王 靜

（臨沂市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，山東 臨沂，276000）

腦卒中后肩手綜合征（SHS）是臨床常見(jiàn)病癥，臨床癥狀主要以肩胛帶活動(dòng)受限、腫脹、關(guān)節(jié)疼痛等為主，引發(fā)該疾病的原因是血液循環(huán)障礙和腦卒中后神經(jīng)障礙，進(jìn)而對(duì)患者的上肢健康產(chǎn)生影響，需要及時(shí)治療，否則會(huì)因惡化而引發(fā)手部固定畸形，甚至使患者關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)永久性喪失[1]。通常情況下，腦卒中患者會(huì)在1～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)SHS，且發(fā)病率比較高，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)和身體健康。因此，需要采用有效的治療方案來(lái)改善患者的血液循環(huán)，消除疼痛。在干預(yù)方法中，康復(fù)訓(xùn)練和針灸推拿比較常見(jiàn)，其中，針灸推拿能夠達(dá)到改善血液循環(huán)、通經(jīng)活絡(luò)和益氣活血等功效，但由于缺乏研究論證的支撐。因此，本研究旨在探索針灸推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)方案對(duì)腦卒中后SHS患者治療的療效和安全性，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年5月—2022年4月臨沂市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例腦卒中后肩手綜合征患者為研究對(duì)象，依據(jù)入院編號(hào)的奇偶性將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組40例。其中，對(duì)照組男22例，女18例；年齡48～69歲，平均年齡（57.74±2.98）歲；病程31～56 d，平均病程（44.98±8.73）d；疾病分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期16例。試驗(yàn)組男21例，女19例；年齡49～70歲，平均年齡（58.13±3.02）歲；病程32～58 d，平均病程（45.18±9.07）d；疾病分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期14例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。兩組患者及家屬對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書(shū)，研究已經(jīng)過(guò)臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷依據(jù)為《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，符合偏身麻木、口舌歪斜和半身不遂等標(biāo)準(zhǔn)；肩手綜合征診斷依據(jù)為《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，符合中風(fēng)后肩痛標(biāo)準(zhǔn)，存在肢體力弱、偏身、口舌歪斜等現(xiàn)象。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷依據(jù)為《中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[3]，在腦血栓發(fā)病之前，存在肢體麻木、全身無(wú)力等臨床癥狀，同時(shí)，患者意識(shí)清醒，但存在偏癱現(xiàn)象，腦梗死患者存在瞬間性偏癱現(xiàn)象，且伴有抽搐和意識(shí)障礙等癥狀；肩手綜合征西醫(yī)診斷依據(jù)為《腦卒中康復(fù)評(píng)定指南》[4]，存在手指彎曲受限、單側(cè)肩痛、體溫升高等現(xiàn)象。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為腦卒中后肩手綜合征患者；②無(wú)本治療方法禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙患者；②合并心、肝、肺功能等器官衰竭；③合并骨質(zhì)疏松、骨結(jié)核以及骨髓炎等患者。

1.4 方法

對(duì)照組治療方案選擇康復(fù)訓(xùn)練治療。在治療的過(guò)程中，所采用的訓(xùn)練方法涉及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與肢位擺放訓(xùn)練等。①運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)患者采用這種訓(xùn)練方法時(shí)，需要保障患者不受疼痛影響，鼓勵(lì)患者積極開(kāi)展關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，護(hù)理人員需要在一旁協(xié)助患者規(guī)范性訓(xùn)練動(dòng)作，訓(xùn)練內(nèi)容包括聳肩運(yùn)動(dòng)以及抓握訓(xùn)練等。②肢位擺放。在肢體擺放前，需要囑咐患者將患肢放置在身體前的擱板上，防止患者的肩膀受壓，患者保持仰臥位時(shí)，需要借助枕頭的支撐作用，以此來(lái)支撐患肩和上肢，這種方式有助于患者保持肩胛骨牽伸、上肢外展，患者應(yīng)保持手掌掌心朝上，同時(shí)還應(yīng)做手指活動(dòng)，在健側(cè)臥位中有效牽伸患肩，同時(shí)還應(yīng)伸展手指和肘部等相關(guān)關(guān)節(jié)，將手部放置在胸前的枕頭上，在患側(cè)臥位中有效做上肢和肩胛骨牽伸，以此方法來(lái)規(guī)避受壓。45 min/次，1次/d，連續(xù)訓(xùn)練6 d后，患者需要休息1 d，治療時(shí)間為1個(gè)月。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增加針灸推拿治療。①針灸治療。首先，用針需要選擇75 mm針（生產(chǎn)企業(yè)：蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)有限公司，規(guī)格：直徑0.12～0.80 mm；長(zhǎng)度5～150 mm），針灸穴位分別選擇肩髃和合谷，分別刺入極泉和后溪，同時(shí)，還需對(duì)曲池、手三里、臂臑以及外關(guān)等穴位進(jìn)行施針，針刺需要保持一定的度，得氣即可，留針時(shí)間約為30 min；需要對(duì)肩髃、臂臑以及合谷進(jìn)行刺激，所采用的針灸治療儀選擇英迪KWD-808脈沖針灸治療儀[生產(chǎn)企業(yè)：常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：蘇藥管械（準(zhǔn)）字2004第2260179號(hào)]，刺激時(shí)間約為15 min，直到患者肌肉出現(xiàn)輕微顫動(dòng)即可；在此基礎(chǔ)上，增加艾灸法干預(yù)，選用清艾條（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇康美制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z32020553，規(guī)格：25 g×10支），選穴參考《針灸治療學(xué)》中的中風(fēng)后肩手綜合征的穴位處方，主要涉及曲池、合谷、肩前、肩貞、外關(guān)、陽(yáng)池以及阿是穴等?；颊咝枞⊙雠P或坐位，將治療部位暴露出來(lái)，點(diǎn)燃艾條后采用溫和灸法，按照先陽(yáng)后陰、先上后下順序施灸，10 min/穴，1次/d，共治療1個(gè)月。②推拿治療。對(duì)患者實(shí)施推拿前，患者需要保持仰臥位，避免患者肩部受壓，推拿師在實(shí)施推拿的過(guò)程中，首先，采用的方法為點(diǎn)揉法，點(diǎn)揉手指需要用拇指，穴位需要選擇曲池、肩髃以及臂臑等相關(guān)穴位；其次，需要使用捏法，推拿師需要對(duì)患者的肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)進(jìn)行輕捏，同時(shí)輕微活動(dòng)關(guān)節(jié)；最后，再對(duì)患者的患肢進(jìn)行輕緩拍打。2次/d，20 min/次。針灸推拿治療需要連續(xù)治療5 d，隨后患者需要休息2 d，治療時(shí)間為1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

①兩組患者臨床療效比較。臨床療效評(píng)價(jià)需要借助《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[5]進(jìn)行擬定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后，能夠完全消除患者肩痛等相關(guān)癥狀，開(kāi)展日常肢體活動(dòng)時(shí)，并無(wú)受限癥狀；有效：完成治療后，患者明顯感到肩痛等相關(guān)癥狀緩解，在開(kāi)展日常肢體活動(dòng)時(shí)，受限感改善比較明顯；無(wú)效：完成治療后，患者的癥狀并無(wú)改善現(xiàn)象，甚至還存在肌肉萎縮等不良傾向?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②兩組患者上肩疼痛情況及運(yùn)動(dòng)功能比較。上肩疼痛情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，在使用VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分值趨于0～10分，分值和疼痛程度呈正相關(guān)。上肩運(yùn)動(dòng)功能情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)借助Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)維度主要涉及無(wú)反射活動(dòng)、反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)能力與速度、伸肌協(xié)同活動(dòng)以及腕穩(wěn)定性等10個(gè)維度，每個(gè)項(xiàng)目分值趨于0～2分，共計(jì)分值為68分，呈現(xiàn)出來(lái)的分值越高，說(shuō)明患者的運(yùn)動(dòng)功能就越強(qiáng)，呈正相關(guān)關(guān)系。

③兩組患者治療前后日常生活能力比較。上肢從事日常活動(dòng)能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)借助上肢功能評(píng)定表（DASH）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)內(nèi)容涉及7個(gè)條目的癥狀嚴(yán)重程度和23個(gè)條目的生活活動(dòng)能力，每項(xiàng)評(píng)分介于1～5分，以百分制進(jìn)行計(jì)算，呈現(xiàn)出來(lái)的分值越高，說(shuō)明患者的上肢功能越差，呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。日常生活能力評(píng)分借助改良Barthel指數(shù)（MBI）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容涉及患者洗澡、穿衣、大小便控制、行走和如廁等10個(gè)維度，每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分均為0～10分，總分為100分，分值和患者的日常生活能力呈正相關(guān)。

④兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較[10]。分別于治療前后，對(duì)兩組患者評(píng)估1次中醫(yī)證候評(píng)分，主要評(píng)價(jià)內(nèi)容為上肢相關(guān)關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限、腫脹、疼痛和僵硬，重度癥狀分值為6分，中度癥狀分值為4分，輕度癥狀分值為2分，無(wú)癥狀分值為0分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。

⑤兩組患者治療安全性比較。主要觀察在治療過(guò)程中存在的暈針、針刺部位出血、血腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，對(duì)比兩組患者的臨床療效，試驗(yàn)組臨床治療有效率（95.00%）高于對(duì)照組（77.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者VAS、FMA評(píng)分情況比較

治療前，兩組患者VAS、FMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者VAS評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，而兩組患者FMA評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS、FMA評(píng)分情況比較（，分）

表2 兩組患者VAS、FMA評(píng)分情況比較（，分）

FMA評(píng)分治療前治療后tP治療前治療后tP對(duì)照組407.25±1.854.49±1.177.975＜0.00136.14±9.7244.37±9.753.751＜0.001組別例數(shù)VAS評(píng)分試驗(yàn)組407.21±1.792.38±1.2314.065＜0.00136.48±9.63 52.24±10.137.095＜0.001 0.098 7.8610.157 3.522 P 0.922＜0.0010.876＜0.001 t

2.3 兩組患者DASH、MBI評(píng)分情況比較

治療前，兩組患者DASH、MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者DASH評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，而兩組患者M(jìn)BI評(píng)分均升高，且驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者DASH、MBI評(píng)分情況比較（，分）

表3 兩組患者DASH、MBI評(píng)分情況比較（，分）

MBI評(píng)分治療前治療后tP治療前治療后tP對(duì)照組4080.13±12.5560.21±9.857.897＜0.00136.88±9.4662.38±10.2411.569＜0.001組別例數(shù)DASH評(píng)分試驗(yàn)組4080.29±13.0348.01±8.5713.091＜0.00137.12±9.5378.25±11.0317.845＜0.001 0.056 5.9090.119 6.669 P 0.956＜0.0010.906＜0.001 t

2.4 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較

治療前，兩組患者活動(dòng)受限、腫脹、疼痛、僵硬中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者活動(dòng)受限、腫脹、疼痛、僵硬中醫(yī)證候評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較（，分）

表4 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較（，分）

腫脹治療前治療后tP治療前治療后tP對(duì)照組404.16±1.031.62±0.3714.678＜0.0013.21±0.861.25±0.2114.003＜0.001組別例數(shù)活動(dòng)受限試驗(yàn)組404.25±1.050.41±0.0723.079＜0.0013.29±0.770.23±0.0525.081＜0.001 0.387 20.3230.438 29.884 P 0.699＜0.0010.662＜0.001 t

續(xù)表4 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較（，分）

表4 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較（，分）

僵硬治療前治療后tP治療前治療后tP對(duì)照組403.92±0.971.53±0.2515.090＜0.0013.03±0.721.16±0.1416.124＜0.001組別例數(shù)疼痛試驗(yàn)組403.94±0.910.33±0.0625.035＜0.0013.06±0.690.17±0.0426.445＜0.001 0.095 29.5190.190 43.003 P 0.925＜0.0010.849＜0.001 t

2.5 兩組患者安全性比較

試驗(yàn)組在開(kāi)展的過(guò)程中，分別出現(xiàn)1例暈針、針刺部位出血、血腫，分別采用干預(yù)措施后，可繼續(xù)實(shí)施治療方案，兩組患者的不良反應(yīng)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.385，P=0.239）。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，SHS的發(fā)病機(jī)制并無(wú)統(tǒng)一定論，通常認(rèn)為，由于傳入神經(jīng)與交感神經(jīng)藕聯(lián)，進(jìn)而產(chǎn)生了惡性循環(huán)，使患者出現(xiàn)了患肢血管痙攣反應(yīng)，甚至還會(huì)產(chǎn)生交感神經(jīng)過(guò)度興奮，引發(fā)局部組織產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)障礙，最終導(dǎo)致肩部軟組織缺血、缺氧，使得患者的肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹、肢體萎軟和關(guān)節(jié)攣縮等。對(duì)此，需要早期對(duì)患者進(jìn)行治療，進(jìn)而減輕患者的手部疼痛，滿(mǎn)足患者手部功能恢復(fù)需求[12]。腦卒中后SHS治療中，康復(fù)訓(xùn)練是常見(jiàn)方法，該方法可以糾正患者的錯(cuò)誤姿勢(shì)，且關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)患者及時(shí)恢復(fù)[13]。此外，中醫(yī)治療也是當(dāng)前SHS常用的治療方法之一，對(duì)于中醫(yī)治療而言，可采用針灸治療方式來(lái)疏通患者經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而使經(jīng)絡(luò)內(nèi)淤阻暢通。此外，也可借助推拿方式對(duì)患者進(jìn)行治療，推拿師針對(duì)性對(duì)患者的特定穴位以及受傷部位進(jìn)行推拿，可以采用推、捏、揉等手法，有助于疏通患者經(jīng)絡(luò)，同時(shí)還能達(dá)到推行氣血的目的[14]。在艾灸療法中，艾條能夠發(fā)揮溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、消瘀散結(jié)之功效，可借助腧穴將溫?zé)嵝?yīng)傳至肌肉深處，有助于改善患者的局部血液循環(huán)，光電、生化效應(yīng)可以激活經(jīng)穴的能量物質(zhì)，促使腧穴產(chǎn)生較強(qiáng)的氣，發(fā)揮主治功能。對(duì)于溫和灸而言，主要屬于懸起灸療法，刺激作用溫和，沒(méi)有灼痛感是該療法的主要特征?！夺樉拇蟪伞分校鞔_載有“中風(fēng)腕酸，不能屈伸，指痛不能掌物，外關(guān)”。外關(guān)穴屬患肢局部取穴，除了是手少陽(yáng)三焦經(jīng)之絡(luò)穴之外，還是八脈交會(huì)穴，通于陽(yáng)維脈，能夠發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)、散寒除痹的功效，在臨床治療SHS患者的過(guò)程中是常用的穴位。因此，由于腦卒中后SHS屬于中醫(yī)學(xué)“偏枯”“肩痹”范疇，治療過(guò)程中，可采用針灸推拿的治療方式，以此達(dá)到行氣活血的目的，對(duì)緩解患側(cè)活動(dòng)受限和疼痛具有重要作用，甚至還能改善血液循環(huán)。

研究選擇曲池、合谷、手三里、肩前、肩貞、外關(guān)、陽(yáng)池以、阿是穴、臂臑等穴位，其中，對(duì)外關(guān)施針，能夠達(dá)到補(bǔ)陽(yáng)益氣和聯(lián)絡(luò)氣血等功效，主要治療上身萎痹不遂；對(duì)曲池進(jìn)行針刺，有助于消腫止痛、調(diào)和氣血，可以用來(lái)治療手臂紅腫和肩痛等；對(duì)手三里進(jìn)行施針，可達(dá)到消腫止痛和疏經(jīng)通絡(luò)之功效，用于治療上肢不遂和手臂無(wú)力等；臂臑可以理氣消瘀，同時(shí)還能通經(jīng)活絡(luò)，有助于緩解肩臂疼痛[15]。因此，對(duì)上述相關(guān)穴位進(jìn)行施針，能夠達(dá)到行氣活血和疏通經(jīng)絡(luò)等功效，對(duì)改善患者的活動(dòng)受限和患肢疼痛具有重要作用，同時(shí)還能改善局部血液循環(huán)，消除臨床癥狀。對(duì)于腦卒中后SHS患者而言，容易存在肢體疼痛現(xiàn)象，通常情況下，是患者體內(nèi)膠原蛋白增多和有炎性物質(zhì)而引起，導(dǎo)致上肢關(guān)節(jié)存在粘連現(xiàn)象，采用針灸的方式可以達(dá)到消腫止痛和通絡(luò)止痛的效果，對(duì)患者采用推拿治療，可以消除肌肉痙攣、肌肉粘連等，因此，對(duì)患者實(shí)施針灸推拿方案有助于改善患肢疼痛[16]。此外，對(duì)患肢穴位進(jìn)行刺激，也能達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)之功效，對(duì)改善患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)具有重要作用。由于SHS患者易受氣血受阻、運(yùn)行不暢等因素的影響，本次研究選取的針刺穴位主要以通經(jīng)活絡(luò)為主，隨后再輔助益氣活血，可以快速改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況，同時(shí)還能達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)和消腫止痛的效果。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床療效、FMA和MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而VAS評(píng)分、DASH評(píng)分以及中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且并未發(fā)現(xiàn)比較明顯的不良反應(yīng)，說(shuō)明針灸推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練有助于改善患者臨床癥狀，同時(shí)還能緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，且能夠激活患者的感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的反饋機(jī)制，擴(kuò)張患者的局部血管，滿(mǎn)足患者機(jī)體功能重組需求，有助改善活動(dòng)受限、腫脹、疼痛等癥狀。

綜上所述，臨床治療腦卒中后SHS患者時(shí)，可采用針灸推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練方案，這種方案有助于改善患者的臨床癥狀，緩解患肢疼痛，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)和改善血液循環(huán)的效果，且臨床療效和安全性高，滿(mǎn)足臨床使用需求。