吳開霖，史慶玲，賈 琳，張 俊，葛肇祺

（1.湖南水利水電職業(yè)技術學院 基礎課部，湖南 長沙 410131；2.武漢市光谷第一小學，湖北 武漢 430073；3.沈陽海關 沈陽國際旅行衛(wèi)生保健中心，遼寧 沈陽 110179）

“十四五”時期，我國人口老齡化程度將進一步加深，60 歲及以上人口占總人口比例將超過20%，進入中度老齡化社會［1］。不斷擴大的老年人口規(guī)模與持續(xù)加速的老齡化進程，本質上是我國人口平均預期壽命延長的結果，然而人均預期壽命的延長并沒有伴隨著健康預期壽命的同步增長。2018 年，我國人均預期壽命為77 歲，但人均健康預期壽命僅為68.7 歲［2］。老年人健康狀況不容樂觀，增齡伴隨的認知、運動、感官功能下降以及營養(yǎng)、心理等健康問題日益突出，78%以上的老年人患有一種以上慢性病，失能老年人數(shù)量將持續(xù)增加［1］。老齡人口及老年慢性病人口的增多，必然會增加國民收入中老年社會保障的支出，以提供相應的生活和醫(yī)療等方面的服務，這不僅對政府財政和物質資源產生深遠影響，而且巨大的醫(yī)療耗資，更給家庭、社會和各級政府帶來極大壓力。顯然，傳統(tǒng)疾病治療體系的框架已難以支撐“健康老齡化”的美好愿景，迫切需要從“末端疾病治理”向“前端健康防護”的健康促進模式轉變。2016 年印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，“要發(fā)揮全民科學健身在健康促進、慢性病預防和康復等方面的積極作用”。2019 年出臺的《健康中國行動（2019-2030 年）》明確了“以治病為中心向以健康為中心轉變”的行動指導思想?！吨腥A人民共和國國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035 年遠景目標綱要》更是把“堅持預防為主的方針”“推動健康關口前移”放在了建設健康中國、體育強國的突出位置。現(xiàn)有研究表明，運動可以預防心血管疾病、改善高血壓、增強免疫力、預防糖尿病、控制肥胖、促進心理健康、預防骨質疏松和肌肉流失、延緩衰老［3］。即便是老年人以及慢性病患者，也應該盡可能地增加各種力所能及的身體活動，進而增進健康。《中國人群身體活動指南（2021）》就針對65 歲及以上老年人以及慢性病患者給出了較為彈性的指導意見。因此，引導老年人積極參與、主動增強體力活動，可能成為緩解我國老年人醫(yī)療負擔的便捷經濟有效方式。基于以上背景，本文以社會生態(tài)學模型為理論視角，以老年人體力活動為研究內容，構建老年人體力活動經濟效益模型，探討老年人體力活動在醫(yī)療支出方面的健康性收益及其作用機制與影響因素。本研究旨在為相關政府部門采取相關措施提升老年人健康水平、提高老年人健康預期壽命、實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略提供參考。

1 文獻回顧與研究假設

1.1 文獻回顧

事實上，缺乏體力活動是導致大多數(shù)慢性病發(fā)生、發(fā)展的重要原因［4-5］，老年人體力活動不足是巨大醫(yī)療負擔背后的潛在“真兇”。2016 年《柳葉刀》的一項研究指出，體力活動不足給中國造成了48.5 億美元的經濟負擔，其中直接醫(yī)療負擔為30.7 億美元［6］。而老年人參與體力活動緩解國家醫(yī)療負擔，也得到了國內外學者的研究證明。如Yu 等人研究指出，中國老年人每增加一個老年人體力活動量表分值的體力活動，能夠減少1.2 美元的醫(yī)療費用［7］。Kalbarczyk 等人計算表明，根據(jù)所使用的假設，到預測期（即2060年）結束時，波蘭老年人體力活動增加的收益占每年國內生產總值的0.4 %-1.2 %［8］。Aoyagi 等人研究結果顯示日本老年群體每增加5%的體力活動，能夠減少3.7%的醫(yī)療支出［9］。Andreyeva 等人研究指出美國老年人積極參與體力活動，能夠減少7.3%的醫(yī)療支出［10］。但老年人體力活動如何影響醫(yī)療支出產生健康性收益（即老年人體力活動經濟效益）？還鮮有研究進行詳細討論。實際上，老年人參與體力活動不僅能降低糖尿病［11］、腹型肥胖［12］、肌少癥［13］、高血壓［14］、冠心病以及結腸癌［15］等患病風險，預防跌倒性骨折［16］，緩解老年人抑郁、焦慮情緒［17］，改善老年人認知功能［18-19］，還能影響老年人的日常活動能力。如Crevenna 等人研究指出沒有達到體力活動（PA）最低要求的老年人在日?；顒幽芰ΓˋDL）和工具性日?；顒幽芰Γ↖ADL）中似乎有更多的問題［20］。Amaral等人研究指出較高的PA 和較低的靜坐行為（SB）與社區(qū)老年人較好的ADL 和IADL 顯著相關［21］。Roberts等人研究表明PA 對ADL 有顯著的有益影響，其中中等體力活動對精神、身體和社交需求水平較高的活動類型的影響最大［22］。同時，老年人日?；顒幽芰】禒顩r也具有影響作用。如Ran 等研究表明，ADL、IADL 與健康相關生活質量（HRQoL）呈正相關［23］。Medhi 等人研究指出ADL 下降會對老年人HRQoL 的不同維度產生負面影響［24］。此外，老年人體力活動還受到社會生態(tài)學模型多層次因素影響。如在個人層面中，個人動機［25］、受教育程度［26］、時間［27］、婚姻［28］、社會地位［26］、年齡［27］、個人收入水平［29］、健康狀況［30］、身體機能［30］等是老年人參與體力活動的重要影響因素。在人際層面，人際交往動機［28］、同齡人的支持［25］、晚輩的影響［25］等對老年人參與體力活動起到積極作用，只有家庭［31］的影響被認為會起到阻礙作用。在機構層面，體育組織［32］、工作單位［25］、社區(qū)志愿服務組織［33］的影響為促進因素，而醫(yī)療保健系統(tǒng)和醫(yī)生［25］的影響被認為是阻礙因素。在社區(qū)層面，社區(qū)的基礎設施建設［25］、良好的體育設施［25］、社區(qū)環(huán)境［30］、交通條件［29］等因素也被發(fā)現(xiàn)是促進老年人參與體力活動的重要因素。而糟糕的天氣情況［29］、擁堵的交通［30］、缺乏社區(qū)體育工作者［25］等因素被發(fā)現(xiàn)是阻礙老年人參與鍛煉的原因。在公共政策層面，政府政策被認為具有促進作用［25］［27］［30］。

1.2 研究假設

綜上所述，本研究建立老年人體力活動經濟效益模型（圖1），試圖解決兩大問題：1）老年人體力活動如何影響醫(yī)療支出產生經濟效益？2）社會生態(tài)學模型各層次因素如何影響老年人體力活動經濟效益模型？并提出以下具體研究假設：H1：增加老年人體力活動、日常活動能力、健康狀況能直接減少醫(yī)療支出。H2：日常活動能力在體力活動與醫(yī)療支出之間存在中介作用。H3：健康狀況在體力活動與醫(yī)療支出之間存在中介作用。H4：日?；顒幽芰徒】禒顩r在老年人體力活動與醫(yī)療支出之間存在鏈式中介作用。H5：社會生態(tài)學模型各層次因素對老年人體力活動經濟效益模型都具有調節(jié)作用。

圖1 老年人體力活動經濟效益模型

2 研究設計

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究以2018 年《中國老年健康影響因素跟蹤調查》（簡稱“中國老年健康調查”；英文名稱為Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS）數(shù)據(jù)為樣本，數(shù)據(jù)來源于北京大學開放研究數(shù)據(jù)平臺?！吨袊夏杲】嫡{查》是國內全國范圍最早、堅持時間最長的社會科學調查。調查對象為65 歲及以上老年人和35-64 歲成年子女，調查范圍覆蓋全國23 個省市自治區(qū)，調查問卷分為存活被訪者問卷和死亡老人家屬問卷兩種。本研究使用了存活被訪者追蹤調查數(shù)據(jù)，在剔除核心變量缺失值后，最后得到11100 個有效樣本。

2.2 變量處理

本研究因變量為醫(yī)療支出，包括門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用。中介變量包括日?；顒幽芰Α⒔】禒顩r，日常活動能力利用《中國老年健康調查》中的日?；顒幽芰α勘磉M行測量，健康狀況分別從抑郁癥狀、焦慮癥狀、生理健康、自評健康等方面進行測量。自變量為體力活動，為更好區(qū)分體力活動類型，對《中國老年健康調查》中的具體體力活動進行了因子分析，降維為休閑體力活動、家務體力活動、鍛煉體力活動。在體育科學研究中，還存在調節(jié)變量拉入時機缺乏理論支撐［34］的問題。有學者認為如果1 個調節(jié)變量（Z）在中介模型的第1 階段（X →M）產生調節(jié)作用，那么這個變量的調節(jié)效應將對整個模型產生作用，可理解為中介有調節(jié)［35］（見圖2）。因此，本研究將基于社會生態(tài)學模型各層次因素引入可能的調節(jié)變量：個體層面包括性別、年齡、生活水平、教育經歷［36］等；人際層面包括婚姻關系、配偶情感慰藉、配偶生活照料、代際情感慰藉、代際生活照料、代際經濟支持［37］等；社區(qū)層面包括社區(qū)看病送藥、社區(qū)精神慰藉、社區(qū)組織活動、社區(qū)法律援助、社區(qū)家鄰糾紛等社區(qū)服務；公共政策層面包括社會保障（退休金、養(yǎng)老金）、醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險）等。各變量來源題項、代碼及處理方式，見表1。

圖2 中介模型的第一階段

3 實證分析

3.1 描述性統(tǒng)計

從表2 描述性統(tǒng)計結果可以看出，在醫(yī)療支出方面，住院醫(yī)療平均支出3214 元高于門診醫(yī)療平均支出的2204 元，且住院醫(yī)療支出之間存在較大差異。在日?；顒幽芰Ψ矫?，日?；顒幽芰Φ钠骄綖?1.67%。在健康狀況方面，抑郁癥狀、焦慮癥狀、生理健康、自評健康的平均水平分別為76.22%、93.44%、84.2%、69.3%，占比越高表明樣本在各項健康指標上表現(xiàn)越優(yōu)。在體力活動方面，休閑體力活動、家務體力活動、鍛煉體力活動的平均水平分別為43.04%、61.25%、22.62%，可見老年人參與體力活動的整體平均水平不高，僅有家務體力活動超過半數(shù)。在調節(jié)變量中，只有教育經歷、婚姻關系、代際情感慰藉、代際生活照料、代際經濟支持、醫(yī)療保險的平均水平超過50%，其余調節(jié)變量的平均水平都沒有超過50%。

表2 描述性統(tǒng)計

3.2 老年人體力活動經濟效益的作用機制

3.2.1 模型適配度檢驗與修正

在初始模型適配度統(tǒng)計量中，卡方值（χ2）為1810.434，顯著性概率值p=0.000<0.05，達到顯著水平，拒絕虛無假設，χ2/df=60.348>3.00，表示理論模型與實際數(shù)據(jù)無法契合。需要注意的是χ2 值對樣本的大小非常敏感，樣本數(shù)愈大，χ2 值越容易達到顯著，導致理論模型遭到拒絕的概率愈大。因而整體模型是否適配需參考其他適配度指標［38］。從其他適配度指標來看，RMR 值=0.0477<0.05，RMSEA 值=0.073<0.08，GFI 值=0.968>0.90，AGFI 值=0.941>0.90，CFI 值=0.901<0.90，說明模型可以接受，但修正指標報表顯示，如將休閑體力活動與鍛煉體力活動建立共變關系（這也符合現(xiàn)實情況），模型適配度指標將更加理想。因此，根據(jù)修正指標對模型進行了修正，見表3。修正后的模型適配度指標，RMR 值=0.0440<0.05，RMSEA 值=0.068<0.08，GFI 值=0.973>0.90，AGFI 值=0.950>0.90，CFI 值=0.919>0.90，該結果說明，模型修正后各項適配度指標均達到更好的標準。整體而言，理論假設模型與實際數(shù)據(jù)可以契合，假設模型可以接受，見圖3。

表3 各效應值檢驗結果（非標準化）

圖3 老年人體力活動經濟效應的結構方程模型圖（標準化）

3.2.2 測量模型與結構模型分析

測量模型表征各觀測變量對潛在變量的貢獻度，e 為對應觀測變量的殘差。測量模型反映的各種關系可以歸納為：1）反映老年人體力活動的3 個可觀察變量的貢獻度大小分別為家務體力活動（0.69）、休閑體力活動（0.47）、鍛煉體力活動（0.13）。表明老年人家務體力活動更能反映老年人的體力活動水平，休閑體力活動與鍛煉體力活動貢獻度較低。2）反映老年人健康狀況的4 個可觀測變量的貢獻度大小分別為抑郁癥狀（0.79）、焦慮癥狀（0.62）、自評健康（0.53）、生理健康（0.31）。這一結果說明老年人健康狀況的改善主要取決于心理健康（抑郁、焦慮）、自評健康、生理健康的提高，其中心理健康的貢獻度最大。3）反映老年人醫(yī)療支出的兩個可觀測變量貢獻度大小分別為住院醫(yī)療費用（0.65）、門診醫(yī)療費用（0.57），表明在實際花費的醫(yī)療支出中，住院醫(yī)療支出要高于門診醫(yī)療支出，見圖3。

結構模型反映各變量間的關系，從圖4 可以看出，老年人體力活動、日?；顒幽芰Α⒔】禒顩r都能直接對醫(yī)療支出產生影響。其中，日常活動能力、健康狀況對醫(yī)療支出的影響在0.001 的統(tǒng)計水平上有顯著，且為負向影響，其影響的直接效應值分別為-203.389、-98.486；體力活動對醫(yī)療支出的影響也在0.001 的統(tǒng)計水平上有顯著，但為正向影響，其影響的直接效應值為483.509。需要注意的是，醫(yī)療支出為低優(yōu)指標，也就是說，增加老年人日?；顒幽芰?、健康狀況能減少醫(yī)療支出，研究假設H1 得到部分驗證。雖然老年人體力活動不能直接減少醫(yī)療支出，但老年人體力活動對醫(yī)療支出的影響存在兩條路徑，接下來需要納入間接路徑進行間接效應的探討。老年人體力活動對醫(yī)療支出影響的間接路徑有三條，第一條路徑ae（體力活動→日常活動能力→醫(yī)療支出）間接效應值為2.464×-203.389= -501.140，第二條路徑dc（體力活動→健康狀況→醫(yī)療支出）間接效應值為0.369×-98.486= -36.334，第三條路徑abc（體力活動→日常活動能力→健康狀況→醫(yī)療支出）間接效應值為2.464×0.101×-98.486= -24.455，總間接效應值為ae+dc+abc= -561.929，ae、dc、abc、總間接效應分別在0.001、0.001、0.05、0.001 的統(tǒng)計水平上有顯著。其中，ae、dc、abc 分別占總間接效應的89.18%、6.47%、4.35%，同時，ae 與abc、dc 間接效應值間的差異在0.001的統(tǒng)計水平上有顯著。結果表明研究假設H2、H3、H4 得到驗證，且在三條間接路徑中ae 最為重要。老年人體力活動對醫(yī)療支出影響的總效應值=直接效應值+總間接效應值=483.509+（-561.929）= -78.420，在0.05 的統(tǒng)計水平上有顯著，至此，研究假設H1 得到全部驗證，見表3。從上述研究結果可以看出，老年人體力活動在醫(yī)療支出方面存在經濟效益，其通過日常活動能力和健康狀況的中介作用以及鏈式中介作用對醫(yī)療支出產生影響。

圖4 老年人體力活動經濟效應的結構方程模型圖（非標準化）

3.3 老年人體力活動經濟效益間接效應的異質性檢驗

通過老年人體力活動經濟效益作用機制分析，可以發(fā)現(xiàn)研究假設模型是部分中介模型，老年人體力活動通過間接路徑對醫(yī)療支出產生經濟效益影響。由于老年人體力活動受到社會生態(tài)學模型多層次因素影響，有必要基于社會生態(tài)學模型各層次因素引入調節(jié)變量，對三條間接路徑的間接效應進行異質性檢驗，并對通過檢驗的調節(jié)變量進行調節(jié)效應排名。以明晰各層次因素的調節(jié)效應，為政府相關部門干預老年人體力活動進而節(jié)省醫(yī)療支出提供現(xiàn)實依據(jù)。根據(jù)社會生態(tài)學模型以及相關文獻，本文引入了性別、年齡、生活水平、教育經歷（個人層面），婚姻關系、配偶情感慰藉、配偶生活照料、代際情感慰藉、代際生活照料、代際經濟支持（人際層面），社區(qū)起居照料、社區(qū)精神慰藉、社區(qū)組織活動、社區(qū)法律援助、社區(qū)家鄰糾紛（社區(qū)層面），社會保障、醫(yī)療保險（公共政策層面）等調節(jié)變量。使用AMOS 23.0 對各調節(jié)變量進行群組比較分析，當P 值<0.05，表明調節(jié)變量組間存在差異即存在調節(jié)作用，反之則不存在調節(jié)作用，見表4。需要說明的是，表4 中的數(shù)值是調節(jié)變量=1 組（稱組1）-調節(jié)變量=0 組（稱組0）的值，數(shù)值為負表示組1 間接效應值大于組0，數(shù)值為正表明組0 間接效應值大于組1。

表4 各間接路徑中介效應檢驗結果（非標準化）

結果表明，性別、社區(qū)法律援助、醫(yī)療保險不具有調節(jié)作用，此外的調節(jié)變量都具有調節(jié)作用，但調節(jié)的間接路徑不同。能對abc 間接路徑起調節(jié)作用的調節(jié)變量有婚姻關系、代際經濟支持、社區(qū)起居照料、社區(qū)精神慰藉、社區(qū)組織活動、社區(qū)家鄰糾紛、社會保障；能對ae 間接路徑起調節(jié)作用的調節(jié)變量只有婚姻關系；能對dc 間接路徑起調節(jié)作用的調節(jié)變量有年齡、生活水平、教育經歷、婚姻關系、配偶情感慰藉、配偶生活照料、代際情感慰藉、代際生活照料、社區(qū)組織活動、社區(qū)家鄰糾紛。其中，婚姻關系對三條間接路徑都具有調節(jié)作用，社區(qū)組織活動、社區(qū)家鄰糾紛對abc、dc 都具有調節(jié)作用。調節(jié)效應值及排名，見表5。

表5 調節(jié)變量的調節(jié)效應（非標準化）

4 討論

4.1 作用機制分析

研究表明，老年人體力活動在醫(yī)療支出方面存在經濟效益，總效應值為-78.420（P<0.05），但其不是直接對醫(yī)療支出產生影響，而是通過間接路徑影響老年人的醫(yī)療支出即通過中介作用產生影響。其中，日?；顒幽芰?、健康狀況分別在體力活動與醫(yī)療支出間起到中介作用，日?；顒幽芰徒】禒顩r在體力活動與醫(yī)療支出間起到鏈式中介作用。這表明老年人體力活動在醫(yī)療支出上發(fā)揮積極的導向作用，而體力活動導向在一定程度上促進日?；顒幽芰徒】禒顩r的提升進而轉化為醫(yī)療支出減少的回報。具言之，家務體力活動、休閑體力活動、鍛煉體力活動可有效促進日?；顒幽芰?、心理健康、自評健康、生理健康的提升，間接影響醫(yī)療支出。已有研究顯示，家務活動與慢步速呈穩(wěn)定的負相關關系，家務活動使慢步速風險降低60%。參加家務活動的老年人更可能維持步行速度［39］，每日步數(shù)6 000 步可降低66%的糖尿病患病風險［11］，進行日常重體力家務勞動可使肌少癥患病風險降低［13］。休閑體力活動（LPA）可降低老年糖尿病的患病風險，且隨著不同種類運動能量消耗的增加，降低老年糖尿病患病風險作用增強［11］。同時，休閑娛樂型、社會交往型社會參與對老年人心理健康有顯著促進效應，且該兩類社會參與間存在顯著交互作用［40］。中等強度的體育鍛煉可導致大腦健康和認知能力的顯著變化，對廣泛的認知領域，包括記憶、注意力和執(zhí)行功能有潛在影響。在成年后的任何時候開始中等強度的體育鍛煉都是有益的，特別是對于久坐不動的人群［41］。較高的運動量水平能夠獲得較高的健康相關生活質量（HRQOL）分值，但兩者之間并不是線性關系，中等運動量水平（150-300min/w）與HRQOL關聯(lián)性最強［42］。休閑體力活動（LPA） 還與某些日?；顒幽芰ΓˋDL）相關，參與中等強度和大強度LPA的時間與參與特定ADL 的時間呈正相關［43］。而老年人日?；顒幽芰梢灾苯诱蝾A測抑郁［44］［45］，也可以通過中介作用影響抑郁癥狀［46］，ADL 受損與抑郁癥狀和焦慮癥狀共存的高發(fā)生風險相關［47］。日?；顒幽芰徒】禒顩r都與醫(yī)療費用直接相關。隨著患者ADL 受限程度的增加，醫(yī)療費用會隨之增加［48］。老年人的健康狀況與家庭和個人醫(yī)療診治行為、醫(yī)療支出直接相關［49］，心理健康情況［50］、自評健康狀況是影響老年人醫(yī)療費用的重要因素［51-52］。

4.2 異質性分析

研究表明，性別、社區(qū)法律援助、醫(yī)療保險對醫(yī)療支出不具有調節(jié)作用，除此之外的調節(jié)變量都具有調節(jié)作用，但調節(jié)的間接路徑、方向及強度各不相同，調節(jié)效應從負到正依次為婚姻關系、配偶生活照料、年齡、配偶情感慰藉、社會保障、生活水平、社區(qū)組織活動、代際經濟支持、教育經歷、社區(qū)家鄰糾紛、代際情感慰藉、社區(qū)精神慰藉、代際生活照料、社區(qū)起居照料。其中，婚姻關系對abc、ae、dc 三條間接路徑均產生了調節(jié)作用，其調節(jié)效應值排在首位?？梢?，社會生態(tài)學模型各層次均有因素對醫(yī)療支出產生了調節(jié)影響，因此，將從個人、人際、社區(qū)、公共政策等層面進行討論。

個人層面，年齡、生活水平、教育經歷均對dc間接路徑產生了調節(jié)作用。已有研究證實，老年人隨年齡的增加，心肺功能會逐漸減弱，肌力、柔韌性、平衡能力及反應能力等也會明顯降低［53］，老年群體身體活動情況存在著明顯的年齡、教育的分化［54］。不同年齡、文化程度的老年人的心理健康狀況差異具有顯著性意義［55］，經濟狀況和教育程度對老年人的自評健康和心理健康均有顯著的正向影響，年齡、家庭人均年收入也是老年人自評健康的影響因素［55-57］。社會經濟地位對健康不平等的貢獻率最高［58］，不同經濟狀況影響老年人衛(wèi)生服務可及性［59］。有研究指出，在依次加入年齡、受教育程度等控制變量的條件下，總老年人體力活動量表分值和總醫(yī)療開支之間始終呈顯著的負相關關系［60］。

在人際層面，婚姻關系對三條間接路徑均產生了調節(jié)作用，代際經濟支持對abc 間接路徑產生了調節(jié)作用，配偶生活照料、配偶情感慰藉、代際情感慰藉、代際生活照料均對dc 間接路徑產生了調節(jié)作用，但代際情感慰藉、代際生活照料為正向影響。有研究表明，婚姻滿意度在老年人日?；顒幽芰εc抑郁情緒間存在調節(jié)作用，但存在性別差異［61］。而老年人的配偶支持以夫妻依戀為中介影響婚姻滿意度［62］。配偶支持還與體力活動呈正相關，配偶運動支持本身或與配偶運動控制相結合，可以通過身體活動促進日常糖尿病管理［63］。當夫妻共同參與體力活動干預時，社會支持與體力活動呈正相關，這可能反映了聯(lián)合運動或互惠運動支持［64］。不同生命時期的支持來源不同，成年人和老年人則更多地依靠配偶，其次是家人，然后是朋友［65］。較早的一項研究發(fā)現(xiàn)，與來自朋友和成年子女的支持相比，高水平的配偶支持對老年人抑郁癥狀的保護作用更大［66］。在代際支持方面，有研究表明，經濟支持對老年人健康有顯著影響。經濟支持每增加10%，老人自評健康就會增加2.55%［67］。經濟贍養(yǎng)能促進老年人生理與心理健康，并在提升老年人生活滿意度方面，對精神贍養(yǎng)有一定的替代作用［68］。老人子女經濟支持越多，老人實施治療行為的可能性越大［69］，從而能較好保持健康狀態(tài)。本研究結果顯示，子女提供生活照料、情感慰藉等支持增加了醫(yī)療支出，存在兩種可能的解釋，一是家庭照料通過提高老年人就醫(yī)概率渠道促進了醫(yī)療支出，進一步釋放了老年人醫(yī)療服務利用需求［70］。二是當老年人自理能力下降時，老年人對子女照料要求更為苛刻，而子女在長期照料中會滋生不滿情緒，這就會導致代際關系沖突，進而對老年人身心健康產生負面影響［71］，進而增加影響醫(yī)療支出。實際上，代際支持的均衡性和強度對老年人的健康有影響［72］。

在社區(qū)層面，國內外學者對老年人體力活動的研究主要集中在自然環(huán)境方面，如King［73］、吳志建［74］等學者對社區(qū)建成環(huán)境與老年人體力活動的研究。而從社區(qū)社會環(huán)境方面出發(fā)對老年人體力活動的研究較少，本研究以社區(qū)組織活動、社區(qū)家鄰糾紛、社區(qū)精神慰藉、社區(qū)起居照料等社區(qū)服務作為調節(jié)變量對老年人體力活動經濟效益進行了實證分析。研究結果顯示，社區(qū)組織活動、社區(qū)家鄰糾紛均對abc/dc 間接路徑產生了調節(jié)作用。社區(qū)精神慰藉、社區(qū)起居照料均對abc 產生了調節(jié)作用，但為正向影響。社區(qū)提供組織社會和娛樂活動服務，能讓老年人之間維持社交活動，互相交流情感，老年人參與活動又能有效提升日常步行量，進而對心理健康、生理健康產生有益影響。社區(qū)提供處理家鄰糾紛服務，能增強鄰里社會凝聚力。鄰里社會凝聚力可以通過給個體提供有意義的社會聯(lián)系及相互尊重來影響個體的心理社會過程，并增加居民的生活獲得感和意義，從而積極地影響健康［75］。而社區(qū)提供精神慰藉、起居照料等服務反而增加了老年人的醫(yī)療支出，可能的解釋是老年人在心理或者生理方面已經存在抑郁、焦慮或者肌體失能或半失能等情況，才接受了社區(qū)提供的精神慰藉、聊天解悶、起居照料等服務。

在公共政策層面，社會保障（退休金、養(yǎng)老金）對abc 間接路徑具有調節(jié)作用。養(yǎng)老金對老人日?；顒幽芰蛙|體活動能力的積極影響具有良好持續(xù)性［76］，能顯著提高老年人的主觀健康，并且主觀健康還能顯著增進生理健康［77］。社會養(yǎng)老保險對老年人的心理健康有一定的保護作用［78］，能顯著平抑喪偶對老年健康造成的不利影響［79］，還可以通過收入效應緩解醫(yī)療負擔［80］。

5 結論與啟示

5.1 結論

老年人體力活動在醫(yī)療支出方面存在經濟效益，其通過日常活動能力和健康狀況的中介作用以及鏈式中介作用對醫(yī)療支出產生影響。潛在變量中體力活動的貢獻率順序為家務體力活動>休閑體力活動>鍛煉體力活動；健康狀況的貢獻率順序為抑郁癥狀>焦慮癥狀>自評健康>生理健康；醫(yī)療支出的貢獻率順序為住院醫(yī)療支出>門診醫(yī)療支出。社會生態(tài)學模型各層次均有因素對老年人體力活動經濟效益產生了調節(jié)作用，但調節(jié)的間接路徑、方向及強度各不相同。調節(jié)效應高于總效應值的調節(jié)變量有婚姻關系、配偶生活照料、年齡、配偶情感慰藉、社會保障、生活水平、社區(qū)組織活動等變量。

5.2 啟示

①積極引導老年人（尤其是<80 歲的老年人）參照《中國人群身體活動指南（2021）》積極參加家務、休閑等體力活動，增強人際關系，改善老年人的抑郁、焦慮情緒，增進老年人身心健康。②營造良好的家庭體育運動氛圍，發(fā)揮家庭體育的獨特功能，以增強夫妻感情，促進代際關系，提升老年人健康水平。③子女對老年人的代際支持把握好均衡性，注重平時的經濟支持、生活照料、情感慰藉等代際支持，多關注老年人的心理健康狀況。④加強社區(qū)老年人文化活動中心建設，積極開展老年文化體育活動。加快推進城市和諧社區(qū)創(chuàng)建工作，豐富社區(qū)居民精神文化生活，增進居民鄰里之間的友誼，提高居民對社區(qū)的認同感、歸屬感和幸福感。⑤政府部門應擴大養(yǎng)老保險覆蓋面，逐步實現(xiàn)基本養(yǎng)老保險法定人員全覆蓋。大力發(fā)展企業(yè)（職業(yè)）年金，促進和規(guī)范發(fā)展第三支柱養(yǎng)老保險。