)確度較高，可達(dá)95.2%，胎盤前置是導(dǎo)致妊娠晚期產(chǎn)科性出血的重要因素。根據(jù)宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系可分為部分性、邊緣性、完全性三種，應(yīng)用產(chǎn)前超聲診斷能夠更加清晰地顯示胎盤下緣與宮頸口間的關(guān)系。超聲主要采用經(jīng)腹壁、經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)陰道三種方法，其中經(jīng)腹超聲檢查前須囑咐患者保持膀胱充盈，若充盈不足，會(huì)導(dǎo)致胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系顯示模糊；若充盈過度，會(huì)拉長(zhǎng)子宮下段，從而導(dǎo)致子宮變形，影響臨床診斷。另外，超聲在胎盤早剝中表現(xiàn)為胎盤后或邊緣存在血腫，輪廓不清，形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，部分患者還會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)弱不均的混合型團(tuán)塊回聲，胎盤與子宮肌壁間極易存在液性暗區(qū)，若胎盤剝離面較小，加之患者癥狀體征不明顯，超聲檢查時(shí)易出現(xiàn)誤診或漏診。由此可見，產(chǎn)前超聲對(duì)各類型妊娠晚期產(chǎn)科性出血病因診斷的準(zhǔn)確度較高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，超聲在妊娠晚期產(chǎn)科性出血診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)不同病因誘發(fā)出血的診斷價(jià)值不同，可為臨床醫(yī)師制定治療方案提供重要參考依據(jù)。

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（收稿日期：2022-11-19）