賈潔琦,歐陽明,陳華,田保,姚沅松

(湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院 吉首大學第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科,湖南 吉首 416000)

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis, NF)是引起肌肉筋膜和皮下組織壞死的侵襲性皮膚和軟組織感染,感染通常沿著血供不良的筋膜平面擴散[1],進展迅速,死亡率高[2]。常見部位腹股溝、腹部、會陰、四肢及軀干,在血供豐富的頸部較少見[3]。頸部壞死性筋膜炎 (cervical necrotizing fasciitis, CNF) 是頭頸外科的急危重癥[4-6],我院2021年成功救治1例,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者,男,35歲,因右頸部腫痛半月,潰爛、流膿1周入院。既往有2型糖尿病,病史2年,未予飲食及藥物控制。查體:呼吸23次/min、心率132次/min、血壓81/57 mmHg。右側頸部紅腫明顯,上至耳下,下至鎖骨上,后至頸后正中線,前至氣管前及左側胸鎖乳突肌?？梢姸嗵帩€,較長潰爛位于頜下,約12 cm,潰爛面可見壞死筋膜裸露及灰褐色膿性分泌物,皮損范圍廣泛,頸深部可見多發(fā)膿腔,大量膿性分泌物,伴惡臭(圖1),局部觸痛明顯。右側第二磨牙牙齦稍有充血。入院診斷:CNF;2型糖尿病。入院后查白細胞16.97×109/L、中性粒細胞百分數(shù)92.80%、C-反應蛋白145.73 mg/L、血糖30.60 mmol/L、鈉123.0 mmol/L、氯94.0 mmol/L。頸部CT示右側頸部及頸前軟組織明顯腫脹、積氣,上方達顱底,腮腺、咽旁隙,下方達胸廓入口,前方達氣管前間隙,頸動脈鞘廣泛積氣,頸部多間隙廣泛受累(圖2)。

患者入院后ICU、內(nèi)分泌科、臨床藥學等多學科會診協(xié)助治療,積極抗休克治療,美羅培南、萬古霉素、奧硝唑抗感染,胰島素控制血糖,糾正電解質(zhì)紊亂。次日急診行清創(chuàng)術,術中見右側頸部脂肪組織及頸淺頸深筋膜廣泛壞死,腮腺、頜下間隙、頸動脈間隙、鎖骨上窩筋膜壞死并積膿,清理壞死組織,充分引流每個間隙,反復沖洗術區(qū),放置引流管持續(xù)引流。術后轉ICU監(jiān)護治療。術后第4天,轉回我科治療,繼續(xù)抗感染、控制血糖,每日傷口換藥2次,根據(jù)傷口情況予局部小清創(chuàng),術后2周頸部情況見圖3。分泌物培養(yǎng):大腸埃希菌,據(jù)藥敏實驗調(diào)整抗生素。患者頸部皮膚缺損范圍廣,感染控制后,在術后第25天,行二期腹部薄皮片移植術,局部紗包加壓,10 d后拆除紗包,見圖4,繼續(xù)控制血糖、抗生素治療、局部換藥治療,植皮術后第15天患者痊愈出院,見圖5?？傋≡簳r間40 d。

2 討論

NF是一種相對不常見且可危及生命的軟組織感染,兒童發(fā)病率為每年(0.08～0.13)/10萬,病死率為10%,而成年人為每年0.4/10萬,死亡率為25%～75%[1]。即使應用廣譜抗生素治療及徹底的清創(chuàng)手術,其死亡率也有25%～35%[7]。CNF發(fā)生率較低,占NF的1%～10%[8]。CNF的早期有發(fā)熱及頸部疼痛,上覆皮膚可無變化,受累部位大范圍觸痛,若微血管閉塞和皮下組織淺神經(jīng)破壞,則受累區(qū)域疼痛減輕、感覺遲鈍或麻木[6]。數(shù)天后,上覆皮膚將轉變?yōu)榧t斑、紅紫色到藍灰色,質(zhì)地會變硬、腫脹,皮膚對觸診非常敏感,也可能出現(xiàn)與癥狀不成比例的疼痛[1,9]。組織破壞程度取決于感染所致的病原體及其毒力因子,病原菌多數(shù)為厭氧菌與需氧菌的混合感染[1]。并發(fā)癥包括縱隔炎、縱隔膿腫、頸動脈破裂大出血、血栓性靜脈炎、心包炎,器官衰竭等[1]。

由于NF的早期無特異性表現(xiàn),與丹毒、蜂窩織炎等疾病相似,只有15%～34%的NF入院時即有明確的診斷[1]。早期需要鑒別并積極的干預,防止嚴重的局部和全身性并發(fā)癥,以降低死亡率[8]。若發(fā)現(xiàn)患者感染的局部癥狀和體征與全身癥狀和疼痛不成比例,就需要高度懷疑NF[7]。診斷依據(jù)為臨床表現(xiàn)和影像學檢查[10-11],CT是NF首選的影像學檢查方式,特征表現(xiàn)為軟組織積氣及沿筋膜下平面積液,若未發(fā)現(xiàn)組織積氣,也不應排除NF的診斷[12]。NF治療成功的關鍵在于早期診斷、廣譜抗生素治療、迅速和徹底的手術清創(chuàng)、基礎疾病的治療、保持氣道通暢、營養(yǎng)支持及臟器功能監(jiān)測等[6]。CNF引起的大面積軟組織缺損,游離組織轉移可能是一種安全的治療方式[13]。腹部皮片移植成活后耐磨,不易出現(xiàn)植皮區(qū)潰瘍及皮下大片瘢痕,是較理想的供皮區(qū)[14]。此例患者治療主要采取措施:①多科室協(xié)助治療;②廣譜抗生素治療、根據(jù)藥敏實驗結果更換抗生素;③迅速、廣泛、徹底的清創(chuàng)及充分引流;④基礎疾病的治療;⑤對癥支持及臟器功能監(jiān)測等;⑥感染控制后二期行自體薄皮片移植術,用于修復CNF的局部皮損。