唐錫科 林倫芳

【摘要】? 目的? ? 總結(jié)各種腹痛的臨床特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)師對(duì)各種不明原因急、慢性腹痛的診治水平。方法? ? 收集遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰外科、胃腸外科2020年9月—2021年9月期間以“腹痛原因待查”住院治療的215例患者資料，對(duì)其診治情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果? ? 215例以腹痛原因待查住院病例診斷依次分別為：急、慢性胃腸炎，膽管疾病，急、慢性闌尾炎，消化性潰瘍，腹腔腫瘤，急性胰腺炎，腹膜炎，腸粘連、腸梗阻，腹腔出血，腹壁膿腫或炎癥，輸尿管結(jié)石，閉合性腹腔臟器傷，腹主動(dòng)脈血栓形成，腹型過(guò)敏性紫癜，非ST段抬高性心肌梗死，脾梗死，肺癌。其中內(nèi)科性腹痛占46.51%，外科性腹痛占53.49%。診斷主要依據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)輔助檢查以及必要的腹腔穿刺檢查、肛診等。結(jié)論? ? 在以腹痛原因待查住院患者中，患者以腹痛為主要癥狀，病情相對(duì)較重，缺乏典型癥狀和體征，在較短時(shí)間內(nèi)明確診斷困難。因此，要求接診醫(yī)師除掌握全面的臨床知識(shí)外，在采集病史、體格檢查過(guò)程中要盡可能詳盡，科學(xué)分析輔助檢查結(jié)果，密切動(dòng)態(tài)觀察病情變化，盡早明確診斷，及時(shí)治療，減少漏診、誤診。

【關(guān)鍵詞】? 不明原因腹痛；診斷；治療；分析

中圖分類號(hào)：R656? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）07-0132-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.042

本文對(duì)遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰外科、胃腸外科2020年9月—2021年9月期間住院治療以“腹痛原因?yàn)榇椤笔自\的215例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，全部除外診斷明確收住院治療的腹痛患者，目的在于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高臨床醫(yī)師特別是青年醫(yī)師對(duì)不明原因腹痛的臨床診療水平，減少漏診、誤診。

1? ? 臨床資料

1.1? ? 一般資料? ? 215例患者均以腹痛為主訴，其中男98例，女117例，年齡9～89歲，平均年齡53歲。

1.2? ? 診斷方法? ? 一般病史采集，包括患者性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史以及詳細(xì)的體格檢查，部分病例行肛診、腹腔穿刺等檢查；輔助檢查主要有：血液、尿液、大便常規(guī)，血液生化，腹部、泌尿系彩超，纖維胃鏡、結(jié)腸鏡檢查，心電圖檢查，胸、腹部CT檢查等。

1.3? ? 腹痛原因? ? 215例腹痛原因患者中：急、慢性胃腸炎79例（36.74%），膽管疾病36例（16.74%），急、慢性闌尾炎28例（13.02%），消化性潰瘍17例（7.91%），腹腔腫瘤12例（5.58%），急性胰腺炎11例（5.12%），腹膜炎10例（4.65%），腸粘連、腸梗阻6例（2.79%），腹腔出血4例（1.86%），腹壁膿腫或炎癥3例（1.40%），輸尿管結(jié)石2例（0.93%），閉合性腹腔臟器傷2例（0.93%），特殊類型腹痛5例（2.33%），其中腹主動(dòng)脈血栓形成1例、腹型過(guò)敏性紫癜1例、非ST段抬高性心肌梗死1例、脾梗死1例、肺癌1例。

1.4? ? 檢查、治療方法及結(jié)果? ? 急、慢性胃腸炎患者大部分經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查，給予制酸，解痙止痛，糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療后均治愈或明顯好轉(zhuǎn)出院。膽管疾病中膽囊炎、膽石癥患者經(jīng)解痙止痛、抗炎以及對(duì)癥、支持等治療，部分患者行手術(shù)治療，均治愈出院。急、慢性闌尾炎患者經(jīng)開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)治療，全部痊愈出院。消化性潰瘍患者均經(jīng)胃鏡檢查明確并行抑酸以及對(duì)癥、支持等治療后痊愈或明顯好轉(zhuǎn)出院。腹腔腫瘤患者中6例為結(jié)直腸腫瘤，其中3例發(fā)生轉(zhuǎn)移、3例未見(jiàn)明確轉(zhuǎn)移；3例為胰腺癌轉(zhuǎn)移；2例為肝癌轉(zhuǎn)移；1例胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移，全部經(jīng)腹部CT或腹部增強(qiáng)CT檢查，患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療或放棄治療，3例未見(jiàn)明確轉(zhuǎn)移結(jié)、直腸腫瘤經(jīng)手術(shù)治愈出院。急性胰腺炎患者全部治愈出院。10例腹膜炎患者，全部除外急性闌尾炎或腹腔臟器穿孔等致腹膜炎，經(jīng)選擇適宜的檢查或診斷性操作如胸、腹部CT，腹部彩超，腹腔鏡探查，腹腔穿刺等，結(jié)合其他輔助檢查及相關(guān)?？茣?huì)診，明確4例為急性盆腔炎，經(jīng)保持治療痊愈出院；2例為結(jié)核性腹膜炎，經(jīng)抗結(jié)核等治療好轉(zhuǎn)出院；2例不明病因腹膜炎，經(jīng)腹腔鏡檢查并置管引流、抗感染等治療痊愈出院；1例為闌尾炎術(shù)后1個(gè)月殘余感染，經(jīng)抗感染等治療后痊愈出院。6例腸粘連、腸梗阻，4例經(jīng)手術(shù)治療，2例經(jīng)保守治療全部痊愈或明顯好轉(zhuǎn)出院。4例腹腔出血患者，經(jīng)腹部CT或增強(qiáng)CT檢查以及腹腔鏡探查、診斷性腹腔穿刺等檢查，結(jié)合其他輔助檢查等，明確2例為胃網(wǎng)膜出血，1例經(jīng)手術(shù)治療、1例經(jīng)止血等對(duì)癥治療痊愈出院；1例為肝血管瘤破裂出血，經(jīng)觀察及止血、對(duì)癥等治療痊愈出院；1例為卵巢腫瘤出血轉(zhuǎn)婦科手術(shù)治療；腹壁膿腫2例給予手術(shù)切開(kāi)引流，痊愈出院；1例為腎周炎，經(jīng)抗感染等治療痊愈出院。2例輸尿管結(jié)石轉(zhuǎn)泌尿外科住院治療痊愈出院。2例閉合性腹腔臟器傷1例為腸管挫傷，經(jīng)觀察治療痊愈出院；1例胰腺裂傷，經(jīng)腹部增強(qiáng)CT等檢查，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。1例腹主動(dòng)脈血栓形成患者，經(jīng)腹主動(dòng)脈CTA檢查明確診斷，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。1例脾梗死，給予腹部增強(qiáng)CT等檢查，經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)出院。1例非ST段抬高性心肌梗死，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。1例肺癌患者經(jīng)胸部CT檢查明確，家屬放棄治療。

2? ? 討論

2.1? ? 初診病例的診斷? ? 各種急、慢性腹痛是患者在門、急診就診中最常見(jiàn)的主訴之一，在普通外科門診中約占1/2，在急診科約占1/3。本次收集的215例病例均為經(jīng)門、急診醫(yī)師首診后以腹痛原因待查收住院。首要癥狀為腹痛，內(nèi)科性疾病接近1/2，絕大多數(shù)為胃腸道疾病，腹腔外疾病很少，容易漏診、誤診，應(yīng)注意全身體格檢查。對(duì)于急性腹痛患者，首先應(yīng)考慮是否有外科、婦科等急腹癥情況，再逐步除外腹腔外疾病、內(nèi)科、婦科疾病，最后通過(guò)綜合分析對(duì)腹痛作出及時(shí)、正確的病因診斷以及合理的治療。在臨床工作中，普通外科、急診科醫(yī)師尤其是急診外科醫(yī)師應(yīng)全面掌握各科專業(yè)知識(shí)及最新診斷技術(shù)，不斷適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尤其是腹部外科醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。在日常門、急診診療工作中，對(duì)于不同患者采集病史應(yīng)全面、系統(tǒng)，對(duì)女性患者還要了解其月經(jīng)史。診查過(guò)程中對(duì)于不明原因腹痛患者，要特別注意疾病誘因，腹痛部位、性質(zhì)、程度和伴隨癥狀，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查。根據(jù)筆者對(duì)腹痛診療經(jīng)驗(yàn)，特別對(duì)急性且較疑難的不明原因腹痛診治方面，要求醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，各專業(yè)知識(shí)面廣，詢問(wèn)病史、體格檢查應(yīng)詳細(xì)、全面，特別是不輕易漏掉腹部之外的癥狀、體征，如腹痛是否合并肢體瘀斑，老年肥胖女性患者大腿內(nèi)側(cè)是否有包塊等。在腹部體查過(guò)程中有時(shí)需要在不同時(shí)間甚至不同體位，反復(fù)左右側(cè)腹部檢查并對(duì)比，科學(xué)綜合分析，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，辯證分析檢查報(bào)告。

2.2? ? 會(huì)診的必要性? ? 腹痛作為臨床上常見(jiàn)癥狀，其病因多且復(fù)雜，病情變化快，有時(shí)還涉及多個(gè)專業(yè)，在入院初期接診醫(yī)師由于他科專業(yè)知識(shí)缺乏或掌握不全面，容易出現(xiàn)誤診誤治情況，特別是對(duì)于疑難且病情較重急性腹痛，初診醫(yī)師應(yīng)更加謹(jǐn)慎，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或其他?？茣?huì)診，盡早明確診斷，避免因誤診誤治導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2.3? ? 高度關(guān)注高危致命性腹痛? ? 對(duì)于幾種致命性腹痛，如急性化膿性梗阻性膽管炎、急性重癥胰腺炎、心肌梗死、實(shí)質(zhì)臟器破裂、異位妊娠破裂、主動(dòng)脈夾層等疾病的臨床特點(diǎn)，?？漆t(yī)師應(yīng)重點(diǎn)掌握，并按照病情評(píng)估：患者一般情況如意識(shí)、精神狀況，識(shí)別休克前期；病史采集中了解疼痛是否突發(fā)、是否撕裂樣疼痛、是否伴有胸痛、是否有下腹部疼痛以及既往病史情況；體格檢查中應(yīng)注意心率、四肢血壓、眼瞼、氣促，心肺查體，腹部查體關(guān)注壓痛位置、移動(dòng)性濁音等；初步印象是否符合以上致命性腹痛的病史和體征，再選擇合適的輔助檢查來(lái)證明或排除；輔助檢查重點(diǎn)關(guān)注血常規(guī)檢查、心肌酶學(xué)、心電圖、診斷性腹穿、超聲/CT等。對(duì)于急性腹痛合并有高血壓病/糖尿病患者，在排除上述高危致命性腹痛后，患者出現(xiàn)“癥征不符”的情況，要高度考慮腹部血管性腹痛的可能，力爭(zhēng)早確診、早治療，挽救患者的生命，改善預(yù)后[1]。因此，必須高度關(guān)注警惕致命性腹痛，其漏診、誤診后果往往是災(zāi)難性的。

2.4? ? 初診急性腹痛處理原則? ? （1）首先應(yīng)鑒別腹痛是外科性還是內(nèi)科性或者是腹腔外疾病所致。外科性腹痛病情急，大多數(shù)需要急診手術(shù)；腹腔外疾病應(yīng)特別關(guān)注是否為心肌梗死，需專科急診處理；創(chuàng)傷性腹痛要特別注意是否合并有腹腔臟器損傷。（2）詳細(xì)的病史采集，全面系統(tǒng)的體格檢查和各種輔助檢查，及時(shí)的?？茣?huì)診。（3）對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查，要求結(jié)合病情綜合分析，不應(yīng)完全依賴。（4）掌握各種急性腹痛的治療原則：先判斷病變性質(zhì)，再選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，治療期間密切動(dòng)態(tài)觀察病情變化。（5）未明確診斷的急性腹痛或未排除外科急腹癥，慎用鎮(zhèn)痛劑。（6）做好醫(yī)患溝通，建立良好互信關(guān)系，有利于及時(shí)正確地診治急性腹痛患者。

2.5? ? 慢性腹痛診斷及處理? ? 慢性腹痛由于病因多且復(fù)雜，要求接診醫(yī)師應(yīng)有足夠的耐心。多數(shù)患者來(lái)院前往往已就診多家醫(yī)院，治療效果不滿意。因此，在詢問(wèn)病史時(shí)充分尊重患者體驗(yàn)，認(rèn)真傾聽(tīng)，避免不恰當(dāng)打斷患者敘述。體格檢查是慢性腹痛病因鑒別診斷的重要環(huán)節(jié)，盡管多數(shù)慢性腹痛患者缺少陽(yáng)性體征，體格檢查仍然不可或缺，一方面，認(rèn)真細(xì)致的查體反映醫(yī)生對(duì)病情的重視，對(duì)密切醫(yī)患關(guān)系十分重要；另一方面，查體有助于了解患者主訴與體征是否一致[2]。有報(bào)道認(rèn)為引起慢性腹痛的疾病種類繁多且較隱匿，如腹腔內(nèi)粘連、慢性闌尾炎、盆腔炎、小腸憩室、腹膜結(jié)核及腹腔內(nèi)腫瘤等，患者除了有腹痛主訴外，很少有伴隨癥狀，除充分利用消化內(nèi)鏡、CT等進(jìn)行檢查外，還應(yīng)充分應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行診療[3]。

2.6? ? 臨床病例診治經(jīng)驗(yàn)交流? ? 門、急診醫(yī)師以腹痛原因收治的患者往往就診時(shí)病史、體征及輔助檢查不典型，不能明確診斷，但患者病情又相對(duì)較重或短時(shí)間內(nèi)可能加重，不能讓其回家觀察；患者住院后，部分?？漆t(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠缺，在較短時(shí)間內(nèi)難以明顯診斷。現(xiàn)就其診治經(jīng)驗(yàn)分享如下：（1）部分病例癥狀、體征、輔助檢查與當(dāng)前診斷不完全吻合。病例：青年男性患者，因右下腹疼痛1 d入院，腹痛較重，時(shí)有劇痛，無(wú)發(fā)熱及尿頻、尿急、尿痛，查體：右下腹明顯壓痛并反跳痛、輕微肌緊張，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，血常規(guī)：中性粒細(xì)胞稍增高，尿常規(guī)：紅細(xì)胞（±），泌尿系彩超未見(jiàn)異常，診斷急性闌尾炎。但該患者腹痛與急性闌尾炎腹痛不完全相符，經(jīng)CT檢查提示：右側(cè)輸尿管下段結(jié)石，轉(zhuǎn)泌尿外科治療痊愈出院。（2）腹腔外其他疾病表現(xiàn)為腹痛，經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)。病例：患者中老年男性，反復(fù)上腹隱痛不適伴腹脹半年，查體：中上腹部深壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，上腹部彩超提示肝膽胰脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常，在門診診療期間行胃、腸鏡檢查提示慢性胃腸炎，經(jīng)治療病情稍好轉(zhuǎn)，但患者上腹部疼痛仍反復(fù)發(fā)作，后行上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)為左下肺癌。該患者因腹痛曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院檢查治療，沒(méi)有明確診斷，提示我們對(duì)于慢性反復(fù)腹痛患者，若胃腸鏡檢查病變不明顯，應(yīng)考慮是否有肺部病變可能性。（3）腹痛部位與當(dāng)前診斷不一致。病例：患者為中年女性，因左上腹疼痛并肛門停止排氣、排便2 d入院，既往有2型糖尿病病史2年，房撲心臟射頻消融術(shù)后1年。查體：全腹軟，左上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音低弱，2次/min，血鉀3.0 mmol/L，上腹部平掃+增強(qiáng)CT檢查提示：脾梗死；心臟彩超提示：左房增大，升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，二尖瓣重度返流，主動(dòng)脈瓣、三尖瓣輕度返流。診斷腹痛原因：脾梗死。該患者因有肛門停止排氣排便病史，結(jié)合病史體征及輔助檢查考慮腸麻痹，往往容易忽視是否合并其他疾病，同時(shí)不能完全解釋左上腹部疼痛原因，結(jié)合患者既往有糖尿病、心臟病病史，以及腹部CT等影像學(xué)檢查，明確脾梗死診斷不難。（4）腹部疾病合并心肌梗死。病例：青年女性，因上腹部疼痛伴惡心、嘔吐1 d入院，體查：生命體征正常，劍突下及右上腹部壓痛，無(wú)明顯反跳痛及肌緊張，腸鳴音2次/min；輔助檢查：血常規(guī)WBC：17.59×109/L，尿淀粉酶：1 945 U/L；腹部CT提示胰腺周圍少許滲出，肝臟密度減低，膽囊增大并膽囊炎；腹部彩超提示：膽囊結(jié)石并膽囊炎。入院診斷：①腹痛原因：急性胰腺炎？急性胃腸炎？②膽囊結(jié)石并膽囊炎。經(jīng)抗炎、對(duì)癥、支持等治療，患者腹痛稍好轉(zhuǎn)，在入院第2天患者活動(dòng)后感心悸、胸悶、惡心并出現(xiàn)大汗，同時(shí)上腹疼痛好轉(zhuǎn)。查全腹軟，劍突下及右上腹部稍壓痛，心電圖提示：室性心動(dòng)過(guò)速（心率221次/min），電復(fù)律后復(fù)查心電圖提示：心率103次/min，ST-T改變（下壁、前壁、前側(cè)壁水平下移0.05～0.1 mV），血心肌酶譜明顯升高，心肌損傷標(biāo)志物提示肌鈣蛋白明顯升高。經(jīng)?？漆t(yī)師會(huì)診處理后復(fù)查心肌標(biāo)志物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白均增高，診斷：非ST段抬高性心肌梗死，后患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療痊愈出院。該患者入院時(shí)病史、體征及輔助檢查診斷腹痛原因?yàn)槟懺葱砸认傺卓赡苄源?，但患者入院后在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心悸、胸悶以及心律失常等，其初期腹痛不能排除心臟疾病因素。因此，對(duì)于在活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀的患者，應(yīng)警惕以腹痛為表現(xiàn)的急性心肌梗死可能。（5）腹痛劇烈，部位不固定，伴肢體皮膚出現(xiàn)瘀斑，應(yīng)考慮腹型過(guò)敏性紫癜可能。病例：青年男性，因上腹部劇痛1 d入院，查體：腹部平，腹軟，左下腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。血常規(guī)：WBC：14.59×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.4%，淋巴細(xì)胞百分比8.4%，血、尿淀粉酶正常，腹部CT提示：空腸近端（近十二指腸水平段以遠(yuǎn)）腸管并周圍炎癥改變，區(qū)域淋巴結(jié)反應(yīng)增生影像表現(xiàn)。入院診斷：腹痛原因：十二指腸炎？腸系膜淋巴結(jié)炎？經(jīng)抗感染、對(duì)癥、支持等治療，患者腹痛稍好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)作，腹痛部位不固定，入院第5天，查體見(jiàn)患者雙下肢紫斑形成，追問(wèn)病史訴已出現(xiàn)2周，但瘀斑不明顯，皮膚科會(huì)診診斷：過(guò)敏性紫癜。經(jīng)抗過(guò)敏、止痛、應(yīng)用降低血管通透性藥物，患者腹痛明顯好轉(zhuǎn)，紫斑逐漸消退，痊愈出院。該患者入院時(shí)未早期明確診斷，系年青醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體瘀斑。有報(bào)道認(rèn)為相對(duì)非腹型過(guò)敏性紫癜患者，腹型過(guò)敏性紫癜患者的臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，且體征相對(duì)較少，腹痛是最為常見(jiàn)的臨床特征，但是腹痛的部位并不固定，臍周與上腹部最為多見(jiàn)，主要為絞痛，劇痛難忍。但是腹部體征并不嚴(yán)重，并無(wú)固定的壓痛點(diǎn)，與非腹型過(guò)敏性紫癜患者相對(duì)比，腹型過(guò)敏性紫癜成年患者的消化道表現(xiàn)更為明顯，且內(nèi)鏡檢查下的十二指腸與回腸末端病變表現(xiàn)得更為嚴(yán)重；根據(jù)腹型過(guò)敏性紫癜成年患者的腹部癥狀予以鑒別，極容易發(fā)生誤診，在診斷中需予以高度重視[4]。本病例臨床特點(diǎn)與該報(bào)道基本一致。（6）患者出現(xiàn)劇烈腹痛且與當(dāng)前診斷不一致時(shí)，急診行腹部CT檢查甚至腹主動(dòng)脈CTA檢查十分必要。病例：老年男性，因上腹隱痛不適1 d入院，體查：全腹軟，中上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，血常規(guī)正常，腹部CT提示：部分腸管明顯積氣、擴(kuò)張，入院診斷：腹痛原因：急性胃黏膜病變？急性腸炎？入院后，患者腹痛加重，劇痛難忍，不能除外腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤情況，給予急診行腹主動(dòng)脈CTA，提示：腹主動(dòng)脈上段（上段達(dá)T11水平，下段達(dá)右腎動(dòng)脈水平）動(dòng)脈血栓形成，累計(jì)長(zhǎng)度約9 cm，局部管腔狹窄，狹窄程度達(dá)50%～60%，累及段血管周圍見(jiàn)滲出灶，腹主動(dòng)脈上段鈣化斑塊。該患者腹主動(dòng)血栓形成不一定是導(dǎo)致腹痛加重的原因，但結(jié)合腹部劇烈疼痛，行主動(dòng)脈CTA檢查以排除主動(dòng)脈夾層，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈血栓形成，使患者得到及時(shí)正確的治療，同時(shí)避免因患者病情突然惡化或出現(xiàn)其他嚴(yán)重后果，避免了潛在醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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（收稿日期：2022-12-08）