胡潯科 余亞平

【摘要】? 目的? ? 探討胰管括約肌切開（EPS）聯(lián)合胰管支架在膽管微結(jié)石（BML）性急性特發(fā)性胰腺炎（AIP）中的應(yīng)用效果。方法? ? 回顧性分析2020年4月—2021年10月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的BML性AIP患者，根據(jù)治療方式將其分為2組，其中30例接受EPS聯(lián)合胰管支架治療的患者為研究組，另30例接受內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（EST）聯(lián)合膽管清理治療的患者為對照組。對比2組住院費用與住院時間，術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)前與術(shù)后1 d時2組實驗室檢查指標(biāo)；隨訪6個月，統(tǒng)計2組術(shù)后胰腺炎（PEP）與膽管并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果? ? 2組患者住院費用與住院時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2組術(shù)后并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1 d時，研究組白細胞、血淀粉酶較對照組低（P<0.05），2組ALT、總膽紅素、CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨訪6個月，2組PEP發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組膽管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論? ? EPS與胰管支架聯(lián)合治療BML性AIP效果確切，能夠保留膽管括約肌功能，降低膽道并發(fā)癥風(fēng)險，具有臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】? 急性特發(fā)性胰腺炎；膽管微結(jié)石；胰管括約肌切開；胰管支架；治療效果

中圖分類號：R576? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）13-0041-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.013

急性胰腺炎（AP）在臨床十分常見，其發(fā)病原因尚未完全明確，多數(shù)患者與膽石癥、高脂血癥與酒精因素有關(guān)，而約10%～30%的患者經(jīng)病史、實驗室檢查、體檢與常規(guī)影像學(xué)評估后仍難以確定病因，此類AP可以認定為急性特發(fā)性胰腺炎（AIP）[1]。一些研究發(fā)現(xiàn)，膽管微結(jié)石（BML）與AIP發(fā)病密切相關(guān)，即微結(jié)石一過性地嵌頓于十二指腸頭所致[2]。目前，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（EST）以及清理膽管是治療膽源性AIP的主要手段，但其對于乳頭括約肌損傷較重，繼而增加了膽管并發(fā)癥風(fēng)險，影響預(yù)后。胰管括約肌切開術(shù)（EPS）對膽管括約肌功能具有一定的保留，繼而抑制了膽管并發(fā)癥。然而，有研究認為EST 與EPS存在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后胰腺炎（PEP）風(fēng)險[3]。胰管支架預(yù)防性置入則為EPS 治療BML性AIP提供了有利的支持，其可以緩解胰管壓力，促使胰液引流通暢，胰管內(nèi)的消化酶排空調(diào)節(jié)自我消化問題，繼而降低了PEP風(fēng)險。本研究回顧性分析60例BML性AIP患者的臨床資料，對比EST并膽管清理與EPS并胰管支架的療效，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2020年4月—2021年10月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的BML性AIP患者資料，根據(jù)治療方式將其分為2組，其中30例接受EPS聯(lián)合胰管支架治療的患者為研究組，另30例接受EST聯(lián)合膽管清理治療的患者為對照組。對照組：男17例，女13例；年齡22～75歲，平均年齡（50.65±7.78）歲；AIP分類為輕度27例，中度3例；急性生理及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分為3～10分，平均（5.62±1.25）分。研究組男18例，女12例；年齡25～73歲，平均年齡（50.60±7.68）歲；AIP分類為輕度28例，中度2例； APACHEⅡ評分為3～10分，平均（5.60±1.34）分。2組一般資料對比無明顯差異（P>0.05）。本次研究方案已取得該醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? ? 選取標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性胰腺炎診治指南》[4]對于AIP的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)肝膽超聲、MRI、CT、免疫學(xué)指標(biāo)、血脂、血鈣、病史等檢查證實；膽管超聲或顯微鏡下膽汁分析檢查明確存在BML，且結(jié)石或泥沙樣結(jié)石直徑<2 mm，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因所致的AP；慢性胰腺炎；ERCP檢查排除胰腺分裂、壺腹腫瘤、Oddi括約肌功能障礙、胰膽管匯流異常；患有其他消化系統(tǒng)疾?。粣盒阅[瘤；免疫與血液系統(tǒng)疾病。

1.3? ? 方法? ? 對照組行EST與膽管清理治療，方法：患者取左側(cè)俯臥位，全麻，十二指腸鏡置入至十二指腸降段，探尋到十二指腸乳頭，導(dǎo)絲引導(dǎo)下膽管插管，行乳頭括約肌切開。之后通過取石球囊對膽管進行清理，留置鼻膽管引流。研究組行EPS聯(lián)合胰管支架治療方法：十二指腸鏡置入至十二指腸降段，探查并調(diào)整乳頭位置，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下胰管插管，行胰管括約肌切開，之后沿導(dǎo)絲緩慢向胰管中段放置胰管支架，近端位于十二指胰內(nèi)1 cm，退出導(dǎo)絲，鏡下對胰液外溢情況予以觀察，并通過X線透視明確支架部位。術(shù)后1～2個月拍攝腹部平片，并在十二指腸鏡下將胰管支架取出。2組術(shù)后常規(guī)補液、禁食，并予以抑酶、抑酸、抗炎等對癥治療3 d。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）住院費用與住院時間。（2）術(shù)后并發(fā)癥，包括：術(shù)后出血、感染、穿孔等。（3）術(shù)前與術(shù)后1 d時2組實驗室檢查指標(biāo)：白細胞、血淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素、C反應(yīng)蛋白（CRP）。（4）隨訪6個月（門診隨訪與電話隨訪方式），對比2組PEP與膽管并發(fā)癥的發(fā)生率。PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）術(shù)后上腹部疼痛癥狀；（2）24 h血清淀粉酶>正常值的3倍；（3）有胰腺炎影像學(xué)特征，上述指標(biāo)符合2條即可確診。膽管并發(fā)癥包括膽管結(jié)石、膽管炎、膽囊結(jié)石、膽囊增大膽囊炎等。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組住院費用與住院時間對比? ? 2組住院費用與住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組術(shù)后并發(fā)癥比較? ? 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組術(shù)前與術(shù)后1 d時實驗室檢查指標(biāo)對比? ? 2組術(shù)前白細胞、血淀粉酶、ALT、總膽紅素、CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，研究組白細胞、血淀粉酶較對照組低（P<0.05），2組ALT、總膽紅素、CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組隨訪6個月PEP與膽管并發(fā)癥發(fā)生率對比? ? 隨訪6個月，2組PEP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組膽管并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

AIP是AP的一種類型，多數(shù)患者癥狀反復(fù)發(fā)作，對健康與生活質(zhì)量造成了嚴重影響，甚至危及生命。有研究發(fā)現(xiàn)，約80%的AIP與BML有關(guān)，即膽泥或微結(jié)石嵌頓在十二指腸乳頭誘發(fā)[5]?，F(xiàn)階段，膽源性AP主要采用EST與膽管取石協(xié)同治療，然而膽源性AP的發(fā)病機制是膽結(jié)石嵌頓于膽管，極易造成堵塞乳頭開口，或?qū)е麻_口狹窄，不通暢的膽管進一步增加了膽管的壓力，使膽汁向胰管反流，繼而誘發(fā)AP[6]。BML性AIP的發(fā)病機制與膽源性AP有所差異，膽管內(nèi)微結(jié)石具有流動性，能夠進入十二指腸，刺激Oddi括約肌，誘發(fā)充血、水腫、痙攣等癥狀，甚至導(dǎo)致功能紊亂與逆向收縮，最終造成AIP發(fā)作。因此，臨床治療BML性AIP時不僅在于取出結(jié)石解除膽管梗阻，還應(yīng)保持胰管暢通。

隨著醫(yī)療技術(shù)與內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展，ERCP與EST聯(lián)合膽管清理成為治療BML性AIP的主要手段，能夠解除微結(jié)石對于十二指腸乳頭的不良刺激。EST術(shù)中解除膽胰管壺腹部位梗阻是治療本病的關(guān)鍵，乳頭梗阻持續(xù)時間與胰腺炎的嚴重度、并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)，盡早解除梗阻，恢復(fù)引流通暢利于改善BML性AIP患者的預(yù)后。然而，EST術(shù)中乳頭括約肌切開與鼻膽管引流，易引起胰液或腸內(nèi)容物向膽管反流，長期作用下增加了膽管并發(fā)癥，甚至膽管黏膜惡性病變的風(fēng)險。同時，EST與內(nèi)鏡鼻膽管引流處理了膽管梗阻問題，但小結(jié)石仍能夠堵塞胰管，胰管高壓未得到完全解決，胰液持續(xù)滲出易加重病情。有研究發(fā)現(xiàn)，早期內(nèi)鏡干預(yù)主要集中在膽管清理中，而BML性AIP的致病因素卻發(fā)生在腺泡細胞與胰管[7]。多數(shù)學(xué)者認為，腺泡過度刺激與胰管梗阻在BML性AIP早期發(fā)揮著重要的作用，胰管破壞與壓力增加與發(fā)病密切相關(guān)[8]。EPS基于BML性AIP的發(fā)病機制進行干預(yù)，保留了膽管括約肌功能，利于緩解膽管遠期并發(fā)癥。同時，隨著醫(yī)療材料的發(fā)展，胰管支架在AIP的治療中發(fā)揮出了重要的作用。胰管支架能夠緩解胰管壓力，保證胰液的引流暢通，且促進了胰管內(nèi)消化酶排空，抑制自我消化作用，繼而改善AP癥狀。本研究對比EST并膽管清理與EPS并胰管支架治療BML性AIP的效果，結(jié)果顯示在住院費用、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥對比中，2組未見明顯差異（P>0.05）?？梢姡噍^于EST聯(lián)合膽管清理治療，EPS聯(lián)合胰管支架治療的住院費用與時間相當(dāng)，且未增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。

有研究認為，EST聯(lián)合膽管清理治療BML性AIP的效果較為理想，但術(shù)中操作造成了乳頭括約肌損傷，由其所致的膽管并發(fā)癥問題不容忽視[9]。本次研究隨訪6個月，結(jié)果顯示研究組膽管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。EST操作時將膽總管末端與壺腹括約肌切開，抑制了括約肌相關(guān)功能，抗反流屏障受到強烈的干擾后無法抵擋十二指腸內(nèi)容物逆流至膽管，進一步增加細菌定植與感染概率，而細菌感染也促進了炎癥與結(jié)石的復(fù)發(fā)。EPS切開的胰管末端括約肌有限，能夠保留膽管括約肌，極大程度上降低了膽管并發(fā)癥風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，膽管插管困難是PEP的獨立危險因素，但預(yù)防性置入胰管支架能夠避免Oddi括約肌痙攣及壺腹部損傷，緩解胰管高壓[10]。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，2組PEP發(fā)生率對比無明顯差異（P>0.05）。EST已被證實是胰腺炎的獨立風(fēng)險因素，特別是小乳頭括約肌切開、反復(fù)插管、針刀乳頭括約肌預(yù)切開等致內(nèi)鏡操作困難時，能夠加重乳頭水腫，抑制胰液流動，引起PEP及原有胰腺炎進展。EPS聯(lián)合支架不僅處理了BML，且可以緩解胰管壓力，利于胰管引流，排空胰管內(nèi)的消化酶抑制自我消化，實現(xiàn)膽胰管開口分離，避免結(jié)石對胰管開口的過度刺激，改善PEP癥狀。本研究中雖然2組患者的PEP發(fā)生率以及術(shù)后1 d時ALT、總膽紅素、CRP對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但研究組白細胞、血淀粉酶較對照組低（P<0.05）?？梢?，經(jīng)EPS與胰管支架治療后，BML性AIP患者白細胞與血淀粉酶明顯降低，說明其對胰腺炎控制具有明顯作用。

綜上所述，EPS與胰管支架聯(lián)合治療BML性AIP效果確切，能夠保留膽管括約肌功能，降低膽管并發(fā)癥風(fēng)險，具有臨床推廣價值。

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（收稿日期：2023-02-15）