瞿暉

【摘要】? 目的? ? 對(duì)比老年股骨頸骨折患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療的臨床效果。方法? ? 將貴州航天醫(yī)院2020年12月—2021年3月收治的106例股骨頸骨折住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組和觀察者，對(duì)照組采用人工股骨頭置換術(shù)，觀察組采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)比2組患者的手術(shù)情況及術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。結(jié)果? ? 觀察組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均高于對(duì)照組，但術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)的Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折創(chuàng)傷較人工股骨頭置換術(shù)大，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，可酌情選擇。

【關(guān)鍵詞】? 老年股骨頸骨折；全髖關(guān)節(jié)置換；人工股骨頭置換；髖關(guān)節(jié)功能

中圖分類號(hào)：R683.42? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）07-0061-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.020

股骨頸骨折是骨科多發(fā)病、常見病，指的是股骨頭下至股骨頸基底部之間出現(xiàn)骨折，中老年人群發(fā)生率更高，采用手術(shù)方式治療為首選。但考慮到部分患者伴有糖尿病、高血壓等慢性病，術(shù)后骨折愈合難度較大，需警惕股骨頭壞死、深靜脈血栓、骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。老年人群出現(xiàn)股骨頸骨折的因素可分為兩種，首先為外力因素，受到強(qiáng)烈外力打擊導(dǎo)致大腿根部位置的骨骼發(fā)生斷裂情況；其次為年齡因素，由于老年人群本身存在骨質(zhì)疏松情況，隨著年齡的增長(zhǎng)，鈣質(zhì)流失，股骨頸逐漸變得脆弱，基本的防御能力減弱，在遇到中強(qiáng)度外力時(shí)骨骼也會(huì)受損，如用力過度或發(fā)生摔倒時(shí)即可能出現(xiàn)股骨頸骨折。骨折后患者往往感到髖部明顯疼痛，無法有效行走或站立，下肢活動(dòng)明顯受限，部分患者患肢會(huì)出現(xiàn)短縮情況且向外旋轉(zhuǎn)，外旋度數(shù)在45°～60°左右。臨床可通過X線檢查了解骨折移位情況并明確骨折類型和骨折位置，CT診斷可實(shí)施三維重建作為手術(shù)參考。本次研究對(duì)比了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床效果，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取貴州航天醫(yī)院2020年12月—2021年3月收治的股骨頸骨折住院患者106例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為2組。對(duì)照組中男27例，女26例；年齡60～85歲，平均年齡（69.41±2.95）歲。觀察組中男28例，女25例；年齡59～83歲，平均年齡（67.70±2.81）歲。2組基礎(chǔ)資料無明顯差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；符合手術(shù)指征；致傷原因包含交通事故、摔傷、高墜、擊打傷；受傷后3 d內(nèi)來院診治并安排擇期手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：由代謝疾病引起骨折；髖關(guān)節(jié)有既往置換手術(shù)史者。

1.2? ? 治療方法? ? 2組均在術(shù)前詳細(xì)檢查骨盆平片、患側(cè)股骨中上段正側(cè)位片，對(duì)股骨骨折位置、密度、厚度、髖臼明確掌握；糾正患者高血壓、高血糖、心律不齊狀態(tài)，做好手術(shù)準(zhǔn)備[2]。

對(duì)照組采用人工股骨頭置換術(shù)，健側(cè)臥位，充分暴露股骨頸，切除股骨頸殘端。取出需更換的股骨頭，髓腔銼操作下將股骨髓腔擴(kuò)大并記錄切除股骨頭相關(guān)數(shù)據(jù)，選擇適合的人工股骨頭置換。查看活動(dòng)性出血情況，將傷口逐層封閉并妥善引流。

觀察組采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，健側(cè)臥位，切口選為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，逐層切開后將股骨頸充分暴露。處理髖臼，行髖臼杯置換，予止血、復(fù)位操作。放置負(fù)壓引流管，常規(guī)縫合。

1.3? ? 觀察指標(biāo)[3]? ? 統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。以髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris）（滿分100分）評(píng)估髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，包含疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 手術(shù)情況? ? 觀察組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? Harris評(píng)分? ? 術(shù)前2組Harris評(píng)分無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)觀察組Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

對(duì)于中老年人群而言，股骨頸骨折屬于常見骨折疾病。當(dāng)老年人群同時(shí)患有骨質(zhì)疏松癥、糖尿病高血壓等基礎(chǔ)性疾病時(shí)，在股骨頸骨折后，往往預(yù)后相對(duì)較差，且容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)治療效果及生存質(zhì)量造成明顯影響，且若未得到及時(shí)有效治療，可能導(dǎo)致骨折處愈合不良而長(zhǎng)期臥床甚至癱瘓[4]。因此選擇適合且安全的治療方式尤為重要。保守治療適用于無骨折移位、存在手術(shù)禁忌證且年齡偏大患者，但不少患者在就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)骨折移位情況，因此當(dāng)前臨床并未將保守治療作為首選方式[5]。局部股骨頭缺血性壞死及骨不連接屬于發(fā)生率較高的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，若患者伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松會(huì)明顯降低術(shù)后骨愈合效果[6]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療或保守治療下，易因長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、骨不連等情況，還可能伴有壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥[7]。

人工股骨頭置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)創(chuàng)傷小，即便患者年齡偏高仍可實(shí)施手術(shù)。但人工股骨頭置換股骨頭假體與骨性髓臼的匹配難以達(dá)到理想程度，可能在術(shù)后因應(yīng)力集中引起行走時(shí)大腿及髓部疼痛，長(zhǎng)此以往會(huì)造成骨性髓臼磨損[8]。人工股骨頭置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，出血量較少，手術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)完成，術(shù)后臥床時(shí)間更短，因此患者可在完成手術(shù)后更早接受功能鍛煉，縮短住院時(shí)間。但由于人工股骨頭假體無法完全匹配人體自身的骨性髖臼，術(shù)后可能在骨性髖臼負(fù)重位置存在應(yīng)力集中情況，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致患者在活動(dòng)尤其是行走時(shí)髖部出現(xiàn)明顯疼痛現(xiàn)象，長(zhǎng)此以往可能存在髖臼磨損概率[9]。有相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者的術(shù)后活動(dòng)量及活動(dòng)強(qiáng)度與髖臼磨損程度和髖骨疼痛程度存在密切關(guān)聯(lián)，患者的活動(dòng)量越大、活動(dòng)強(qiáng)度越大，則磨損率越高，甚至一些患者因活動(dòng)量過大出現(xiàn)穿透髖臼底的情況，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)中心性脫位，關(guān)節(jié)功能直接喪失，需再次實(shí)施手術(shù)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)翻修。因此臨床選擇人工股骨頭置換術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮到患者的年齡、術(shù)后活動(dòng)強(qiáng)度要求等多種因素，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)包含預(yù)期壽命不超過5年、日?；顒?dòng)需求較少、年齡偏大的人群，此類人群術(shù)后活動(dòng)量相對(duì)較少，對(duì)髖臼的磨損程度更輕，降低了再次手術(shù)概率[10]。另外，術(shù)前存在骨質(zhì)疏松情況且日常活動(dòng)強(qiáng)度不大，則更宜選擇人工股骨頭置換術(shù)，盡可能使用雙極股骨頭假體與金屬杯，通過金屬杯荷載作用降低髖臼邊緣對(duì)股骨頸的撞擊程度，固定則采用骨水泥完成。

全髖關(guān)節(jié)置換是目前臨床一線治療方案，若患者對(duì)術(shù)后活動(dòng)量要求較高，則更宜選擇全髖置換手術(shù)，術(shù)后能夠較快恢復(fù)且髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定度更高，可減少因臥床造成的一系列術(shù)后并發(fā)癥，股骨頭壞死和股骨頸愈合不良發(fā)生率較低。但需要注意的是，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格，手術(shù)操作要求較高，若患者處于高齡狀態(tài)需確保其具備手術(shù)適應(yīng)證。同時(shí)，在切除脫位髖關(guān)節(jié)后需有效清理髖骨內(nèi)軟組織并磨削髖臼軟骨面，保障人工髖臼置入處于有利環(huán)境中。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相較于人工股骨頭置換術(shù)，對(duì)手術(shù)操作的要求更高，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大且時(shí)間較久，但其優(yōu)勢(shì)在于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)明顯更優(yōu)。考慮到全髖關(guān)節(jié)置換出血量相較于人工股骨頭置換術(shù)更多，在圍術(shù)期患者面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后脫位率相對(duì)更高，因此在手術(shù)適應(yīng)證判定方面應(yīng)嚴(yán)格考慮到患者的身體承受能力。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠保障股骨頭假體和髖臼假體實(shí)現(xiàn)完全匹配，避免術(shù)后患者在正?；顒?dòng)的過程中假體與組織發(fā)生直接摩擦而引發(fā)疼痛感，或出現(xiàn)髖臼軟骨磨損風(fēng)險(xiǎn)。通常全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛輕微，較少出現(xiàn)假體松動(dòng)或關(guān)節(jié)磨損情況。此類手術(shù)更應(yīng)考慮到患者對(duì)術(shù)后身體活動(dòng)的要求，適應(yīng)證年齡以60～80歲為主，且患者日?；顒?dòng)量較大、身體狀況較好。除此之外，人工髖關(guān)節(jié)選用的假體種類較多，醫(yī)者需考慮到患者的骨骼質(zhì)量、身體狀況、年齡，同時(shí)熟練掌握各種假體設(shè)計(jì)原理，為患者選擇適合的假體類型。人工假體能夠高度吻合髖臼，較高的匹配度是降低術(shù)后疼痛的關(guān)鍵，同時(shí)人工髖關(guān)節(jié)的摩擦性并不高，術(shù)后活動(dòng)過程中因摩擦應(yīng)力而產(chǎn)生的疼痛程度較輕，且人工髖關(guān)節(jié)假體壽命相較于其他假體更長(zhǎng)，術(shù)后翻修率較低，有效降低了再次手術(shù)的可能性。以往全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用的股骨頭和髖臼均屬于金屬制品，雖然可達(dá)到治療效果，但創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥更多。隨著臨床研究的進(jìn)展及醫(yī)用材料的改進(jìn)，當(dāng)前臨床應(yīng)用的股骨頭和髖臼多以低強(qiáng)度模量金屬和超高分子聚乙烯制成，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)的不足，同時(shí)股骨頭直徑較小、髖臼較厚，減少了摩擦力并增強(qiáng)了穩(wěn)定度。在固定方面則以非骨水泥固定及骨水泥型固定為主，根據(jù)假體類型選擇適合的固定方式。通常對(duì)于基礎(chǔ)情況較好、具備手術(shù)適應(yīng)證的患者，尤其是部分戶外活動(dòng)能力較好、術(shù)后存在身體活動(dòng)需求的老年患者，建議采用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。但若患者存在明顯骨質(zhì)疏松情況，在假體固定方式上則更宜采用聯(lián)合骨水泥柄與非骨水泥髖臼方式提升固定效果。

本次研究顯示，兩種術(shù)式均可達(dá)到理想股骨頸骨折治療效果，且各具優(yōu)勢(shì)。相對(duì)而言，人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)耗時(shí)更短、出血量及引流量更少，安全性相對(duì)更具優(yōu)勢(shì)；但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)更優(yōu)，術(shù)后半年內(nèi)Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組。不難發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)安全性方面，對(duì)于年齡偏高且對(duì)術(shù)后活動(dòng)需要不高的人群而言更為適用，但在遠(yuǎn)期療效方面則全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更勝一籌。由于人工股骨頭置換并未涉及到髖臼置換，短期內(nèi)假體能夠較好地匹配骨性髓臼，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)及患者活動(dòng)量增加，股骨頭對(duì)臼軟骨面存在作用不均的現(xiàn)象，繼而引發(fā)髖臼磨損，導(dǎo)致患者出現(xiàn)活動(dòng)性疼痛或髖關(guān)節(jié)功能降低。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的人工假體匹配度好，假體之間的摩擦度較低，遠(yuǎn)期療效可得到更好保障。除此之外，需重視股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的控制，包括髖部疼痛、下肢靜脈血栓形成等，可通過減少臥床時(shí)間、按摩下肢肌肉等方式加強(qiáng)肢體活動(dòng)，促進(jìn)血液流通，降低發(fā)生率。另外，假體松動(dòng)是人工股骨頭置換術(shù)后的較常見并發(fā)癥，其出現(xiàn)與應(yīng)力遮擋、疲勞損傷、髖臼磨損有關(guān)。若復(fù)查時(shí)通過X線檢測(cè)發(fā)現(xiàn)假體存在松動(dòng)情況，可采用翻修術(shù)加以修復(fù)。

綜上所述，老年股骨頸骨折更宜選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但在術(shù)前仍需根據(jù)患者身體狀況、基礎(chǔ)疾病、年齡、對(duì)術(shù)后活動(dòng)量的期望值等選擇適合的手術(shù)方案，提升治療安全性。

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（收稿日期：2022-12-09）