沈靜 李雪麗

【摘要】? 目的? ? 探討基于Donabedian的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式應(yīng)用于數(shù)字減影血管造影（DSA）患者日間手術(shù)管理中的效果。方法? ? 將聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院2019年8月—2020年8月期間68例DSA患者納入研究，采用日間常規(guī)手術(shù)模式管理（對(duì)照組），將2020年9月—2021年10月期間68例DSA患者納入研究，采用基于Donabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式管理（觀察組），觀察2組就診狀況、并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)查率。結(jié)果? ? 觀察組患者轉(zhuǎn)科率、24 h延期出院率、72 h急診就診及7 d非計(jì)劃再入院率均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組非穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組、復(fù)查率高于對(duì)照組（P<0.05），穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 基于Donabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式應(yīng)用于DSA患者日間手術(shù)管理可顯著改善就診情況，降低非穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率，提高復(fù)查率，但不影響穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生情況。

【關(guān)鍵詞】? 數(shù)字減影血管造影； 日間手術(shù)管理； 三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式； 并發(fā)癥； 復(fù)查率

Application of Donabedian three-dimensional quality evaluation model in daytime operation management of DSA patients

Shen Jing，Li Xueli.The 989th Hospital of Joint Service Support Force，Luoyang，Henan? ?471000

【Abstract】? Objective? ? To explore the effect of Donabedian-based 3 D quality evaluation mode in daytime surgical management in patients with digital subtraction angiography （DSA）.Methods? ?We included 68 DSA patients from August 2019 to August 2020， daytime routine surgery management （control group）， 68 DSA patients from September 2020 to October 2021 into the study， and Donabedian 3 D quality evaluation management （observation group） to observe the status， complications and review rate.Results? ? The patient transfer rate， 24-hour delayed discharge rate， 72-hour emergency visit and 7-day unplanned readmission rate were all lower than the control group； the review rate was lower than the control group.Conclusion? ? Application of Donabedian three-dimensional quality evaluation mode in DSA patients can significantly improve the treatment situation， reduce the incidence of non-puncture site complications， and improve the review rate， but does not affect the occurrence of complications at the puncture site.

【Key Words 】? Digital subtraction angiography； Daytime operation management； Three dimensional quality evaluation model； Complications；Review

中圖分類號(hào)：R741? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）15-0020-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.007

數(shù)字減影血管造影（DSA）是用于腦血管疾病最常見的檢查方案，也是腦血管畸形、腦內(nèi)動(dòng)脈瘤檢查金標(biāo)準(zhǔn)[1]。腦血管疾病患者需定期行DSA復(fù)查?，F(xiàn)階段，各醫(yī)院床位緊張，難以滿足患者住院要求，因此，具有高效率優(yōu)點(diǎn)的日間手術(shù)便引起了臨床的關(guān)注。日間管理方式多種多樣，對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)查率及手術(shù)等情況均有影響[2]。常規(guī)手術(shù)模式管理僅是對(duì)患者進(jìn)行口頭宣教，術(shù)后常規(guī)護(hù)理及電話隨訪等，并未結(jié)合患者自身情況、心理狀態(tài)等予以宣教，對(duì)提高術(shù)后復(fù)查率，降低并發(fā)癥發(fā)生率的效果不夠顯著[3]?；贒onabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式旨在根據(jù)患者身心狀態(tài)予以宣教，根據(jù)病情制定出院計(jì)劃。本研究探討了基于Donabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式應(yīng)用于DSA患者日間手術(shù)管理中的效果，匯報(bào)如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院2019年8月—2020年8月68例DSA患者納入研究，采用日間常規(guī)手術(shù)模式管理（對(duì)照組），將2020年9月—2021年10月收治的68例DSA患者納入研究，采用基于Donabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式管理（觀察組）。對(duì)照組患者男29例，女39例；年齡46～67歲，平均年齡（55.88±9.23）歲；有吸煙史47例；合并癥：高血壓41例，糖尿病22例；文化程度：初中及以下22例，高中/中專26例，大專及以上20例。觀察組患者男35例，女33例；年齡46～67歲，平均年齡（56.03±9.11）歲；有吸煙史41例；合并癥：高血壓45例，糖尿病27例；文化程度：初中及以下25例，高中/中專29例，大專及以上14例。2組基線資料無明顯差異（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）需行DSA的患者；（2）日間手術(shù)患者；（3）認(rèn)知正常，能獨(dú)立完成調(diào)查問卷者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙者；（2）心肺功能障礙患者；（3）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)診患者。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組給予日間常規(guī)手術(shù)模式管理。在介入導(dǎo)管室及神經(jīng)外科病房共同管理下，由?？漆t(yī)生對(duì)患者予以評(píng)估，根據(jù)評(píng)估內(nèi)容為患者講解施行DSA的目的、意義及方式等，并完成常規(guī)預(yù)約，告知患者造影后應(yīng)該如何護(hù)理；同時(shí)評(píng)估患者造影狀況，當(dāng)DSA日間手術(shù)患者評(píng)估結(jié)果為陽(yáng)性，且需進(jìn)一步施行治療時(shí)，此時(shí)應(yīng)該退出日間模式，直接進(jìn)入普通住院模式，以此減輕患者不必要的負(fù)擔(dān)，減少不必要的診療程序。

觀察組給予基于Donabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式管理。（1）日間DSA管理模式評(píng)估。首先建立神經(jīng)外科醫(yī)療介入團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括社會(huì)工作師及健康管理師各1名、護(hù)士21名、神經(jīng)外科醫(yī)生7名。其中護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員學(xué)歷均為本科及以上，同時(shí)具有良好的處理問題的能力、應(yīng)變能力及溝通能力。由神經(jīng)外科診療醫(yī)生對(duì)DSA患者進(jìn)行評(píng)估，開展后續(xù)診療活動(dòng)；由責(zé)任護(hù)士對(duì)DSA患者術(shù)前及術(shù)后情況予以護(hù)理，同時(shí)觀察病情，實(shí)施護(hù)理宣教；由社會(huì)工作師對(duì)患者及家庭現(xiàn)階段出現(xiàn)的問題及相關(guān)社會(huì)難題予以社會(huì)支持及心理干預(yù)；由健康管理師對(duì)內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行?？菩耘嘤?xùn)，開展教育工作，指導(dǎo)如何對(duì)目標(biāo)人群予以宣教、登記及隨訪，共同完成對(duì)DSA患者的護(hù)理管理模式和流程計(jì)劃的制定及實(shí)施。（2）DSA日間管理評(píng)價(jià)。①院前干預(yù)：由健康管理師錄入腦血管患者的健康檔案，與醫(yī)生共同制定隨訪、復(fù)查計(jì)劃，定時(shí)進(jìn)行隨訪并登記隨訪狀況。主要登記的內(nèi)容包括：性別、姓名、學(xué)歷、年齡、既往史、診斷、治療方式、過敏史、DSA復(fù)查時(shí)間、復(fù)查次數(shù)、并發(fā)癥、復(fù)查地點(diǎn)是否為本院等。在復(fù)查前1周采用電話通知患者及家屬以確定門診復(fù)查時(shí)間，同時(shí)協(xié)助患者預(yù)約掛號(hào)。②門診評(píng)估：常規(guī)完成門診血凝、血常規(guī)檢查，由醫(yī)生為患者開具日間住院卡，并進(jìn)入網(wǎng)上系統(tǒng)，同時(shí)選擇住院時(shí)間及手術(shù)方式，以患者收到的短訊為基準(zhǔn)。由健康管理師發(fā)放日間造影宣傳教育單，再次對(duì)患者施行宣教，主要內(nèi)容包括術(shù)前用藥劑量、DSA目的、注意事項(xiàng)等，同時(shí)與患者達(dá)成共識(shí)，再次確認(rèn)造影時(shí)間及住院時(shí)間。③住院護(hù)理：包括入院、出院護(hù)理及宣教。由責(zé)任護(hù)士在病房?jī)?nèi)為患者辦理入院手續(xù)，做好相關(guān)入院宣講，推送DSA宣教視頻，由健康管理師對(duì)患者及其家屬予以評(píng)估，以了解其對(duì)相關(guān)治療的接受度。若患者為卒中后遺癥造成心理等方面障礙時(shí)，由社會(huì)工作者對(duì)其進(jìn)行人際關(guān)系、認(rèn)知行為等治療。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓等生命體征變化情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)該及時(shí)告知醫(yī)生。術(shù)后協(xié)助患者平臥，穿刺側(cè)肢體保持制動(dòng)，采用沙袋對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫8 h，囑患者臥床24 h，并在2 h內(nèi)保證每15 min測(cè)量肢體溫度1次，觀察雙足背動(dòng)脈，肢體顏色、溫度等，注意監(jiān)察穿刺部位是否出現(xiàn)血腫及出血；避免腹壓增加，咳嗽、嘔吐時(shí)應(yīng)該協(xié)助患者按壓穿刺口；囑其多喝水以促進(jìn)造影劑排出。診療醫(yī)生在第2天評(píng)估傷口情況、DSA結(jié)果、是否出現(xiàn)不良癥狀等，判斷是否符合出院要求，當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，無嘔吐、惡心、頭暈頭痛，且皮下無出血、穿刺部位無滲血等，方可開具醫(yī)囑出院。此時(shí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)該對(duì)患者狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)做好出院宣教，嚴(yán)格執(zhí)行出院管理，由健康管理師對(duì)患者及其家屬講解突發(fā)事件的癥狀及處理，出院后注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間。④出院隨訪：由健康管理師制定隨訪計(jì)劃，先進(jìn)行1周的追蹤隨訪，之后根據(jù)隨訪計(jì)劃表按時(shí)隨訪。同時(shí)在DSA復(fù)查前1周做好院前干預(yù)。（3）確認(rèn)評(píng)價(jià)結(jié)果。根據(jù)對(duì)病情的觀察與評(píng)估，記錄復(fù)查情況、并發(fā)癥發(fā)生率等。及時(shí)評(píng)估在此種模式下DSA日間患者可能改善的術(shù)后結(jié)局指標(biāo)。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）就診狀況：記錄2組患者轉(zhuǎn)科、24 h延期出院、72 h急診就診及7 d非計(jì)劃再入院發(fā)生情況。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)查率：觀察2組患者出現(xiàn)非穿刺部位并發(fā)癥（腰背疼痛、失眠、排尿困難）及穿刺部位并發(fā)癥（水皰、局部血腫、局部淤血）的情況，同時(shí)記錄患者復(fù)查次數(shù)大于2次的情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者就診狀況對(duì)比? ? 觀察組患者轉(zhuǎn)科率、24 h延期出院率、72 h急診就診及7 h非計(jì)劃再入院率均低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)查率對(duì)比? ? 觀察組非穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，復(fù)查率高于對(duì)照組（P<0.05）；2組穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3? ? 討論

日間手術(shù)管理是臨床效率相對(duì)較高的模式，主要任務(wù)是保證患者在當(dāng)天住院、手術(shù)，24 h內(nèi)或短時(shí)間內(nèi)出院[5]。DSA是最常用的、最基本的技術(shù)，且腦血管疾病患者需要定期行DSA檢查。而現(xiàn)階段醫(yī)院病床難以滿足患者定期復(fù)查住院的要求，因此日間手術(shù)管理便成為DSA患者最主要的管理途徑[6]。常規(guī)手術(shù)模式管理將常規(guī)電話隨訪及口頭宣教融為一體，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者術(shù)后狀態(tài)的追蹤；而術(shù)后DSA患者常因穿刺部位護(hù)理不規(guī)范而出現(xiàn)局部血腫等癥狀，因此常規(guī)手術(shù)模式管理對(duì)降低患者穿刺部位及非穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率的效果不佳[7]?；贒onabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式管理根據(jù)出院計(jì)劃進(jìn)行追蹤，并指導(dǎo)患者對(duì)穿刺部位施行正確的護(hù)理干預(yù)[8]，將其用于DSA患者或許對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率的效果更佳。

本研究顯示，觀察組患者轉(zhuǎn)科率、24 h延期出院率、72 h急診就診及7d非計(jì)劃再入院率均低于對(duì)照組（P<0.05）；說明基于Donabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式應(yīng)用于DSA患者日間手術(shù)管理可顯著改善就診情況。這可能是因?yàn)榛贒onabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式將醫(yī)護(hù)聯(lián)合，評(píng)價(jià)患者身心等多方面情況，通過日間管理評(píng)價(jià)對(duì)患者施行門診評(píng)估、院前、出院隨訪及住院的干預(yù)[9]。由健康管理師錄入腦血管患者的健康檔案，與醫(yī)生共同制定隨訪、復(fù)查計(jì)劃，并定時(shí)進(jìn)行隨訪，登記隨訪狀況。在復(fù)查前1周采用電話通知患者及家屬以確定門診復(fù)查時(shí)間，同時(shí)協(xié)助患者預(yù)約掛號(hào)，由責(zé)任護(hù)士在病房?jī)?nèi)為患者辦理入院手續(xù)，并做好相關(guān)入院宣教，推送DSA宣教視頻，以加強(qiáng)患者對(duì)日間手術(shù)管理的了解，做好造影前及造影后護(hù)理，以此改善就診情況[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組非穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，復(fù)查率高于對(duì)照組（P<0.05）；2組穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明基于Donabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式應(yīng)用于DSA患者日間手術(shù)管理可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高復(fù)查率。分析原因可能是基于Donabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式與常規(guī)日間手術(shù)模式管理均重視患者穿刺點(diǎn)的護(hù)理，術(shù)后給予沙袋加壓，保持患肢制動(dòng)等，以此降低穿刺點(diǎn)滲血、血腫及出血等并發(fā)癥發(fā)生[11]。但基于Donabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式聯(lián)合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全方位評(píng)估，由醫(yī)護(hù)人員共同制定相應(yīng)的出院后護(hù)理、隨訪時(shí)間等，并在患者術(shù)后住院24 h內(nèi)，保證前2 h能每15 min測(cè)量肢體溫度，觀察雙足背動(dòng)脈，肢體顏色，是否出現(xiàn)嘔吐等狀況，以及時(shí)采取處理措施，從而降低非穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，基于Donabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式應(yīng)用于DSA患者日間手術(shù)管理可顯著改善就診情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高復(fù)查率。

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（收稿日期：2023-02-11）