李 湞 徐 嘉 杜洪喆 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津市 300381

闌尾炎是兒童外科中常見疾病之一,在我國的發(fā)病率達(dá)7%～12%,臨床可分為急性闌尾炎與慢性闌尾炎,急性闌尾炎按病理學(xué)變化又分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫4種類型[1]。急性闌尾炎病程初起可見右下腹轉(zhuǎn)移痛,伴發(fā)熱、惡心嘔吐或食欲減退等消化系癥狀,右下腹壓痛、麥?zhǔn)宵c壓痛為其常見體征。 針對急性單純性兒童闌尾炎,臨床多行闌尾切除術(shù),但術(shù)中和術(shù)后多有不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。臨床有研究結(jié)果顯示早期應(yīng)用中藥保守治療急性闌尾炎,可顯著減少應(yīng)用手術(shù)臨床指征,從而避免手術(shù)給患者造成的機體損害[2]?，F(xiàn)將我院兩則大黃牡丹湯加減保守治療兒童急性單純性闌尾炎驗案報道如下。

1 病例資料

1.1 病案1 患兒8歲,主因“間斷發(fā)熱4d,腹痛1d”于2021年11月15日就診我院。入院情況:患兒4d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38℃,伴嘔吐1次,為胃內(nèi)容物,非噴射狀;1d前出現(xiàn)右下腹疼痛,不伴嘔吐,排稀便1次,無里急后重,無黏液膿血便查。血常規(guī)示:WBC 20.53×109/L、N 94.2%、L 2.5%、Hb 140g/L、PLT 278×109/L、CRP 13.00mg/L;查腹腔超聲示:右下腹炎癥腫塊;未見腸套疊征,臍周淋巴結(jié)增大,診為“闌尾炎?”入院時癥見:體溫38.6℃,右下腹疼痛,可忍受,非持續(xù)性,稍惡心,無嘔吐,食欲欠佳,飲水尚可,小便量可,排稀便1次。查體:神志清,精神可,自主體位,查體合作,腹平軟,稍脹,右下腹輕壓痛、反跳痛(±),麥?zhǔn)宵c(±),無肌緊張,肝脾未及。腸鳴音活躍。舌紅,苔薄黃,脈數(shù)。中醫(yī)診斷:腸癰病—氣滯血瘀證;西醫(yī)診斷:急性闌尾炎?中醫(yī)治以行氣活血、散癰消瘀法,以大黃牡丹湯合闌尾清化湯加減,處方組成如下:大黃5g(后下)、牡丹皮10g、燀桃仁10g、蒲公英10g、金銀花10g、連翹10g、北敗醬10g、赤芍10g、川楝子10g、木香6g、醋延胡索10g、甘草6g,共7劑,水煎服,日1劑,100ml,2次/d。西醫(yī)治療以退熱等對癥治療為主。入院第2天:患兒無發(fā)熱,未訴腹痛,進食少,飲水可,大便1d未行。查體:腹軟,不脹,右下腹輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,麥?zhǔn)宵c(±),腸鳴音活躍。入院第5天:患兒無發(fā)熱,無腹痛,進食飲水可,二便調(diào)。查體:腹軟,不脹,右下腹輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,麥?zhǔn)宵c(-),腸鳴音活躍。復(fù)查下腹部彩超示:右下腹未見明顯闌尾樣管狀回聲,右下腹多發(fā)淋巴結(jié)增大,結(jié)腸內(nèi)積氣積便。入院第8天:患兒無發(fā)熱、腹痛,納可,二便調(diào)。查體:腹軟,不脹,全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張,麥?zhǔn)宵c(-),腸鳴音約4次/min。復(fù)查血常規(guī)示:WBC 6.38×109/L、N 39.4%、L 50.0%、Hb 137g/L、PLT 502×109/L、CRP<10mg/L。結(jié)合患兒當(dāng)時癥狀、體征及輔助檢查情況,診斷為“慢性闌尾炎”,出院后繼續(xù)口服中藥湯劑7劑,調(diào)整處方減去敗醬草、延胡索,1個月后患兒隨診無明顯不適。

1.2 病案2 患兒9歲,主因“腹痛、發(fā)熱2d,病初嘔吐1d”于2022年1月22日就診我院。入院情況:患兒2d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,以臍周為主,為持續(xù)性,可忍受,伴發(fā)熱,體溫最高38.2℃,伴嘔吐10余次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,非噴射狀,無膽汁及咖啡色物,不伴發(fā)熱,排稀糊樣大便2次,無里急后重,無黏液膿血便。查血常規(guī)示:WBC 29.70×109/L、N 86.80%、L 15.80%、Hb 134g/L、PLT 444×109/L、CRP 21.08ng/ml,腹部彩超示“右下膜管狀結(jié)構(gòu)伴周圍積液,考慮炎癥”,診為“急性闌尾炎?”入院癥見:體溫正常,右下腹疼痛,為持續(xù)性,可忍受,無惡心嘔吐,食欲欠佳,小便量可,大便稀糊狀。查體:神志清,反應(yīng)可,自主體位,查體合作。腹軟,不脹,右下腹壓痛,反跳痛(±),無肌緊張,麥?zhǔn)宵c(+),腸鳴音活躍。舌色紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷:腸癰病—氣滯血瘀證;西醫(yī)診斷:急性闌尾炎?中醫(yī)治以行氣活血、散癰化瘀法,以大黃牡丹湯加減,處方組成如下:大黃5g(后下)、牡丹皮10g、燀桃仁10g、蒲公英10g、金銀花10g、連翹10g、北敗醬10g、赤芍10g、川楝子10g、木香6g、醋延胡索10g、甘草6g,共7劑,水煎服,日1劑,100ml,2次/d。入院第2天:患兒無發(fā)熱,無腹痛,飲食正常,二便正常。查體:腹軟,不脹,無明顯壓痛,反跳痛(-),無肌緊張,麥?zhǔn)宵c(-),腸鳴音正常。入院第5天:患兒無發(fā)熱,無腹痛,進食飲水可,二便調(diào)。查體:腹軟,不脹,無壓痛、反跳痛及肌緊張,麥?zhǔn)宵c(-),腸鳴音正常。復(fù)查下腹部彩超示:右下腹可見迂曲管狀回聲,直徑0.9cm,壁厚約0.25cm,闌尾炎。入院第9天:患兒無發(fā)熱、腹痛,納可,二便調(diào)。查體:腹軟,不脹,全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張,麥?zhǔn)宵c(-),腸鳴音正常。復(fù)查血常規(guī)示:WBC 12.14×109/L、N 45.5%、L 44.8%、Hb 126g/L、PLT 584×109/L,CRP<10mg/L。復(fù)查下腹部彩超示右下腹可見管狀回聲,直徑0.5cm,壁厚約0.21cm,闌尾炎保守治療后,結(jié)合患兒當(dāng)時癥狀、體征及輔助檢查情況,診斷為“慢性闌尾炎”遂出院。出院后患兒繼續(xù)口服中藥湯劑7劑,1周后隨訪隨診無明顯不適,復(fù)查下腹部彩超示右下腹未見明顯腫大闌尾樣回聲,結(jié)腸內(nèi)積氣積便。

2 討論

急性闌尾炎在中醫(yī)學(xué)中闌尾炎屬于“腸癰病”范圍,可由平素飲食不節(jié)、跌仆外傷、七情內(nèi)郁等多種病因?qū)е履c胃氣機不暢從而影響大腸傳導(dǎo)功能失司,氣血瘀滯日久化熱成癰腫。西醫(yī)外科學(xué)認(rèn)為,由于闌尾本身具有細(xì)長游離的獨特解剖特點,容易發(fā)生扭曲后血液循環(huán)障礙造成黏膜壞死,感染致病菌后產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。且對于兒童來說闌尾壁更薄弱,發(fā)生壞死穿孔的風(fēng)險更高。所以西醫(yī)治療以外科手術(shù)為主,但腹部手術(shù)的創(chuàng)傷、鎮(zhèn)痛泵及麻醉藥的使用,會使部分神經(jīng)支配阻斷、胃腸神經(jīng)激素分泌紊亂、水電解質(zhì)紊亂等內(nèi)環(huán)境的改變以及手術(shù)后患兒長時間的臥床,導(dǎo)致胃腸蠕動功能降低,嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù);術(shù)后常規(guī)使用止血、止痛、抗感染等措施并不能有效地提高治愈率,減少腸道功能恢復(fù)時間,減少住院時間和切口感染發(fā)生率[3],增加了患兒痛苦。因此導(dǎo)致家長們拒絕采用手術(shù)治療,更愿意尋求保守手段治療;在內(nèi)科治療方面,常采用禁食抗炎補液,但其不良反應(yīng)是復(fù)發(fā)率較高[4]。

漢張仲景在《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》中對腸癰提出了大黃牡丹湯和薏苡附子敗醬散兩大經(jīng)典治療方劑,“腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調(diào),時時發(fā)熱,自汗出,復(fù)惡寒。其脈遲緊者,膿未成,可下之,當(dāng)有血。脈洪數(shù)者,膿已成,不可下也。大黃牡丹湯主之”[5]。現(xiàn)代藥理表明[6],大黃中含有大黃素等游離性蒽醌,具有抑菌抗感染作用,同時其含有的大黃酸、大黃醇等物質(zhì)可抑制環(huán)氧化酶類分子生成,清除氧自由基,降低細(xì)菌內(nèi)毒素和炎性因子的合成與釋放,改善腸壁毛細(xì)血管通透性與血流供應(yīng),改善腸道平衡,對淋巴細(xì)胞游離形成抑制,減輕腸道水腫;牡丹皮中含有丹皮總苷、丹皮酚,可發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用;桃仁中的水煎提取物可改善微循環(huán)和減少蛋白的沉積,發(fā)揮抗炎作用,可降低高遷移率蛋白質(zhì)1類mRNA分子與蛋白釋放,削弱腸道黏膜通透性,維系神經(jīng)內(nèi)分泌免疫與腸道黏膜屏障的功能性與完整性。但大黃牡丹湯治療闌尾炎有一個需要重視的問題,什么情況下不可用大黃牡丹湯下之?吳振國等根據(jù)闌尾炎病理分型總結(jié)認(rèn)為,急性單純性闌尾炎是使用大黃牡丹湯的最佳時期[7];本案組方中大黃性苦寒,歸脾、胃、大腸經(jīng),瀉熱攻下以為君,蕩滌胃腸濕熱,與活血涼血的丹皮合用,可瀉熱消瘀,使腑氣通暢以緩解腹痛癥狀。桃仁活血祛瘀以消癰,又能潤腸通便以泄瘀,丹皮和赤芍性苦寒,更擅涼血活血以清熱散瘀,三者合用共奏活血消瘀之功為臣藥。佐藥一配以苦寒藥物:蒲公英、金銀花和連翹三味清熱解毒,消癰散結(jié)止痛,再加入治療腸癰腹痛的要藥敗醬草以消癰排膿止痛;二以延胡索合用木香、川楝子以行氣活血,川楝子、木香長于行氣止痛,可通達(dá)腸道氣機恢復(fù)大腸正常傳導(dǎo)功能,延胡索可行血中氣滯,氣中血滯,其既入血分,又入氣分,既能行血中之氣,又能行氣中之血,氣暢血行,通則不痛[8]。甘草為使調(diào)和諸藥。

本案中2例患兒起病初期先后出現(xiàn)發(fā)熱和腹痛,以右下腹為主,并伴有惡心或嘔吐等消化道癥狀,查體右下腹均存在明顯壓痛,結(jié)合血常規(guī)中的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高和CRP數(shù)值異常,以及腹腔超聲診斷結(jié)果,西醫(yī)可診斷為闌尾炎初期(急性單純性闌尾炎),中醫(yī)診斷為腸癰病—氣滯血瘀證;本病病位在腸,治六腑應(yīng)該以通為用,通腑泄熱以行氣,化瘀活血以散癰,以大黃牡丹湯為基礎(chǔ)進行加減。2例患兒在服藥2d后腹痛癥狀均消失,且未出現(xiàn)再次發(fā)熱,查體時腹部壓痛感較前減輕,在服藥第7天時,消化系癥狀均已消失,腹部查體無異常,復(fù)查血常規(guī)和炎癥指標(biāo)均在正常范圍內(nèi),腹腔超聲提示闌尾炎癥已經(jīng)吸收病情好轉(zhuǎn),出院后隨訪患兒體征及輔助檢查無異常。

已有臨床研究顯示,對于行腹腔鏡闌尾切除術(shù)或開腹闌尾切除術(shù)患者給予大黃牡丹湯治療,可有效促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[9],還可降低血清致炎性細(xì)胞因子水平,恢復(fù)中性粒細(xì)胞百分比、白細(xì)胞計數(shù)[10],因此選用經(jīng)典方劑大黃牡丹湯加減組方內(nèi)服治療急性闌尾炎在臨床上具有顯著的消炎、鎮(zhèn)痛療效,減少患者術(shù)后并發(fā)癥的痛苦,在病程早期選擇中藥加減保守治療存在積極的臨床治療價值,為探索治療兒童急性闌尾炎提供了一定的臨床經(jīng)驗。