黎旎　龐雨　曹園

【摘要】? 目的? ? 探討PDCA管理模式在促進(jìn)門診糖皮質(zhì)激素合理使用中的應(yīng)用效果。方法? ? 選取2021年1—3月實施PDCA模式前門急診使用糖皮質(zhì)激素的200例患者處方作為常規(guī)組，同時選取2021年5—7月實施PDCA模式后門急診使用糖皮質(zhì)激素的200例患者處方作為管理組，并對比分析PDCA管理實施前后糖皮質(zhì)激素合理使用情況。結(jié)果? ? PDCA管理模式實施后，糖皮質(zhì)激素不合理使用率由35.50%（71/200）下降至15.33%（31/200）。結(jié)論? ? PDCA管理模式的實施，有助于提高糖皮質(zhì)激素合理使用率，該管理模式在規(guī)范糖皮質(zhì)激素使用中值得推廣借鑒。

【關(guān)鍵詞】? 門診； 急診； 糖皮質(zhì)激素； PDCA管理模式； 藥師參與

The application effect of PDCA management model in promoting the rational use of glucocorticoids in outpatient and emergency departmentsLi Ni， Pang Yu， Cao Yuan.The Lianjiang People's Hospital，Lianjiang，Guangdong? ?524400

【Abstract】? Objective? ? To explore the application effect of PDCA management mode in reducing the rational use of glucocorticoids in outpatients. Methods? ? 200 patients with emergency use of glucocorticoids in front door under PDCA circulation mode from January to March 2021 were selected as the routine group， and 200 patients with emergency use of glucocorticoids in the back door of PDCA circulation mode from May to July 2021 were selected as the management group， the rational use of glucocorticoids before and after the implementation of PDCA management was compared and analyzed. Results? ? After the implementation of PDCA cycle management model， the unreasonable use rate of glucocorticoids decreased from 35.50%（71/200） to 15.33%（46/300） respectively. Conclusion? ? The implementation of PDCA circular management mode is helpful to improve the rational use rate of glucocorticoids， this management mode is worthy of popularization and reference in standardizing the use of glucocorticoids.

【Key Words】? Outpatient department； Emergency department； Glucocorticoid； PDCA management model； Pharmacist participation

中圖分類號：R95? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）25-0017-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.006

糖皮質(zhì)激素在人體內(nèi)作用較廣泛。生理劑量的糖皮質(zhì)激素不僅對脂肪、蛋白質(zhì)和糖代謝起到調(diào)節(jié)作用，同時還能維持人體內(nèi)外環(huán)境平衡[1]。據(jù)有關(guān)研究報道，糖皮質(zhì)激素因具有抗毒素、抗感染和抗休克等作用，被大量用于兒童哮喘、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性休克等疾病的臨床治療[2]。然而糖皮質(zhì)激素在兒童患者使用中存在諸多不合理的現(xiàn)象，為患兒生命安全及身心健康帶來極大影響。PDCA循環(huán)管理由休哈特博士首次提出，并經(jīng)戴明博士采納和推廣，是目前常用的一種質(zhì)量管理工具。PDCA管理模式代表的含義是P即計劃（Plan）、D即實施（Do）、C即檢查（Check）、A即處理（Action），通過對提出的問題進(jìn)行分析、總結(jié)、實施，將成功經(jīng)驗進(jìn)行推廣及標(biāo)準(zhǔn)化，并對失敗的經(jīng)驗進(jìn)行分析和總結(jié)，同時進(jìn)入下一個循環(huán)[3]。PDCA管理模式現(xiàn)已被廣泛用于醫(yī)療管理，如敗血癥標(biāo)準(zhǔn)化管理、院內(nèi)感染管理以及治療藥物濃度監(jiān)測管理等[4-5]。為進(jìn)一步規(guī)范廉江市人民醫(yī)院門急診對糖皮質(zhì)激素的使用，減少或避免不合理使用帶來的不良反應(yīng)，確?；颊哂盟幇踩?，本研究將PDCA管理模式應(yīng)用于門急診糖皮質(zhì)激素合理使用管理，并持續(xù)改善，旨在達(dá)到預(yù)期效果。現(xiàn)將相關(guān)研究內(nèi)容報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 收集2021年1—3月開展PDCA循環(huán)模式管理前200例門急診使用糖皮質(zhì)激素的處方數(shù)據(jù)作為常規(guī)組，并收集2021年5—7月開展PDCA循環(huán)模式管理后200例門急診使用糖皮質(zhì)激素的處方數(shù)據(jù)作為管理組。

1.2? ? 研究方法? ? 具體分為以下4個階段。

1.2.1? ? 計劃階段（Plan）? ? 分為以下2個部分。

分析糖皮質(zhì)激素不合理使用的現(xiàn)狀。門急診藥房召開會議，制定糖皮質(zhì)激素不合理使用調(diào)查計劃和管理方案，明確管理重點內(nèi)容，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)本次PDCA管理活動前糖皮質(zhì)激素不合理使用率為35.50%（71/200）。查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)和國內(nèi)指南，如《糖皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的合理應(yīng)用》《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，制定糖皮質(zhì)激素合理使用查檢表。利用查檢表，根據(jù)80/20法則找出糖皮質(zhì)激素不合理使用的最主要現(xiàn)象為適應(yīng)證不適宜、遴選藥物不適宜和超說明書使用。將糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證不適宜、遴選藥物不適宜和超說明書使用作為本次管理的改善重點。糖皮質(zhì)激素不合理使用現(xiàn)象改善前柏拉圖顯示結(jié)果見圖1。

分析糖皮質(zhì)激素使用合理率偏低的要因。采用魚骨圖（環(huán)境、制度、人員和其他）對糖皮質(zhì)激素使用合理率偏低的原因進(jìn)行分析，制定要因評價表對可能存在的原因進(jìn)行評分，利用80/20法則選出要因，使用自制的調(diào)查問卷對要因進(jìn)行調(diào)查，以“現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實”原則進(jìn)行真因驗證。糖皮質(zhì)激素使用合理率偏低原因的魚骨圖顯示結(jié)果，見圖2。導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素使用合理率偏低的主要原因包括臨床醫(yī)生對糖皮質(zhì)激素合理使用知識欠缺、藥師對糖皮質(zhì)激素合理用藥健康宣教和干預(yù)不足、患者家屬要求使用糖皮質(zhì)激素對醫(yī)生用藥行為造成影響。

1.2.2? ? 實施階段（Do）? ? 根據(jù)上述調(diào)查研究制定本次PDCA管理對策，主要內(nèi)容如下。（1）為提高門急診醫(yī)生對糖皮質(zhì)激素合理使用的重視，藥學(xué)部定期采用組織全院培訓(xùn)、專題講座、編寫藥訊等方式加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制、相關(guān)適應(yīng)證、常見不合理現(xiàn)象、使用注意事項以及獎懲方案等。（2）藥師加強(qiáng)與門診醫(yī)生交流和溝通，及時向醫(yī)生反饋每季度糖皮質(zhì)激素處方點評結(jié)果，使醫(yī)生了解所開具的糖皮質(zhì)激素處方不合理現(xiàn)象，并在以后的處方中及時改正；臨床藥師積極參與藥學(xué)會診、藥學(xué)查房以及病例討論，強(qiáng)化監(jiān)督和管理；落實前置審方，藥師提前發(fā)現(xiàn)不合理處方，與醫(yī)生電話溝通并協(xié)調(diào)處理后方予以配藥。（3）針對家屬要求使用糖皮質(zhì)激素對醫(yī)生用藥行為造成影響，藥學(xué)部聯(lián)合門診部在輸液中心過道走廊上設(shè)立板報，內(nèi)容主要為糖皮質(zhì)激素在常見疾病中的應(yīng)用、如何正確使用、不合理使用可能帶來的危害；設(shè)立門急診用藥咨詢窗口，為患者家屬解疑答惑，并發(fā)放糖皮質(zhì)激素用藥宣教手冊。

1.2.3? ? 檢查階段（Check）? ? 實施上述針對性管理措施后，管理小組對糖皮質(zhì)激素使用合理情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，了解糖皮質(zhì)激素不合理使用率是否較之前明顯降低。

1.2.4? ? 總結(jié)階段（Action）? ? 針對本次PDCA管理實施效果，確保管理對策有效落實，制定相關(guān)規(guī)程和規(guī)范，如藥學(xué)部每年舉行1次糖皮質(zhì)激素健康知識宣教講座，每季度對糖皮質(zhì)激素使用進(jìn)行專項點評，編寫相關(guān)藥訊，同時及時向醫(yī)生反饋相關(guān)結(jié)果，做好釋疑工作，積極干預(yù)不合理處方，對糖皮質(zhì)激素不合理使用情況參照該院的《處方點評實施細(xì)則》予以獎懲。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較PDCA循環(huán)管理模式實施前后糖皮質(zhì)激素不合理使用率、不合理使用情況。不合理使用情況主要為適應(yīng)證不適宜、遴選藥物不適宜、超說明書用藥、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、溶媒選用不適宜。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，糖皮質(zhì)激素不合理使用率為計數(shù)資料，以百分比表示，管理前后組間比較采用χ²檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

PDCA循環(huán)管理模式實施后，糖皮質(zhì)激素不合理使用率分別由35.50%下降至15.50%，實施前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。經(jīng)過本次PDCA管理活動使廉江市人民醫(yī)院門診糖皮質(zhì)激素使用不合理現(xiàn)象得到顯著改善，糖皮質(zhì)激素使用不合理現(xiàn)象改善后柏拉圖顯示結(jié)果，見圖3。

3? ? 結(jié)論

糖皮質(zhì)激素具有抗感染、免疫抑制和抗休克等作用，在臨床各個科室得到廣泛應(yīng)用。據(jù)有關(guān)研究報道，糖皮質(zhì)激素通過與機(jī)體內(nèi)相關(guān)靶細(xì)胞受體相結(jié)合，對參與炎癥反應(yīng)的基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生影響，起到抗感染效應(yīng)[6]。雖然糖皮質(zhì)激素能暫時改善發(fā)熱和不適癥狀，但考慮到兒童、老年患者等特殊人群，糖皮質(zhì)激素不合理使用會降低其抵抗力，并對兒童生長發(fā)育及老年患者生活質(zhì)量帶來極大影響[7]。糖皮質(zhì)激素合理使用主要取決于臨床醫(yī)生對治療適應(yīng)證是否準(zhǔn)確掌握以及給藥方案是否正確[8]。自原衛(wèi)生部2011年頒布《糖皮質(zhì)激素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，糖皮質(zhì)激素類藥物合理使用已經(jīng)成為繼抗生素合理使用后廉江市人民醫(yī)院藥學(xué)管理的另一大目標(biāo)。PDCA管理模式是一種科學(xué)有效的質(zhì)量改進(jìn)方式，通過計劃、實施、檢查和處理等環(huán)節(jié)分析和總結(jié)研究課題所存在的問題，找出導(dǎo)致問題產(chǎn)生的原因，針對性地采取措施予以解決，并在解決過程中再次發(fā)現(xiàn)問題，隨后解決新產(chǎn)生的問題，不斷循環(huán)[9]。

本次研究采用調(diào)查問卷對糖皮質(zhì)激素使用不合理現(xiàn)象進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)在以下方面。（1）適應(yīng)證不適宜?；颊吲R床診斷為發(fā)熱待查，將地塞米松作為退熱劑使用，但使用地塞米松后僅表面上表現(xiàn)為退熱，掩蓋發(fā)熱病因，導(dǎo)致感染加重。（2）遴選藥物不適宜?；颊咴\斷為病毒性腦炎合并癲癇發(fā)作，使用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴抗感染治療，導(dǎo)致癲癇發(fā)作頻繁。（3）超說明書使用?；颊吲R床診斷為支氣管哮喘，使用地塞米松磷酸鈉作為霧化劑進(jìn)行霧化吸入治療，而地塞米松磷酸鈉與氣道黏膜組織結(jié)合較少，氣道內(nèi)留滯時間較短，無法發(fā)揮局部治療效果。本研究針對廉江市人民醫(yī)院急診糖皮質(zhì)激素使用不合理情況實施PDCA循環(huán)管理，與管理前相比，PDCA管理實施后糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證不適宜、遴選藥物不適宜、超說明書用藥、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、溶媒選用不適宜等不合理率顯著降低（P<0.05），提示PDCA循環(huán)管理能有效減少無適應(yīng)證用藥、超說明書用藥、用法用量不準(zhǔn)確、給藥途徑及溶媒選取錯誤等不合理現(xiàn)象的發(fā)生。分析可能原因為PDCA管理措施中藥學(xué)部定期開展全院培訓(xùn)、專題講座、編寫藥訊等方式能有效提高醫(yī)生對糖皮質(zhì)激素使用適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑等相關(guān)藥物知識的認(rèn)知度，同時藥師及時與門診醫(yī)生交流，及時反饋處方點評結(jié)果，能使醫(yī)生及時了解自己所開具的糖皮質(zhì)激素處方存在哪些不合理現(xiàn)象；落實藥師前置審方，提前發(fā)現(xiàn)不合理處方，能在藥物發(fā)放之前減少處方不合理率；通過設(shè)立糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識板報，設(shè)立門急診用藥咨詢窗口，發(fā)放糖皮質(zhì)激素用藥宣教手冊，可提高患者對疾病知識認(rèn)知度，從而使患者參與到門診糖皮質(zhì)激素不合理使用監(jiān)督管理中，進(jìn)而減少不合理現(xiàn)象的出現(xiàn)。

綜上所述，PDCA管理活動的實施有助于提高糖皮質(zhì)激素合理使用率，提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-06-20）