孫曉霞 馬虎林

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

結(jié)直腸癌（CRC）作為一種常見的消化道惡性腫瘤，在全世界范圍內(nèi)嚴重威脅著人類的健康[1]。目前，手術(shù)是作為結(jié)直腸癌治療的主要手段，而營養(yǎng)是結(jié)直腸癌術(shù)后恢復(fù)的重要影響因素之一。結(jié)直腸癌手術(shù)后患者的胃腸道功能紊亂，機體嚴重缺失營養(yǎng)，從而引起患者發(fā)生各種不良反應(yīng)，嚴重影響患者的術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后[2]。因此，不管術(shù)前還是術(shù)后，患者的營養(yǎng)支持與營養(yǎng)管理都需要及時進行調(diào)整。營養(yǎng)風險指數(shù)（GNRI）是一種客觀指標，主要用于評估臨床患者的營養(yǎng)狀態(tài)，且已被證實具有高效、簡便的特點[3]。目前，GNRI已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床評估癌癥術(shù)后患者及慢性疾病患者的預(yù)后情況。但現(xiàn)有大量研究主要探索的是GNRI與癌癥長期預(yù)后的關(guān)系，僅有少量的研究是針對術(shù)前GNRI對CRC術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測，導(dǎo)致接受CRC根治術(shù)患者不了解術(shù)前GNRI與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系。對此，本研究旨在分析GNRI預(yù)測CRC患者術(shù)后手術(shù)部位感染的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2022年1月—2023年1月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院接受CRC手術(shù)治療的97例患者的基本資料及GNRI評估結(jié)果。 收集CRC患者的一般資料，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間、腫瘤部位、腫瘤大小、白蛋白、合并糖尿病情況、合并高血壓情況。根據(jù)患者結(jié)直腸癌術(shù)后手術(shù)部位是否發(fā)生感染情況將患者分為手術(shù)部位無感染組（56例）和手術(shù)部位感染組（41例）。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，本研究所納入患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①首次進行CRC術(shù)；②與《中國結(jié)直腸腫瘤早診篩查策略專家共識》[4]中的相關(guān)CRC診斷標準相符者，并經(jīng)過影像學(xué)檢查與病理學(xué)檢查證明；③治療前無化療治療者；④不存在其他感染性疾??；⑤可進行正常的交流。

排除標準：①存在腫瘤向周圍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；②合并嚴重心腦血管疾病、嚴重心律失常；③合并腸梗阻；④耐受差，有腹部手術(shù)史；⑤凝血功能嚴重障礙。

1.3 方法

GNRI評估結(jié)果為：GNRI=14.9×血清白蛋白（g/L）+41.7×BMI/22，GNRI評分＜92分表示有中度至重度營養(yǎng)風險[5]。

1.4 臨床隨訪

患者出院后30 d進行門診或電話隨訪，了解患者手術(shù)部位感染情況，根據(jù)是否發(fā)生手術(shù)感染事件分為手術(shù)部位無感染組和手術(shù)部位感染組。手術(shù)部位感染事件定義：術(shù)后30 d內(nèi)手術(shù)部位出現(xiàn)皮溫升高、腫脹、紅、壓痛，且手術(shù)部位疼痛加劇，多為跳痛、脹痛；早期輕癥者有結(jié)塊，伴膿臭味分泌物；患者偶爾體溫升高；細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

在Excel 2022建立數(shù)據(jù)庫后，采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，行獨立樣本t檢驗，二元Logistic回歸分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，采用受試者工作特征（ROC）曲線對差異有統(tǒng)計學(xué)意義因素預(yù)測CRC術(shù)后手術(shù)感染患者的ROC曲線下面積（AUC）。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析手術(shù)部位無感染組和手術(shù)部位感染組一般資料結(jié)果

手術(shù)部位無感染組和手術(shù)部位感染組的性別、年齡、BMI、手術(shù)時間、腫瘤部位、腫瘤大小、合并糖尿病、合并原發(fā)性高血壓資料比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)部位無感染組男性所占比例、60歲以下所占比例、BMI、開腹手術(shù)所占比例、腫瘤部位在結(jié)腸所占比例、腫瘤大小不足40 mm所占比例、白蛋白、GNRI、合并原發(fā)性高血壓所占比例高于手術(shù)部位感染組，合并糖尿病所占比例低于手術(shù)部位感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 單因素分析手術(shù)部位無感染組和手術(shù)部位感染組一般資料結(jié)果 [（）/n（%）]

表1 單因素分析手術(shù)部位無感染組和手術(shù)部位感染組一般資料結(jié)果 [（）/n（%）]

項目例數(shù)手術(shù)部位無感染組56手術(shù)部位感染組41χ2/tP性別13.965＜0.001男44（78.57）17（41.46）女12（21.43）24（58.54）年齡（歲）18.474＜0.001＞6022（39.29）34（89.93）≤6034（60.71） 7（17.07）BMI（kg/m2）23.35±3.4921.71±4.50 2.0220.046手術(shù)時間（h）34.470＜0.001＜350（89.29）13（31.71）≥3 6（10.71）28（68.29）手術(shù)方式26.218＜0.001開腹43（76.79）10（24.39）腹腔鏡13（23.21）31（75.61）腫瘤部位28.618＜0.001結(jié)腸43（76.79） 9（21.95）直腸13（23.21）32（78.05）腫瘤大?。╩m）28.618＜0.001＜4043（76.79） 9（21.95）≥4013（23.21）32（78.05）白蛋白（g/L） 40.67±5.1133.78±5.59 6.304＜0.001 GNRI101.91±7.0091.24±6.90 7.461＜0.001合并糖尿病11（19.64）33（80.49）35.356＜0.001合并原發(fā)性高血壓43（76.79）14（34.15）17.759＜0.001

2.2 二元Logistic回歸分析

將單因素分析中顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素進一步進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、白蛋白、GNRI、合并糖尿病、高血壓是影響CRC手術(shù)后感染的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 結(jié)直腸癌術(shù)后手術(shù)部位感染的多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析結(jié)果

GNRI預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后手術(shù)部位感染的下曲線面積為0.879（95%CI 0.795～0.946），見表4、圖1。

圖1 GNRI預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后手術(shù)部位感染的ROC曲線

表4 GNRI對結(jié)直腸癌術(shù)后手術(shù)部位感染的預(yù)測價值

3 討論

CRC是一種高發(fā)病率、高病死率的消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，主要的臨床癥狀有便血、腹瀉、腹痛等[6-7]。全球腫瘤流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫最新數(shù)據(jù)顯示，2020年全球共確診結(jié)直腸癌1 931 590例，占總體癌癥發(fā)病的10%，935 173人死于結(jié)直腸癌，占總體癌癥死亡的9.4%[8]。目前，手術(shù)治療雖然存在創(chuàng)傷，但仍是CRC患者首選的治療方式。結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)后患者的生存期能夠得到明顯延長[9]。然而，手術(shù)創(chuàng)傷帶給患者的應(yīng)激反應(yīng)能夠加快患者機體的新陳代謝，導(dǎo)致患者的機體能量消耗下降，影響機體蛋白質(zhì)的合成代謝及吸收食物的能力，進而造成患者營養(yǎng)不良，不利于術(shù)后的恢復(fù)[10]。結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率極高，還會影響患者的生理功能[11]。

感染是CRC術(shù)后常見并發(fā)癥，相關(guān)調(diào)查研究顯示，CRC根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達30%，若沒有及時進行干預(yù)，很可能危害患者的生命[12]。本研究中，97例患者發(fā)生手術(shù)后手術(shù)部位感染的有41例，占42.27%。CRC術(shù)后手術(shù)部位感染可能導(dǎo)致患者高熱，傷口處劇烈疼痛，不僅影響預(yù)后，還延長住院時間，增加患者的經(jīng)濟壓力。臨床研究顯示，CRC術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與不良預(yù)后有關(guān)[13]。因此，采取有效的早期診斷和干預(yù)預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)感染具有重要的臨床價值。GNRI可有效評估出患者的營養(yǎng)狀況，GNRI評估慢性疾病患者的營養(yǎng)狀態(tài)對其預(yù)后有較高的臨床價值[14]。金正宇[15]指出，GNRI越低，患者預(yù)后越差。同時，GNRI作為一種指標，具有預(yù)測住院患者的發(fā)病率及病死率的可靠性。另外，付晨等[16]表明，GNRI是癌癥患者根治術(shù)后營養(yǎng)不良的重要預(yù)測指標。還有研究表明，患者住院期間GNRI越低，發(fā)生肺炎的可能性越高[17]。

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、白蛋白、GNRI、合并糖尿病、高血壓是影響CRC手術(shù)后感染的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，年齡＞60的CRC患者發(fā)生感染的例數(shù)較多。通常將年齡＞60歲歸納為老年人，老年人機體各器官功能逐漸衰退，其吸收、代謝、消化、抵抗感染能力均不斷下降，加上老年患者自身多存在基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致其術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生感染的概率較≤60歲的患者高。因此，在治療期間，針對年齡偏大的群體需要注重其營養(yǎng)飲食的供給，必要時為其注射蛋白以改善機體平衡。白蛋白主要通過肝臟產(chǎn)生，與機體免疫功能緊密相關(guān)，是機體血清中最豐富的蛋白質(zhì)，也被臨床認為是評估患者營養(yǎng)狀況的有效指標。白蛋白水平對患者的預(yù)后具有預(yù)測價值，張世瑤等[18]認為，低蛋白血癥可能是由于機體抵抗惡性腫瘤所導(dǎo)致的高。白蛋白是維持機體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分，發(fā)揮著重大作用，并且白蛋白水平越低，患者免疫力越低，甚至發(fā)生代謝或藥物吸收障礙，導(dǎo)致術(shù)后手術(shù)部位切口愈合較慢，進而出現(xiàn)感染現(xiàn)象[19]。而CRC患者若長時間沒有攝入營養(yǎng)或營養(yǎng)缺乏則會降低其免疫力，因此，對于白蛋白水平較低患者需注重其白蛋白水平以提高其抵抗力。GNRI水平＜92分視為存在營養(yǎng)風險，本研究中術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生感染的41例CRC患者，GNRI水平基本＜92分。由于患者存在營養(yǎng)不良風險，機體體液免疫功能降低，影響免疫因子的活性，同時，GNRI較低可導(dǎo)致術(shù)后患者胃腸道黏膜的生理性屏障受到影響、功能減弱，給病原體入侵增加了機會，導(dǎo)致手術(shù)部位感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。糖尿病是一種基礎(chǔ)代謝疾病，高血糖環(huán)境下，細菌快速生長，促使患者手術(shù)部位感染。而且合并糖尿病患者自身存在代謝障礙，影響組織微循環(huán)，導(dǎo)致組織愈合較慢，這就為手術(shù)后感染提供了必要條件。對此，在治療合并糖尿病的CRC患者時，應(yīng)注重對其血糖水平的控制，減少因血糖所導(dǎo)致的手術(shù)后感染發(fā)生。

綜上所述，年齡、白蛋白、GNRI、合并糖尿病、合并原發(fā)性高血壓是影響CRC手術(shù)后感染的危險因素，且GNRI能準確地對CRC患者的預(yù)后進行早期預(yù)測，因此，為了降低CRC患者術(shù)后手術(shù)部位感染風險，需密切關(guān)注其年齡、白蛋白、GNRI、是否合并糖尿病，提高患者的預(yù)后。本研究通過密切觀察CRC術(shù)后手術(shù)部位感染的患者，對其影響因素進行分析，得出其影響預(yù)后的危險因素，從而能夠盡早發(fā)現(xiàn)和治療，降低該疾病術(shù)后手術(shù)部位感染的風險。