吳斌璇 黃柳鶯 李秀波 陳雅希 鄭寶燕 柳紹杰 張祖洪 劉毅然

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德中醫(yī)院，福建 寧德 352100）

我國慢性腎臟病患者逐年增加，目前血液透析仍是尿毒癥患者維持性治療廣泛使用的血液凈化方法[1]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型[2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于臨時(shí)中心靜脈置管，也可以減少置管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]，因此加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)是血液透析治療的重要內(nèi)容之一。而隨著目前血液透析患者生存時(shí)間越來越長、血管耗竭現(xiàn)象越來越明顯的情況下，早期血管通路檢查、術(shù)前術(shù)后管理及早期穿刺時(shí)間等規(guī)范化監(jiān)測(cè)對(duì)于延緩血管通路的狹窄和閉塞、減少自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥、提高血液透析患者的生存時(shí)間和質(zhì)量尤為重要。其中對(duì)于防治動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，近年來中醫(yī)外治法如中藥外敷[4]、中藥熏洗[5]、推拿手法[6]等，能改善內(nèi)瘺血流，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，防止血栓形成。而內(nèi)服中藥治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的研究相對(duì)較少。鑒于此，本文探討觀察了脈康寧膠囊治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床療效及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年7月1日至2022年10月31日福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德中醫(yī)院70例行血液透析治療的慢性腎衰竭脾腎氣虛兼有血瘀證的患者為研究對(duì)象，透析通路均為上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。患者本研究患者均簽署了知情同意書且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～75歲；規(guī)律血液透析治療＞12個(gè)月，3次/周，4小時(shí)/次。②符合中醫(yī)證候辨證為脾腎氣虛兼血瘀證的維持性血液透析患者。③血液透析使用血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者，并采用普通肝素或低分子肝素抗凝者。④能正常溝通交流的在本院血透室進(jìn)行血液透析者，簽署知情同意書。⑤基礎(chǔ)血壓、血糖控制良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凡不符合上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)者。②年齡＜49歲或＞76歲者。③既往存在貧血及其他影響鈣、磷、甲狀旁腺激素代謝的疾病。④合并腫瘤及精神病，或病情急危重者。⑤患者出現(xiàn)發(fā)熱、合并感染。⑥合并腹膜透析者。⑦合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡者；或目前使用免疫抑制劑或激素治療者。⑧用藥依從性差患者。

1.2 方法 根據(jù)上述納排標(biāo)準(zhǔn)篩選患者70例，將納入的研究對(duì)象按照入組順序編號(hào)為1～70號(hào)，奇數(shù)號(hào)設(shè)為研究組，偶數(shù)號(hào)設(shè)為對(duì)照組，每組各35例。治療前后兩組患者均進(jìn)行中醫(yī)癥候積分量表采集、彩超檢查、內(nèi)瘺評(píng)估表采集、生化等檢查。

所有患者均采取規(guī)律血液透析治療，每周3次，每次4 h，采用雙極反滲水（杭州天創(chuàng)水處理系統(tǒng)），聚醚砜膜透析器（膜面積1.4 m2，德朗），費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)，透析液（廣州康盛科技有限公司），使用普通肝素或低分子肝素抗凝；所有患者均予以優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷飲食，控制血壓、血糖、血脂、維持電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。

對(duì)照組開展常規(guī)治療，常規(guī)的內(nèi)瘺護(hù)理有：透析結(jié)束后20～60 min，即可撤除方紗，觀察針眼是否滲血，24 h后去除膠貼。每日1次用溫水及皂液清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，注意避開穿刺針眼處，用保鮮膜覆蓋內(nèi)瘺側(cè)肢體后，用熱毛巾熱敷15～20 min，溫度不宜過高，避免燙傷皮膚。同時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺血管通暢情況：內(nèi)瘺震顫、搏動(dòng)、雜音情況，并記錄。透析間期定期做內(nèi)瘺側(cè)肢體手捏握力器的鍛煉，每日4次，每次50個(gè)。同時(shí)注意告知患者穿寬松衣袖的上衣，術(shù)肢勿進(jìn)行測(cè)血壓、靜脈穿刺等侵入性操作，勿佩戴手表、手鐲等，勿將枕頭墊于頭下方，勿負(fù)重。

研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)水平上加用中成藥脈康寧膠囊，脈康寧膠囊為本院制劑的中藥復(fù)方制劑，規(guī)格為每粒0.4 g，45粒/瓶，批準(zhǔn)文號(hào)（閩藥制字Z0630943）。一次口服3丸，每日3次，以8周作為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前和治療2個(gè)月的中醫(yī)癥狀積分、吻合口近心端內(nèi)徑及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑、血液透析中泵控血流量、內(nèi)瘺血流量，并統(tǒng)計(jì)和對(duì)比兩組血液透析并發(fā)癥（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄、假性動(dòng)脈瘤、栓塞、血管硬化）發(fā)生率。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)估兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀改善情況[7]。采用彩色多普勒超聲測(cè)量吻合口近心端血管內(nèi)徑及遠(yuǎn)心端血管內(nèi)徑、血液透析中泵控血流量、內(nèi)瘺血流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS 24.0軟件行數(shù)據(jù)分析，一般資料（性別）、內(nèi)瘺血管并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以n（%）形式顯示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；一般資料（年齡、透析時(shí)間、內(nèi)瘺使用時(shí)間）、吻合口近心端及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑、內(nèi)瘺血流量等計(jì)量資料以形式顯示，組間比較行t檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共納入70例患者，研究組和對(duì)照組各35例。研究組中，男25例（71.4%）；年齡35～75歲；平均（58.83±9.63）歲，透析時(shí)間1～12年，平均（4.14±2.86）年，內(nèi)瘺使用時(shí)間平均（3.91±2.81）年。對(duì)照組中，男26例（74.3%）；年齡37～75歲，平均（58.06±8.9）歲；透析時(shí)間1～12年，平均（3.25±2.80）年，內(nèi)瘺使用時(shí)間（3.20±2.78）年。兩組的性別構(gòu)成、年齡、透析時(shí)間、內(nèi)瘺使用時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組中醫(yī)癥狀積分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)癥狀計(jì)分均低于治療前，研究組中醫(yī)癥狀計(jì)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（）

2.3 兩組治療前后吻合口近心端血管內(nèi)徑、遠(yuǎn)心端血管內(nèi)徑比較 治療前，兩組患者吻合口近心端血管內(nèi)徑、遠(yuǎn)心端血管內(nèi)徑比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；治療后，兩組吻合口近心端及遠(yuǎn)心端血管內(nèi)徑大于治療前，研究組吻合口近心端及遠(yuǎn)心端血管內(nèi)徑大于對(duì)照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后吻合口近心端內(nèi)徑、遠(yuǎn)心端內(nèi)徑比較（）

表2 兩組治療前后吻合口近心端內(nèi)徑、遠(yuǎn)心端內(nèi)徑比較（）

注：與治療前比較，a為P＜0.05。

2.4 兩組治療前后血液透析中泵控穴流量、內(nèi)瘺血流量比較 治療前，兩組血液透析中泵控血流量、內(nèi)瘺血流量比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組血液透析中泵控血流量、內(nèi)瘺血流量顯著提高，研究組血液透析中泵控血流量、內(nèi)瘺血流量高于對(duì)照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血液透析中泵控穴流量、內(nèi)瘺血流量比較（-x±s）

2.5 兩組血液透析并發(fā)癥比較 治療后，研究組血液透析并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組血液透析并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析患者的主要血管通路類型，常見的并發(fā)癥有血管狹窄、急性血栓形成、動(dòng)脈瘤、高輸出量心力衰竭、透析通路相關(guān)性肢端缺血綜合征、感染等[7]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后可采用適當(dāng)措施如溫鹽水浸泡、局部手法按摩、握拳鍛煉，遠(yuǎn)紅外線照射等物理療法，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟、減少并發(fā)癥，延長通路壽命。

而在中醫(yī)經(jīng)典中沒有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥這一病名，根據(jù)內(nèi)瘺血流雜音消失、血流不暢等癥狀體征，相當(dāng)于中醫(yī)“脈痹”、“血痹”等范疇。因此在治療上應(yīng)遵循活血化瘀、從瘀論治，以通為治的原則。西醫(yī)常用的干預(yù)方法主要包括鍛煉促進(jìn)血液循環(huán)，口服抗凝、消炎藥改善機(jī)體高凝、炎癥狀態(tài)或者提前手術(shù)干預(yù)狹窄部分。林燕婷等[8]通過檢索數(shù)據(jù)庫總結(jié)中醫(yī)藥促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟主要體現(xiàn)了“溫陽活血”的整體用藥思路，主要方劑多以桃紅四物湯化裁而來。而采用活血化瘀類中藥治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥也有一定的防治效果，如陳亮等[9]研究證實(shí)采用活血化瘀藥確實(shí)具有擴(kuò)張血管、保護(hù)血管作用、抑制內(nèi)膜增生、抑制血栓形成以及抗炎抗菌等療效。

脈康寧膠囊為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德中醫(yī)院的本院制劑，主要是由何首烏、黃芪、鹽膚木、水蛭、地龍、丹參、荷葉、澤瀉、決明子、山楂組成，全方具有活血化瘀、降濁通絡(luò)之功效。經(jīng)過前期的臨床研究表明，王新玉[10]觀察脈康寧膠囊可以降低糖尿病患者肢體缺血的癥狀和體征的癥候積分，提高了踝肱動(dòng)脈指數(shù)分，有助于改善患者下肢動(dòng)脈條件，延緩糖尿病患者周圍病變損傷程度。本研究觀察院內(nèi)制劑脈康寧膠囊對(duì)脾腎氣虛兼血瘀證血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的治療效果，與對(duì)照組患者比較，發(fā)現(xiàn)中西結(jié)合治療患者治療后的中醫(yī)癥狀積分較低，吻合口近心端及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑較大，血液透析中泵控血流量、內(nèi)瘺血流量較高。由此提示，脈康寧膠囊可緩解血液透析患者的中醫(yī)癥狀，增粗血管內(nèi)徑，并改善局部血流動(dòng)力學(xué)，有利于保證其血液透析治療效果。究其原因，脈康寧膠囊中水蛭、鹽膚木具有通經(jīng)活絡(luò)、散瘀止血之效，何首烏、黃芪可以滋陰補(bǔ)腎、利尿消腫、補(bǔ)肝益腎，山楂、丹參具有消食健胃、活血化瘀的功效，決明子、澤瀉具有利水通便、滲石蟹熱之效，諸藥合用共奏活血化瘀、滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)肝益氣、降濁通絡(luò)之效，可緩解脾腎氣虛兼有血瘀證患者中醫(yī)癥狀。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者血液透析并發(fā)癥發(fā)生率基本一致。這是因?yàn)槊}康寧膠囊可以改善患者內(nèi)瘺內(nèi)徑及血流量，有利于預(yù)防血栓、內(nèi)瘺狹窄、血管硬化等并發(fā)癥，且因是膠囊，適合于需控制體內(nèi)液體量的透析患者。

本研究是單中心研究，樣本數(shù)較少，研究結(jié)果存在一定的局限性，在今后尚需進(jìn)行多中心、大樣本量的研究，以證實(shí)本研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。

綜上所述，脈康寧膠囊用于治療脾腎氣虛兼血瘀證血液透析患者有顯著療效，不僅增加血管直徑，增加內(nèi)瘺血流量，保證脈絡(luò)通暢度，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，緩解氣血俱損、脈絡(luò)瘀閉中醫(yī)癥狀，還能有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。