肖建東

【摘要】? 目的? ? 探討不同營養(yǎng)支持對惡性腫瘤惡病質(zhì)患者的治療效果。方法? ? 將采用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF，能全力）治療的60例惡性腫瘤惡病質(zhì)患者隨機分為腸內(nèi)營養(yǎng)A組（30例），腸外營養(yǎng)B組（30例），檢測患者的營養(yǎng)指標、體質(zhì)量、瘦體質(zhì)量，評估卡氏功能狀態(tài)量表（KPS），行相關(guān)生活質(zhì)量量表調(diào)查，并觀察相關(guān)并發(fā)癥及統(tǒng)計營養(yǎng)支持費用。結(jié)果? ? 在白蛋白、前白蛋白及KPS評分改善方面，腸內(nèi)營養(yǎng)組較腸外營養(yǎng)組的效果更好，且費用更低，可以更有效地改善患者的生活質(zhì)量（P<0.05）；但二者在并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 在惡性腫瘤惡病質(zhì)的患者中，使用腸內(nèi)營養(yǎng)TPF比腸外營養(yǎng)更有效地改善惡性腫瘤惡病質(zhì)患者的營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，且醫(yī)療費用更少，可以取得顯著的治療效益。

【關(guān)鍵詞】? 惡性腫瘤惡病質(zhì)； 能全力； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 腸外營養(yǎng)； 治療效果

The therapeutic effect of different nutritional support in patients with cancer cachexiaXiao Jiandong. The Affiliated People's Hosptial of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian? ?350000

【Abstract】? Objective? ? To investigate the therapeutic effect of different nutritional support in patients with cancer cachexia. Methods? ? 60 patients with cancer cachexia were randomly divided into group A （30 cases）： enteral nutrition， group B （30 cases）： parenteral nutrition， measure nutrition， weight， lean weight， functional status （KPS）， and observe related complications and statistical nutritional support costs. Results? ? In terms of albumin， prealbumin and KPS improvement， enteral nutrition group has better effect than parenteral nutrition group with lower cost， which can more effectively improve the quality of life of patients （P<0.05），but no significant difference in complications （P>0.05）. Conclusion? ? In patients with cancer cachexia， using enteral nutrition can fully improve the nutrition status and quality of life of patients with cancer cachexia more effectively，and have less medical costs，which can achieve significant treatment benefits.

【Key Words】? Cancer cachexia； Nutrison fibre； Enteral nutrition； Parenteral nutrition； Treatment effect

中圖分類號：R730.5? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）25-0020-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.007

惡性腫瘤惡病質(zhì)是與惡性腫瘤相關(guān)的營養(yǎng)不良性疾病[1]，是一種代謝紊亂綜合征，包括蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂質(zhì)的代謝異常、胰島素抵抗、厭食癥、肌肉蛋白的持續(xù)消耗等。常常發(fā)生在各種惡性腫瘤終末期[2-3]，一般患者表現(xiàn)為消瘦、體質(zhì)量減輕、厭食、肌肉萎縮、疲勞、低蛋白血癥、功能障礙等。因惡病質(zhì)死亡的惡性腫瘤患者高達30%～50%[4-5]。惡性腫瘤惡病質(zhì)不僅導(dǎo)致患者化放療療效不佳，增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者及其家屬的經(jīng)濟、心理壓力，而且使患者生活質(zhì)量下降，生存期縮短。因此，采取對惡性腫瘤惡病質(zhì)的有效干預(yù)措施對于晚期惡性腫瘤患者的長期生存具有深遠意義。

本研究擬對惡性腫瘤惡病質(zhì)的患者實行腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持，觀察各組的治療效果，為提升惡性腫瘤惡病質(zhì)治療效果提供經(jīng)驗。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 病例選擇與分組? ? 惡性腫瘤惡病質(zhì)病例納入標準：入院時相關(guān)檢查及病理已明確診斷惡性腫瘤；入組前2周內(nèi)均未使用白蛋白和（或）免疫增強劑，入組前1周無相關(guān)手術(shù)及放化療；營養(yǎng)風險篩查2002評分3～6分；胃腸道消化吸收功能基本正常，無消化道梗阻；入選時測定空腹血糖、血壓、體質(zhì)量、瘦體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、肝腎功能、電解質(zhì)；無意識的體質(zhì)量下降達到診斷前6個月體質(zhì)量或理想體質(zhì)量的5%以上且臨床檢查與惡病質(zhì)癥狀相一致[1]；伴或不伴異常的炎癥細胞因子水平；生命預(yù)期超過4個月，可以接受伴隨的抗腫瘤的放化學(xué)治療或者相關(guān)的姑息支持治療。排除標準：精神疾病史、語言障礙，意識不清及阿爾茨海默??；不愿參與；合并嚴重心、肝、肺、腎疾病等；免疫力低下或者免疫力缺陷；消化道機械性梗阻。

根據(jù)上述病例納入及排除標準，將2019年9月—2021年9月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院普外科收治的60例惡性腫瘤惡病質(zhì)患者納入本研究，按隨機數(shù)字表法（由隨機軟件NDST提?。⒒颊叻譃?組，A組為腸內(nèi)營養(yǎng)組（30例），B組為腸外營養(yǎng)組（30例）。其中A組患者男性19例，女性11例；年齡36～83歲，平均年齡（56.9±8.9）歲；平均體質(zhì)量（50.51±6.92） kg；其中胰腺癌7例，膽管癌5例，膽囊癌2例，乳腺癌3例，胃癌4例，結(jié)直腸癌4例，肝癌5例。B組男性17例，女性13例，年齡38～80歲，平均年齡（51.3±11.2）歲，平均體質(zhì)量（49.16±9.23）kg，其中胰腺癌6例，膽管癌4例，膽囊癌1例，乳腺癌3例，胃癌6例，結(jié)直腸癌5例，肝癌5例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究得到福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會批準，入選病例均對研究的內(nèi)容能夠正確理解，并且知情同意，自愿參加并積極配合。

1.2? ? 研究方法? ? A組患者在胃鏡下將鼻腸管（復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，紐迪希亞制藥）送至空腸上段。選用腸內(nèi)營養(yǎng)液百普力（紐迪希亞制藥，國藥準字H20030011），根據(jù)患者具體情況，以125.58 kJ·kg/d的能量標準配置百普力，由鼻腸管注入，并由輸注泵控制速度，一般在16～21 h內(nèi)勻速注入。第1天補充總能量的50%，于第1天上午將0.9%氯化鈉注射液300 mL經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)滴入，下午滴入TPF 500 mL，滴速50～60 mL/h；第2～14天予以TPF 2 000 mL，滴速90～100 mL/h。第1天A組能量不足部分由靜脈輸液補充。B組患者在行營養(yǎng)支持前先行中心靜脈置管術(shù)，根據(jù)患者情況，按125.58 kJ·kg/d計算患者所需熱量，將葡萄糖、電解質(zhì)、氨基酸、微量元素、脂肪乳、胰島素、維生素等按照一定比例配制，給予完全腸外營養(yǎng)支持。2組每天行等能量支持，持續(xù)14 d。試驗期間各組其他處理條件無明顯差異。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）2組患者于營養(yǎng)支持前第1天和營養(yǎng)支持后第14天進行血常規(guī)及生化檢測，分別監(jiān)測白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）、三酰甘油（triglycerides，TG）水平數(shù)值。（2）觀察2組患者試驗過程中的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、腹瀉、電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、血糖異常等。（3）測量2組患者營養(yǎng)支持前1天和營養(yǎng)支持后第14天的體質(zhì)量、瘦體質(zhì)量的變化。2項檢測時均要求患者著單衣，排空大小便；采用生物電阻抗法Bodystat QuadScan4000人體成份測量儀檢測瘦體質(zhì)量。（4）統(tǒng)計2組患者營養(yǎng)支持的總費用。營養(yǎng)支持費用只是針對其中提供營養(yǎng)支持部分的費用。（5）監(jiān)測2組患者營養(yǎng)支持前1天和營養(yǎng)支持后第14天的日常生活活動情況。使用Karnofsky功能狀態(tài)評分標準（Karnofsky performance status，KPS），由主管醫(yī)生根據(jù)患者的功能狀態(tài)給予0～100分范圍的評定。（6）評測2組患者的生活質(zhì)量（quality of life，QOL）。采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表（The European Organiza-

tion for Reasearch Treatment of Cencer core quality of life questionnaire，EORTC QLQ-C30）評估。此量表已被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤患者生活質(zhì)量調(diào)查[6]，具有臨床效度和實用性較好的特點。健康、功能和癥狀領(lǐng)域標準均為0～100分。其中癥狀領(lǐng)域得分越高，生活質(zhì)量越差；健康、功能領(lǐng)域得分越高，生活質(zhì)量越好?；颊哂跔I養(yǎng)支持前1 天、營養(yǎng)支持后第14天填寫此量表。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，先向患者做必要解釋，取得患者同意，并請患者根據(jù)近期各自的實際情況進行填寫，完成問卷調(diào)查內(nèi)容，問卷完成后統(tǒng)一收回。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，2組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者治療前1天、治療后第14天的PAB、ALB、TG的比較? ? ?A組在治療14 d后，白蛋白及前白蛋白水平明顯好于B組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；

給予相關(guān)對癥治療后，癥狀均能得到控制，見表2。

2.3? ? 2組患者營養(yǎng)支持費用、體質(zhì)量及瘦體質(zhì)量變化比較? ? 在體質(zhì)量及瘦體質(zhì)量的變化方面，A組減少程度少于B組；A組比B組有著更低的費用（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者治療前1天、治療后第14天的KPS評分的比較? ? A組在治療14 d后，KPS評分明顯高于B組（P<0.05）；B組治療后KPS評分較治療前明顯下降（P<0.05），見表4。

2.5? ? 2組患者治療前1天、治療后第14天QOL評分比較? ? A組在治療14 d后相比于B組，可以明顯改善患者的生活質(zhì)量（P<0.05），見表5。

3? ? 討論

據(jù)有關(guān)資料顯示，惡性腫瘤患者是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，發(fā)生率為40%～80%[7]。伴有營養(yǎng)不良的惡性腫瘤患者在進行腫瘤手術(shù)、化放療等各種抗癌治療時，其并發(fā)癥和病死率均明顯增加，導(dǎo)致治療效果欠佳，惡性腫瘤惡病質(zhì)是影響患者治療效果的重要因素。目前，尚無有效的治療方法可以逆轉(zhuǎn)惡性腫瘤惡病質(zhì)，但是通過對分子代謝的深入研究，發(fā)現(xiàn)在惡性腫瘤持續(xù)存在的情況下，阻斷惡性腫瘤惡病質(zhì)的發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期是有可能實現(xiàn)的。

惡性腫瘤惡病質(zhì)的患者大多厭食，可能是惡性腫瘤本身、炎癥因子、手術(shù)及化放療不良反應(yīng)、焦慮心理等各種因素交互影響導(dǎo)致[8]；惡性腫瘤惡病質(zhì)由于存在食物攝入減少及蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、碳水化合物的代謝異常，導(dǎo)致蛋白質(zhì)及能量的負平衡[9]。厭食是惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良及惡病質(zhì)狀態(tài)發(fā)展的一個重要因素，惡病質(zhì)狀態(tài)下的患者往往難以通過口服補充足夠的能量。因此本研究分別采用腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)治療惡病質(zhì)患者，為惡病質(zhì)患者的營養(yǎng)支持提供治療經(jīng)驗。

目前臨床上對惡性腫瘤惡病質(zhì)治療尚無有效的方法，主要的干預(yù)措施包括營養(yǎng)支持、藥物干預(yù)、體力鍛煉、心理社會干預(yù)等[10]。本研究通過對惡性腫瘤惡病質(zhì)患者實行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，觀察各組的治療效果，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)組在治療14 d后，白蛋白及前白蛋白水平明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組（P<0.05），體質(zhì)量及瘦體質(zhì)量的變化方面，腸內(nèi)營養(yǎng)組減少程度少于腸外營養(yǎng)組（P<0.05）；在KPS、QOL評分方面，經(jīng)過14 d治療后腸內(nèi)營養(yǎng)組評分較腸外營養(yǎng)組更優(yōu)（P<0.05）；腸內(nèi)營養(yǎng)組比腸外營養(yǎng)組有著更低的費用（P<0.05），但二者在并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，采用TPF通過消化道的吸收方式，使用患者功能尚存的胃腸道，以維持胃腸道的結(jié)構(gòu)和生理功能，更符合患者生理特點[11]。惡病質(zhì)營養(yǎng)干預(yù)的最終目標是逆轉(zhuǎn)患者體質(zhì)量減輕和肌肉丟失趨勢，但是本研究發(fā)現(xiàn)無論腸內(nèi)營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)支持，只是促進能量攝入，并沒有從根本改變惡性腫瘤惡病質(zhì)的代謝異常，無法完全阻止惡性腫瘤惡病質(zhì)患者的體質(zhì)量減輕，欣慰的是適當?shù)卮龠M營養(yǎng)攝入仍可延續(xù)患者KPS及生活質(zhì)量下降，并給患者及其家屬帶來心理安慰。本研究發(fā)現(xiàn)針對這部分惡性腫瘤惡病質(zhì)患者的營養(yǎng)治療應(yīng)以腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，輔予腸外營養(yǎng)；治療應(yīng)該主要減輕惡病質(zhì)的相關(guān)癥狀、提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，使用腸內(nèi)營養(yǎng)TPF支持比腸外營養(yǎng)支持可以更有效地延緩惡性腫瘤惡病質(zhì)的營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量下降，且相比腸外營養(yǎng)花費明顯更少的費用，取得顯著的治療效益；最終可使患者機體能夠更好地耐受化放療、手術(shù)或者其他治療手段，為根治腫瘤創(chuàng)造機會，提高患者的生存質(zhì)量和生存率。

參考文獻

[1] 中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會，吉林大學(xué)第一醫(yī)院，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院，等.腫瘤惡液質(zhì)臨床診斷與治療指南（2020版）[J].中國腫瘤臨床，2021，48（8）：379-385.

[2] TEUNISSEN S C，WESKE R W，KRUITWAGEN C，et al.Symptom prevalence in patients with incurable cancer：a sys-tematic review[J].J Pain? Symptom Manage，2007，34（1）：94-104.

[3] 孫延?xùn)|，張波，韓寓嵩，等.消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的惡病質(zhì)患病率調(diào)查及其對臨床結(jié)局的影響[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（10）：968-971.

[4] PETERSON S J，MOZER M.Differentiating sarcopenia and cachexia among patients with cancer[J].Nutr Clin Pract，2017，32（1）：30-39.

[5] 李玲，馬桂霞，司壯麗，等.營養(yǎng)支持治療聯(lián)合抗阻運動改善腫瘤惡病質(zhì)癥候群患者生活質(zhì)量的臨床效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（3）：319-323.

[6] 王建平，陳仲庚，林文娟，等.中國癌癥病人生活質(zhì)量的測定：EORTC QLQ-C30在中國的試用[J].心理學(xué)報，2000，32（4）：438-442.

[7] LEE J L C，LEONG L P，LIM S L.Nutrition intervention approaches to reduce malnutrition in oncology patients：a sys-tematic review[J].Support Care Cancer，2016，24（1）：469-480.

[8] 王睿晴，張艷華.胃腸道腫瘤患者與營養(yǎng)支持治療的相關(guān)性研究進展[J].中國藥物評價，2018，35（1）：43-47.

[9] 崔文霞，黃明敏，郭愛斌，等.癌癥與營養(yǎng)[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2017，31（4）：415-418．

[10] NISHIKAWA H，GOTO M，F(xiàn)UKUNISHI S，et al.Cancer cachexia：its mechanism and clinical significance[J].Int J MolSci，2021，22（16），8491.

[11] 劉斌，賓文凱，陳小梅，等.腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)對危重癥臨床療效的Meta分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2017，24（5）：277-282.

（收稿日期：2023-06-08）