左亞芹,李 莎,俞吉倩,朱春勤

(江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)所形成的血凝塊,使血管部分或完全阻塞。下肢骨折患者是VTE的極高危人群[1],其深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)發(fā)生率高達(dá)5%～86%[2],DVT的發(fā)生不僅嚴(yán)重干擾傷口及患肢斷骨的愈合,甚至引發(fā)栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈產(chǎn)生肺栓塞(pulmonary embolism,PE)[3-4]。隨著下肢骨折患者對(duì)于治療效果期望值的增高,越來(lái)越多的患者采用外科手術(shù)治療方式,進(jìn)一步增加了術(shù)后DVT的發(fā)生率,如何最大限度地預(yù)防下肢骨折患者術(shù)后DVT的發(fā)生愈發(fā)受到臨床關(guān)注。術(shù)后早期活動(dòng)及功能鍛煉,因促使下肢靜脈血回流而加速血液循環(huán),對(duì)DVT的預(yù)防具有積極意義。吐納呼吸運(yùn)動(dòng)具有吸入清氣強(qiáng)壯宗氣,推動(dòng)氣血循行的作用。彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)肌肉力量,加速肌肉的血液循環(huán)和代謝[5]。故本研究將吐納呼吸運(yùn)動(dòng)與彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)運(yùn)用于下肢骨折術(shù)后DVT的預(yù)防,效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中骨折診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)相應(yīng)影像學(xué)檢查確診;②單部位骨折;③年齡≥18歲;④無(wú)抗凝藥物長(zhǎng)期治療史;⑤無(wú)脊髓及神經(jīng)根受損;⑥無(wú)精神障礙,配合度良好、自愿參加。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①由各種病因所導(dǎo)致的病理性骨折患者;②陳舊骨折患者;③ASA>Ⅲ級(jí)者;④有血栓既往史或入組前已并發(fā)VTE者;⑤體力活動(dòng)明顯受限,或因各種原因無(wú)法完成訓(xùn)練者。

表1 2組下肢長(zhǎng)骨骨折患者一般資料比較

1.4干預(yù)方法

1.4.1對(duì)照組 給予統(tǒng)一的預(yù)防血栓臨床常規(guī)療法,包括藥物治療(術(shù)后12 h開(kāi)始皮下注射低分子肝素5 000 IU)、抬高患肢20°～30°、踝泵運(yùn)動(dòng)(背伸至最大限度保持5～10 s、跖屈至最大限度保持5～10 s、以踝關(guān)節(jié)為軸心的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)5～10圈,3個(gè)動(dòng)作完成為1組,每次10組,每天4次,循序漸進(jìn))和基礎(chǔ)護(hù)理(病情觀察、基礎(chǔ)生活護(hù)理、健康宣教等)。

1.4.2試驗(yàn)組 在臨床常規(guī)療法基礎(chǔ)上,采用江蘇省中醫(yī)院中醫(yī)功法、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及康復(fù)科制定的吐納呼吸聯(lián)合彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù),每天2次,直至出院。患者靜臥于床,兩腿伸直,與肩同寬,雙手掌虎口交叉,疊放于神闕穴。吐納呼吸運(yùn)動(dòng):用鼻深吸氣至最大限度,持續(xù)約3 s,吸氣時(shí)腹部凸起,用意志引氣下行至腹部氣海丹田之處,憋氣1～2 s,呼氣時(shí)嘴唇呈吹口哨狀把體內(nèi)的濁氣徐徐吐出≥6 s,同時(shí)腹部?jī)?nèi)凹。彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)[8]:采用美國(guó)賽樂(lè)牌彈力帶(紅色級(jí)別,彈力帶伸長(zhǎng)100%時(shí)提供的阻力為1.7 kg)。①擴(kuò)胸訓(xùn)練,彈力帶兩端在手掌纏繞固定,兩掌間彈力帶的初始長(zhǎng)度為雙臂充分伸展距離的一半,拉伸彈力帶做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng);②股四頭肌抗阻訓(xùn)練,彈力帶繞膝關(guān)節(jié)一周固定于髕骨,垂直向上牽引,牽引的高度為膝關(guān)節(jié)周徑的一半,伸膝行踝背伸,大腿肌肉群收縮;③腓腸肌抗阻訓(xùn)練,彈力帶繞足弓一周固定于涌泉穴,沿身體縱軸做反方向牽引,牽引的長(zhǎng)度為足弓周徑的一半,伸膝行踝跖屈,小腿肌肉群收縮;④抗重力訓(xùn)練,彈力帶繞腳踝一周固定于跟腱處,垂直向下?tīng)恳?牽引的長(zhǎng)度為腳踝周徑的一半,患肢抬離床面。訓(xùn)練結(jié)束全身放松,輕輕拍打下肢肌肉群,兩掌合于腹前。指導(dǎo)患者避免在飽餐及空腹時(shí)運(yùn)動(dòng),吐氣時(shí)拉伸彈力帶、肌肉收縮,納氣時(shí)松開(kāi)彈力帶、肌肉放松。一吐一納為1次,每天上、下午各10次,直至出院。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1下肢DVT發(fā)生情況 術(shù)后第7天采用彩色多普勒超聲探測(cè)股靜脈、腘靜脈的近段和遠(yuǎn)端、小腿深靜脈分叉處等靜脈。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]:①血流信號(hào)充盈缺損或血流信號(hào)繞行;②靜脈管腔堵塞時(shí),血管腔在加壓下不易被壓癟或僅部分被壓癟且可見(jiàn)實(shí)性回聲。

1.5.2下肢靜脈血流速度 術(shù)前及術(shù)后第7天檢測(cè)患肢股總靜脈和股淺靜脈血流速度。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料用百分率表示,采用2檢驗(yàn);計(jì)量資料用表示,經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后,采取配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)干預(yù)前后數(shù)據(jù)比較,獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率比較 術(shù)后第7天,對(duì)照組發(fā)生DVT 12例(27.9%),試驗(yàn)組發(fā)生DVT 2例(4.5%),試驗(yàn)組下肢DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組下肢長(zhǎng)骨骨折患者術(shù)后第7天深靜脈血栓發(fā)生率比較 例(%)

2.22組干預(yù)前后患肢股總靜脈和股淺靜脈血流速度比較 術(shù)前2組患者股總靜脈和股淺靜脈血流速度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P均>0.05);術(shù)后第7天試驗(yàn)組股總靜脈和股淺靜脈血流速度均明顯快于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組下肢長(zhǎng)骨骨折患者干預(yù)前后患肢股總靜脈和股淺靜脈血流速度比較

3 討 論

下肢骨折在四肢骨折中發(fā)生率較高,手術(shù)可以達(dá)到最理想的解剖復(fù)位。研究表明,患者受到創(chuàng)傷后24 h血液即可以呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)[10]。創(chuàng)傷疊加手術(shù)應(yīng)激、臥床制動(dòng)血流緩慢、靜脈壁損傷等危險(xiǎn)因素,使下肢骨折術(shù)后患者成為DVT的極高危人群。DVT輕者引起肢體腫脹、疼痛、傷口愈合遲緩等,重者出現(xiàn)相應(yīng)肢體的動(dòng)脈供血不足、缺血壞死,甚者引發(fā)致死性PE。因此積極預(yù)防DVT對(duì)于挽救下肢骨折患者的生命、促進(jìn)康復(fù)有著深遠(yuǎn)意義。

抗阻運(yùn)動(dòng)是主動(dòng)對(duì)抗阻力的一種負(fù)重訓(xùn)練方法,初期首選彈力帶的運(yùn)動(dòng)形式[11]。對(duì)于骨折患者,彈力帶可隨著肢體活動(dòng)幅度的變化而產(chǎn)生相應(yīng)負(fù)荷,既達(dá)到訓(xùn)練強(qiáng)度又避免造成骨折區(qū)的二次傷害。大量研究證實(shí)抗阻訓(xùn)練可提升患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力,有效增強(qiáng)骨骼肌力量[12-14]。下肢的主要功能是負(fù)重和行走,一旦骨折不可避免地發(fā)生廢用性肌肉萎縮,長(zhǎng)期臥床、肌肉力量差等都是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究借助彈力帶的拉伸產(chǎn)生阻力負(fù)荷,在持續(xù)對(duì)抗負(fù)荷過(guò)程中能夠更大限度實(shí)現(xiàn)下肢骨骼肌群的收縮與舒張功能,增強(qiáng)肌肉收縮力,刺激肌肉蛋白合成,使肌肉容量增大、肌纖維增粗、肌肉泵功能更加強(qiáng)勁。

中醫(yī)認(rèn)為骨斷必傷筋骨脈絡(luò),使氣機(jī)逆亂,瘀血留滯;加之手術(shù)致血脈受損,離經(jīng)之血停于體內(nèi),瘀血阻于絡(luò)道,導(dǎo)致下肢DVT[15]。《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》云:“運(yùn)血者,即氣也?！毖涸诿}道中的運(yùn)行不單依靠物理脈壓差,更依賴于血液中氣的推動(dòng)。吐納呼吸作為《諸病源候論》導(dǎo)引法的重要組成部分,以意志引氣運(yùn)行,通過(guò)吐故納新使五臟六腑之氣機(jī)不斷更新、調(diào)暢。人體吸入之精氣與水谷精微合為宗氣[16],“宗氣貫心脈而行氣血”,宗氣充沛不僅很好地實(shí)現(xiàn)心臟泵血功能,而且保證脈道中血液暢行。此外吐納呼吸使膈肌運(yùn)動(dòng)幅度增大4～8 cm[17],吸氣末的胸腔內(nèi)負(fù)壓增加,輔以下肢肌肉群的抗阻運(yùn)動(dòng),充分發(fā)揮胸腔吸引與肌肉泵的協(xié)同作用,大幅度增加下肢靜脈血液回流。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后第7天試驗(yàn)組下肢DVT發(fā)生率低于對(duì)照組,患肢股總靜脈和股淺靜脈血流速度快于對(duì)照組,證實(shí)吐納呼吸聯(lián)合彈力帶抗阻訓(xùn)練可有效提高下肢靜脈血流速度,從而起到預(yù)防下肢DVT的功效。有研究報(bào)道下肢DVT最常發(fā)生于肌間靜脈[18],與本研究結(jié)果一致。本研究實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn),因提高了運(yùn)動(dòng)的趣味性,可充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性及積極性,訓(xùn)練中還能帶來(lái)直觀的目標(biāo)感受,效果更加顯著。

綜上,吐納呼吸聯(lián)合彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)是祖國(guó)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)吐納功法與現(xiàn)代物理療法的有機(jī)結(jié)合,可有效預(yù)防下肢骨折術(shù)后DVT的發(fā)生,與現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念相統(tǒng)一。