黃叢平

（黃山市第二人民醫(yī)院科教科，安徽 黃山，245031）

精神分裂癥（Schizophrenia，SCH）是一種可出現(xiàn)情感、行為、感知覺等多方面障礙，引起焦慮、妄想、易激惹等多種癥狀，且隨病情進(jìn)展，部分患者還可出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能損害，進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致患者與社會(huì)長期脫軌的慢性精神障礙，占住院精神障礙患者72.6%～84.3%[1-2]。據(jù)中國臺(tái)灣的一項(xiàng)研究報(bào)道，精神分裂癥的醫(yī)療費(fèi)用占所有精神疾病的85.86%，精神分裂癥患者是精神科醫(yī)護(hù)人員的重點(diǎn)服務(wù)人群[3]。精神科評定量表是標(biāo)準(zhǔn)化了的精神檢查工具，在精神分裂癥患者的診療與護(hù)理中發(fā)揮著重要作用。護(hù)士用住院患者觀察量表（Nurses’Observation Scale for Inpatient Evaluation，簡稱NOSIE）是各種護(hù)士用精神科量表中用得最普遍的一種，黃山市第二人民醫(yī)院醫(yī)應(yīng)用的為NOSIE-30版[4]。研究表明，NOISE可完善護(hù)理評估，使評估客觀、統(tǒng)一，為護(hù)理診斷的提出、措施制訂提供參考依據(jù)[5-6]。但NOISE內(nèi)容過于簡單，無法包含所有癥狀，缺少與患者的深入交流，無法全面掌握患者信息，且有不一致的缺點(diǎn)[7]。臨床療效總評量表（Chinical Global Impression，CGI）最先由WHO設(shè)計(jì)，醫(yī)生用以評定臨床療效，可適用于任何精神科治療和研究對象，具有簡便易行、耗時(shí)較少的優(yōu)點(diǎn)，在許多精神疾病的總體評價(jià)中均具有較好的信度和效度[8-9]。澳大利亞有研究表明，CGI與抑郁焦慮應(yīng)激評定量表 21項(xiàng)（Depression Anxiety Stress Scales，DASS-21）、精神衛(wèi)生問卷14項(xiàng)（the Mental Health Questionnaire，MHQ-14）等這些已經(jīng)被公認(rèn)的量表具有較好的一致性，能夠反映患者的臨床變化[10]。臨床中發(fā)現(xiàn)，CGI的療效分級與NOISE的第32項(xiàng)（與剛?cè)朐簳r(shí)或治療前比較有何差別）有部分重疊，且能部分協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)對同一患者同一階段的評估，但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對應(yīng)用CGI驗(yàn)證NOSIE評分指導(dǎo)臨床的相關(guān)研究較少。本研究旨在通過查閱歸檔電子病歷，調(diào)查分析精神分裂癥患者入院、出院時(shí)NOISE得分情況，以CGI-EI療效等級驗(yàn)證NOSIE在精神分裂癥患者護(hù)理評定的準(zhǔn)確度，為判斷NOSIE的臨床價(jià)值以及護(hù)士準(zhǔn)確評估精神分裂癥患者病情提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2021年3月黃山市第二人民醫(yī)院出院的104例精神分裂癥患者作為研究對象?；颊吣挲g18～72歲，平均年齡(45.16±12.53)歲，其他一般資料情況見表1。所有患者家屬對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。本研究通過黃山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 104例患者的一般資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點(diǎn)》[11]中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者不存在其他威脅生命的嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他精神疾??；②有腦器質(zhì)性疾病、精神活性物質(zhì)濫用及智能障礙等交流障礙的患者；③住院天數(shù)＜7 d。

1.3 量表在臨床應(yīng)用中的局限性與改進(jìn)方法

1.3.1 局限性

NOSIE的評定一致性不高是量表應(yīng)用過程中的常見問題，分析其原因可能是臨床工作中有部分新入職護(hù)士缺乏精神?？浦R(shí)與溝通技巧，不能很好地識(shí)別患者的異常行為，無法進(jìn)行量表的正確評定；高年資護(hù)士因職業(yè)倦怠等因素未對患者有效觀察后就進(jìn)行簡單評定。CGI完全由評定者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)評定，受評定者主觀因素影響較大，因其評價(jià)的時(shí)間選擇及次數(shù)有一定程度的主觀性，這可能使得回顧性解釋較為困難；雖然CGI使用起來速度比較快，一般評定時(shí)只需要5 min/次，但要求評定者一定要對患者熟悉，如果不知道其臨床病史，那么就不能使用這一工具。另外這兩個(gè)量表是由兩個(gè)不同的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)分別評定，可能存在評定頻次不同、溝通不及時(shí)等缺陷。

1.3.2 改進(jìn)方法

為了有效減少此類問題，黃山市第二人民醫(yī)院對所有護(hù)士進(jìn)行了NOSIE評定正規(guī)且常態(tài)化的培訓(xùn)。主要通過開展護(hù)士崗前培訓(xùn)、科室及院部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式，同時(shí)引進(jìn)集先進(jìn)的心理診斷技術(shù)和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)于一體的住院患者護(hù)理觀察量表分析系統(tǒng)的評定方法與技巧，進(jìn)行了全院培訓(xùn)，2次/年，將各個(gè)項(xiàng)目的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化規(guī)定，0分為“從未見幻聽”；1分為“偶爾有幻聽，＞1次/周”；2分為“有時(shí)有幻聽，＞3次/周”；3分為“每天有幻聽，但對行為無影響；4分為“每天有幻聽，并對行為有影響”。通過護(hù)士長夜查房時(shí)提問、醫(yī)院質(zhì)控小組定期核評等方式考核，護(hù)理部每季度對常見問題及錯(cuò)誤進(jìn)行點(diǎn)評與指導(dǎo)，限期改正，并將考核結(jié)果與床位補(bǔ)貼等專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤，在工作中取得較好的效果。

通過臨床路徑統(tǒng)一了CGI評定頻次，限定于管床醫(yī)生為評定人員，保障CGI評定準(zhǔn)確及時(shí)。醫(yī)生護(hù)士是醫(yī)院工作中兩個(gè)相對獨(dú)立而又密不可分的團(tuán)體，協(xié)調(diào)的醫(yī)護(hù)關(guān)系是取得優(yōu)良療效重要因素之一。其中醫(yī)護(hù)關(guān)系主要取決于醫(yī)護(hù)溝通，醫(yī)護(hù)間的溝通不良是對患者造成無意傷害的主要原因[12]。在臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)有意識(shí)參考CGI-EI的評定結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)并積極配合醫(yī)生予以處理。黃山市第二人民醫(yī)院精神專科護(hù)理人員在與醫(yī)生溝通時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式（SBAR），通過有效的溝通，有利于保障同一患者同一階段精神癥狀量表評定的醫(yī)護(hù)一致性，促進(jìn)了臨床治療效果的實(shí)現(xiàn)與提升，這與張莉[13]研究結(jié)果一致。

1.4 觀察指標(biāo)

①一般資料：通過查閱電子病歷獲取，包括年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、學(xué)歷、病程、是否有遺傳史、住院天數(shù)、有無心血管疾病等。②護(hù)士用住院患者觀察量表（NOSIE）：由責(zé)任護(hù)士評定，1次/周。其中入院時(shí)NOSIE評定要求在患者入院72 h內(nèi)訪談完成；出院時(shí)NOSIE得分以出院最近1次為準(zhǔn)。共30個(gè)條目，包括社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩和抑郁7個(gè)維度，其中社會(huì)能力、社會(huì)興趣和個(gè)人整潔3個(gè)維度總分為積極因素得分，激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩和抑郁4個(gè)維度總分為消極因素得分，各因子得分如由一名評定員評定需“×2”，如2名評定員，在因子分計(jì)算時(shí)只需將二者的評分相加便可。病情評估總分=128+積極因素得分-消極因素得分。得分越高表示患者病情越輕。③臨床療效總評量表（CGI）：常規(guī)由精神科床位醫(yī)生進(jìn)行評估完成。第一次評定時(shí)間多在入院72 h內(nèi)，一般間隔2～4周評定1次，本研究只截取了出院時(shí)的評定結(jié)果。包括病情嚴(yán)重程度（Severity of IHness，SI）、療效總評（Global Improvement，GI）、療效指數(shù)（Efficacy Index，EI）三個(gè)部分[9]。GI采用0～7分計(jì)分法，分值越低療效越好；SI采用0～7分計(jì)分法，分值越高疾病越重；EI分值越高表示療效越好。本研究主要參考EI中的療效分級，共分4級：顯效，指癥狀完全或基本清失；有效，指癥狀有肯定進(jìn)步或部分癥狀消失；稍有效，指癥狀略有減輕；無變化或惡化，指癥狀毫無減輕或病情惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布及近似正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較用F檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基于CGI-EI療效分組的四組患者入院、出院NOSIE分值比較

以出院時(shí)CGI-EI的療效進(jìn)行分組的四組患者，入院時(shí)各組間NOSIE分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)四組患者NOSIE分值均高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院時(shí)各組間NOSIE比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中顯效組及有效組NOSIE分值高于無變化或惡化組及稍有效組，顯效組NOSIE分值高于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 基于CGI-EI療效分組的四組患者入院、出院NOSIE分值比較 （，分）

表2 基于CGI-EI療效分組的四組患者入院、出院NOSIE分值比較 （，分）

注：與顯效組NOSIE比較，*P＜0.05；與顯效組NOSIE比較，#P＜0.05。

組別例數(shù)入院時(shí)出院時(shí)zP無變化或惡化組21131.90±17.61 144.48±17.69*3.952＜0.001稍有效組11125.82±12.18 143.91±18.60#2.803 0.005有效組42126.95±11.61149.90±14.495.651＜0.001顯效組30127.60±11.33155.67±12.674.785＜0.001 F 0.832.915 P 0.4790.0380.0110.030

2.2 基于CGI-EI療效分組的四組患者出入院前后NOSIE差值比較

四組患者間出入院前后NOSIE差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中無變化或惡化組出入院前后NOSIE差值低于有效組及顯效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 基于CGI-EI療效分組的四組患者出入院前后NOSIE差值比較 M（P25，P75）

3 討論

3.1 量表的積極作用

CGI評定簡單，方便易行，經(jīng)過簡單訓(xùn)練和實(shí)踐便能掌握且能取得良好的一致性，而且評定和一般臨床慣用判斷方法相似，其結(jié)果可以用常用的“顯進(jìn)”“進(jìn)步”之語表達(dá)，這也是臨床上醫(yī)護(hù)人員，尤其是護(hù)理人員更易接受的優(yōu)點(diǎn)之一。

本研究基于CGI療效分組后，比較四組患者入院與出院時(shí)的NOSIE評分，出院時(shí)NOSIE分值均高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明系統(tǒng)地治療與護(hù)理能改善精神障礙患者的癥狀，也說明了NOSIE雖然存在一定缺點(diǎn)，但對精神科臨床護(hù)理應(yīng)用有一定價(jià)值?！吨袊裥l(wèi)生工作衛(wèi)生規(guī)劃（2015—2020）》提供的數(shù)據(jù)顯示，我國目前的嚴(yán)重精神障礙（精神?。┗颊呷藬?shù)為1 600萬左右，占總?cè)丝诘?.23%。隨著社會(huì)節(jié)奏不斷加快，精神障礙患者的治療與護(hù)理已成為全球關(guān)注的問題。住院精神障礙患者通常具有較為嚴(yán)重的病態(tài)行為與情緒，如何有效防止患者產(chǎn)生自殺、自傷、傷人等行為是醫(yī)院管理的重要難題[14]。護(hù)士觀察量表在臨床上得到廣泛應(yīng)用，有研究認(rèn)為，不管 NOSIE作為量表的一個(gè)整體，還是量表的一部分在臨床上都有價(jià)值，其在一定程度上能夠檢測出精神病患者的自殺傾向，且能評定其癥狀存在與否的頻度與強(qiáng)度，是協(xié)助護(hù)士完成護(hù)理評估、加強(qiáng)精神疾病患者護(hù)理管理的重要途徑[15-16]。因此在住院患者的護(hù)理中使用精神科護(hù)理觀察量表可對患者提供必要的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)有效的心理干預(yù)，更有針對性及個(gè)體化，有利于防范患者的極端表現(xiàn)發(fā)生，強(qiáng)化健康教育效果，促進(jìn)患者康復(fù)[17]。另外，還有研究認(rèn)為，先通過NOSIE對患者進(jìn)行評分再進(jìn)行護(hù)理，可以提高護(hù)士的工作積極性，讓護(hù)士與患者的溝通更主動(dòng)，有利于建立良性護(hù)患關(guān)系[18]。

本研究主要探索的是結(jié)合出院時(shí)患者CGI-EI中的療效評定等級來檢驗(yàn)NOSIE評定的準(zhǔn)確度，結(jié)果顯示，以CGIEI的療效進(jìn)行分組的各組間患者出院時(shí)NOSIE分值均高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中顯效組及有效組NOSIE分值高于無變化或惡化組及稍有效組，顯效組NOSIE分值高于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也說明 在黃山市第二人民醫(yī)院應(yīng)用NOSIE有一定的臨床價(jià)值，NOSIE評分結(jié)合CGI能部分協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)對同一患者同一階段的評價(jià)。

本研究結(jié)果顯示，四組患者間出入院前后NOSIE差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中無變化或惡化組出入院前后NOSIE差值低于有效組及顯效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與出院時(shí)NOSIE分值各組間比較結(jié)果一致。此分析主要是考慮到同一護(hù)士評定同一患者前后NOSIE的標(biāo)準(zhǔn)基本一致，進(jìn)一步驗(yàn)證了在保障NOSIE評定結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況下，以CGI-EI的療效分組從而進(jìn)行不同護(hù)理的可行性，也說明黃山市第二人民醫(yī)院采取的這些改進(jìn)措施有利于臨床診療與護(hù)理。

本研究結(jié)合CGI療效等級來對NOSIE得分結(jié)果進(jìn)行分析比較，結(jié)果表明，黃山市第二人民醫(yī)院對精神分裂癥患者的臨床表現(xiàn)量化評定較準(zhǔn)確，能有效觀察精神分裂癥患者的癥狀與表現(xiàn)，為臨床護(hù)理提供客觀依據(jù)。雖然護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)等其他方式也可以有效測量護(hù)理措施，可作為精神科測評工具，但NOSIE仍是當(dāng)今精神科護(hù)理運(yùn)用最廣泛的量表，“一致性不高”雖是瑕不掩瑜，但應(yīng)用可能的方法予以減少以至盡量避免是所有精神科護(hù)理人員需要考慮的問題。本研究進(jìn)行了部分探索，但數(shù)據(jù)較少，病程與住院天數(shù)等因素均對療效有影響，因本研究主要關(guān)注是同一患者同一階段量表分值一致性，未對此部分進(jìn)行分析，也未關(guān)注NOSIE各項(xiàng)因子分。筆者認(rèn)為量表的準(zhǔn)確評估最終目的是指導(dǎo)應(yīng)用相應(yīng)診療與護(hù)理，將在今后進(jìn)一步研究探討。